病曆書寫不合規與患兒死亡之間沒有因果關係，患方最終敗訴

事件經過

原告某甲於2014年6月20日在被告某醫院處被檢查出懷孕，後一直在被告處孕檢，期間檢查結果一切正常。2015年3月13日晚8點，入被告處待產，第二天早晨5點左右，被告某醫院告知死產。

患方觀點

原告某甲於2014年6月20日在被告某醫院處被檢查出懷孕，後一直在被告處孕檢，期間檢查結果一切正常。2015年3月13日晚8點，入被告處待產，23點左右進入待產房，第二天早晨5點左右，被告某醫院才告知死產，並聲稱嬰兒死亡是因為臍帶血管自發性破裂。我們認為，某甲在被告處的孕前各項檢查均無異常，待產當日，因被告某醫院的疏忽，未及時進行胎心監護導致某甲直到2015年3月14日早3:50宮口全開，胎心消失，最終造成死產。因此，被告某醫院的診療行為與胎兒死產之間存在因果關係，被告某醫院應賠償我們精神損害撫慰金1萬元。原告某甲向本院提出訴訟請求：要求某醫院賠償精神損害撫慰金1萬元。

院方觀點

我院對原告某甲的醫療行為符合診療規範，沒有過錯，2014年9月5日，原告因早孕首次到我院孕檢，之後一直在我院進行產前檢查，檢查結果未見異常。2015年3月13日晚8點左右，原告某甲因先兆流產入院，入院後，醫院常規給予胎心監護，檢查結果正常，入待產室後，30分鐘聽一次胎心，從0點到3點30分期間，胎心一直正常。3點50分，原告某甲自訴有排便感，產房醫護人員進行相關檢查，查宮口開全，但沒有聽到胎心，準備產房接生。3點55分自然破水。4點04分，娩出一男死嬰，新生兒沒有生命體征，阿氏評分是0分，羊水有血性，對新生兒行搶救性治療，新生兒仍無生命跡象。4點10分，胎盤胎膜自然娩出，胎盤40公分，顏色蒼白，臍帶干扁，臍帶根部與胎盤連接處可以看見血管有縱型破口，破口1.5公分，破口處有血流出，因此，我們分析產程中臍帶血管自發性破裂，造成胎兒急性失血死亡，當時，我們建議家屬屍檢，但家屬拒絕屍檢。以上整個診療過程，我院均是按照診療規範進行，醫療行為均無過錯，胎兒死亡是與原告某甲的胎盤、臍帶發育不良有關，與我院的醫療行為之間沒有因果關係，因此不同意原告方的訴訟請求。

專家評析

(一)關於某醫院對被鑒定人某甲診療過程的概述:

被鑒定人某甲於2014年9月5日到衛生部某醫院就診。於2014年9月12日檢驗示:不規則抗體篩查陽性(+)。被鑒定人某甲於2014年9月19日到醫方就診，建立圍產保健病歷。本次妊娠史:妊娠4次，產次0，末次月經2014年6月23日，預產期2015年3月30日。其後期多次到醫方門診複診，於2015年3月13日主因「孕37周+4天，陳發性腹痛半日」入住醫方。入院後給予胎心監護，於2015年3月14日3:50宮口開全，胎心消失，4:04經陰道娩出一男死嬰，經搶救無生命跡象，4:10胎盤胎膜自然娩出，見臍帶根部與胎盤連接處一條臍血管有一縱行破口。出院診斷:孕37周+5天，G4P1：死產;臍血管自發性破裂;多次流產史。

(二)關於某醫院對被鑒定人某甲診療過程的評價:

1.關於某醫院的病曆書寫情況的評價:

根據《病曆書寫基本規範》之規定，第一章基本要求第三條病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。第三章住院病曆書寫內容及要求第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第十八條入院記錄的要求及內容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時問、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全旁淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管).腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

審閱某甲的住院病歷，在住院記錄第一頁，現病史中，末次月經2015年3月30日，預產期2015年3月30日;胎心監護圖的日期位置有劃改且不一致的情況。故此，醫方的病曆書寫存在不符合規範要求之處。

2.審閱所提供的病理切片及病歷資料顯示，胎兒的臍帶靜脈血管發育異常，節段性管壁變薄，根部血管破裂。該種發育異常情況在孕期進行檢查時不宜被發現。根據孕期保健及《北京市產前篩技術管理辦法》之規定，醫方對被鑒定人某甲孕期檢查符合相關規定。

3.關於被鑒定人某甲產程的評價:

根據《婦產科學》記載:第一產程又稱宮頸擴張期，是指臨產開始直至宮口完全擴張即開全(10cm)為止。初產婦的宮頸較緊，宮口擴張緩慢，需11-12小時;經產婦宮頸較松，宮口擴張較快，需6-8小時。從臨產到宮頸口擴張3cm為潛伏期，子宮頸口擴張3cm至開全為活躍期。胎心監測是產程中極重要的觀察指標。潛伏期應每隔1-2小時聽胎心一次，活躍期宮縮較頻時，應每15-30分鐘聽胎心一次。

審閱本案的病歷資料顯示，某甲的分娩記錄中對胎心的記錄是每隔30分記錄一次。故此，醫方對胎心監護符合診療規範的要求。

4.被鑒定人某甲於2015年3月13日20時到醫方產科入院待產。入院初步診斷為:妊娠狀態:G4PO，孕37周+4天，LOA，宮內未產；多次人流史。醫方對患者檢查見其身高約158cm,骨盆內外測量無異常，胎兒體重估計2700左右，患者沒有剖宮產的指征，可以陰道試產。故此，醫方向患者及其家屬交代陰道試產風險並與患方簽署了陰道分娩知情同意書。醫方的上述診療行為符合規範。

5.被鑒定人某甲於2015年3月13日入院，當晚23時20分鐘因宮口開大2cm入待產室，行入室胎心監護。3月14日2時00分鐘宮口開大3cm，醫方按規定每30分鐘聽診一次胎心，至3時30分鐘胎心均在正常範圍。3時50分鐘檢查未聽到胎心，此時宮口已經開全，立即入產房，患者上產床，檢查見胎頭已經拔露，自然破水，於4時04分鐘胎兒娩出，Apgar評分0分。此過程發生突然、迅速，即使採取剖官產手術，也不會比這14分鐘的時間更快。醫方這一階段的診療行為符合規範。

6.自發性臍帶血管破裂出血是產科罕見的一種併發症，一般發生在妊娠晚期，它病情隱匿，發病初期臨床表現無特異性，產婦偶有下腹不適感。臨床上常因胎心監護出現胎兒宮內窘迫急診行剖官產術、檢查胎盤臍帶時方可確診。自發性臍帶血管破裂出血發生機率極低，其發生原因多為臍帶過短、臍帶華頓氏膠發育欠佳，宮縮時宮腔壓力增加易出現，對於孕婦及胎兒危害極大。產婦可發生過多失血而致貧血，極易引起胎兒宮內窘迫，甚至胎死宮內、新生兒窒息、貧血、顱內出血、缺血缺氧性腦病、腦癱等。臍帶血腫多發生於曲張的臍靜脈或臍靜脈長於臍動脈遷曲形似假結，靜脈破裂後血流至華頓氏膠而形成血腫[1]，十分罕見，檢索近10年文獻，僅見10餘篇個案報道。本例病理檢查見:(胎盤，胎膜，臍帶)送檢胎盤組織，大小18xl3x3cm:臍帶靜脈發育異常，節段性管壁變薄，根部血管破裂(可見破口長0.5cm);局灶胎盤絨毛可見梗死灶及鈣化;胎膜見絨毛膜發育不良，見少量中性粒細胞浸潤。提示某甲所懷胎兒臍帶靜脈發育異常，此是導致臍帶血管破裂的先決要素。臍帶血管破裂出血達200-300m1時即可導致胎兒死亡。臍帶血管破裂屬於小概率突發事件。臍帶血管破裂出血至胎兒死亡是難以避免的。本例前羊水清亮，後羊水血性，也增加了判斷的難度。

7.胎兒於2014年3月14日4時04分鐘挽出後，Apgar評分0分。醫方立即行新生兒復甦，請兒科及麻醉科到場協助進行搶救。患兒仍無自主呼吸、心率，皮膚蒼白，對外界無反應，雙側瞳孔散大，無對光反射，持續心肺復甦無效，後診斷為死胎。醫方的上述搶救過程符合診療規範。

8.患方提出的「醫院沒能重視患者的身體情況，在患者十指全開的情況下，依然讓患者下床行走至產室，加速了嬰兒的死亡」。此種情況需要法庭調查核實，病歷資料中未見反映，也不屬於技術鑒定的範疇，故不在此評價。

（三）關於某醫院對被鑒定人某甲診療過程中是否存在醫療過錯行為、及其與某甲之子死亡後果之間是否存在因果關係、責任程度的分析:

1.醫方存在病曆書寫不符合規範之處的過錯行為;

2.醫方上述醫療過錯與被鑒定人某甲之子死亡後果之間不存在因果關係。

五、鑒定意見

某醫院在對被鑒定人某甲的診療過程中存在病曆書寫不符合規範之處的過錯行為，該醫療過錯行為與被鑒定人某甲之子的死亡後果之間不存在因果關係。

法院判決

本院認為，侵權責任法第五十四條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。根據該條款，醫療機構承擔賠償責任的前提是患者有明確的損害後果、醫療機構的醫療行為存在過錯、損害後果與過錯醫療行為之間存在因果關係。根據某司法鑒定所作出的鑒定意見可知，被告某醫院在對原告某甲的診療過程中存在的病曆書寫不符合規範的過錯行為與某甲之子死亡之間不存在因果關係，故對原告某甲的訴訟請求，本院不予支持。

綜上，本院判決如下：

1.駁回原告某甲的訴訟請求。

2.司法鑒定費8650元，由原告某甲負擔（已交納）。

3.案件受理費50元，由原告某甲負擔（已交納25元；餘款25元，於本判決生效後七日內交納）。