DRGs應用下，疾病編碼常見問題有哪些？

05-27

DRGs與病案首頁之間的關係

DRGs之所以被稱為綜合「病例組合系統」，是因為它充分考慮了疾病的嚴重程度及複雜性、醫療需要及醫療資源使用的強度以及個體差異的因素對疾病的影響。疾病的嚴重及複雜性一般通過診斷信息（包括主要診斷及其合併症、併發症）、昏迷時間等信息體現，醫療需要則通過手術、操作及呼吸機使用等信息來體現，個體差異則考慮到患者的年齡、體重、轉歸等。

DRGs分組結構圖：

一份好的首頁是臨床醫師、病案編碼員、信息系統工程師、醫院管理者相互配合、共同協作的結果。而一份好的首頁診斷編碼，前提是出院診斷的正確填寫。

主要疾病診斷及其編碼存在的問題

1、主要診斷選擇「大帽子」

臨床醫師在病案首頁中習慣寫籠統的大範圍疾病名稱。如：「冠心病、急性心肌梗死、心功能不全、高脂血症」，「Ⅱ型糖尿病、糖尿病酮症、高脂血症」，「顱腦損傷、蛛網膜下腔出血、顱骨骨折」等，沒有將特異性強的「急性心肌梗死」、「Ⅱ型糖尿病酮症」、「創傷性蛛網膜下腔出血」排為第一位，編碼人員應在與醫師溝通後適當調整。另外，對急性病和慢性病、已治病和未治病或陳舊性疾病、損傷中毒與其他疾病、傳染性疾病和非傳染性疾病的選擇隨意性強，主次不分。而應該按照嚴重疾病在前、輕微疾病在後，主要治療的疾病在前、未治療疾病及陳舊性情況在後，病因在前、癥狀在後的原則書寫。

2、主要疾病與主要手術不匹配

正常情況下患者入院所實施的手術，應是針對主要疾病的治療，應將這個疾病作為主要診斷填寫。當患者一次入院實施兩個以上手術時，要把主要治療疾病和針對這個疾病的手術作為主要的手術操作；如果兩種疾病和手術不能區分主次時，任選其一，但必須保證主要診斷和主要手術的一致性。如主要診斷：「右眼急性閉角型青光眼」，次要診斷：「右眼老年性白內障」；主要手術：「超聲乳化+人工晶體植入術」，次要手術：「右眼小梁切除術」。主要手術選擇是正確的，但是主要診斷選擇與主要手術不一致。因為治療白內障花費的醫療費用更多，應將「右眼老年性白內障」調為第一診斷。

3、能使用聯合編碼時沒使用聯合編碼

當兩種疾病相關聯，如存在聯合編碼卻分開編碼，造成分割編碼，導致主要診斷錯誤。如：「急性闌尾炎、闌尾穿孔、瀰漫性腹膜炎」應編為「急性闌尾炎穿孔伴瀰漫性腹膜炎」，「膽囊結石、慢性膽囊炎」應編為「慢性膽囊炎合併膽囊結石」等。臨床醫師不熟悉編碼字典庫，按照其習慣分開診斷，編碼員應直接給予調整，將合併編碼的疾病作為主要診斷。

4、轉科病案主要診斷選擇錯誤較多

臨床醫生經常沒有注意「本次醫療活動中，對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長」這一主要診斷選擇原則，只是將本科治療的疾病排為主要診斷，其他科治療的疾病作為其他診斷，甚至遺漏轉入科室的疾病診斷或手術操作，編碼人員應及時完善相關診斷與手術操作填寫。

5、漏寫其他伴隨疾病及其併發症

外科醫師往往只重視與手術操作有關的疾病診斷，而忽略其他疾病診斷的填寫。DRGs是在疾病診斷的基礎上考慮患者的年齡、手術與否、併發症及合併症等情況的影響，有無併發症及合併症等均影響著疾病相關診斷的分組。臨床醫生常漏填醫院感染(如泌尿道感染、肺部感染等），陳舊性疾病或他科已治療的疾病，倘若編碼人員也只依賴病案首頁的填寫，不看病案內容，漏編其他診斷，必將影響DRGs的正確分組。

更值得注意的是病人通過會診、檢查、化驗所發現的疾病，甚至已經治療的疾病情況未充分反映在病案首頁中。

其他診斷排序錯誤

1、併發症排列

併發症的權重指標在診斷中僅次於主要診斷，同一主要診斷在DRGs分組按照有無併發症及併發症的嚴重程度分組，故應遵守嚴重併發症在前、所有併發症不得遺漏的原則排列。

2、伴隨疾病排列

伴隨疾病的排列指患者既往發生的病症及治療情況對本次入院主要疾病和併發症的診斷、治療及預後有影響的伴隨性疾病。按照由重到輕花費醫療資源由多到少的順序填寫。

死亡患者主要診斷錯誤

某些臨終患者病情複雜、危重基礎病較多，主要診斷難於確定，給臨床醫師造成困難。死亡患者的診斷分為死亡的疾病及死亡的直接原因，必須將導致死亡的疾病作為主要診斷，導致死亡的根本原因作為其他診斷。

呼吸衰竭、循環衰竭、多器官功能衰竭（MODS）為死亡臨終狀態，絕不能作為主要診斷，例如：急性廣泛前壁心肌梗死患者，並發心源性休剋死亡，應將急性廣泛前壁心梗作為主要診斷，心源性休克作為其他診斷。

小結

作為一個好的病案錄入人員不應只是一個打字員式的簡單操作者，只按病案首頁編碼，而應是有一定臨床知識、具有檢閱病案記錄、核對診斷正確填寫和醫學統計學基本常識。

在日常工作中，經常會遇到ICD疾病分類工具書中不能直接給出的編碼問題，這就要求編碼員不但要掌握本專業的知識，還要經常與臨床醫師溝通，向臨床醫師學習請教，只有不斷學習，提升編碼業務水平，才能保證DRGs數據的準確性。

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