肝癌肝移植未來方向的思考

肝細胞癌 ( 肝癌) 是全球最常見且致命的惡性腫瘤。肝移植術後腫瘤複發是影響肝癌肝移植開 展的主要障礙。探索科學合理的肝癌肝移植適應證標準，尋找預測腫瘤複發的生物學標誌物和腫瘤複發後的治 療方法是肝移植領域未來的研究熱點。為提高預測肝癌複發的準確度，需結合影像學和多個腫瘤生物學標誌物 建立預測模型。如何準確評估機體免疫狀態、平衡免疫抑制和抗腫瘤免疫是預防肝癌肝移植術後腫瘤複發的關 鍵。以自然殺傷細胞為代表的過繼免疫細胞治療為肝移植後預防和治療肝癌複發提供了的新思路，是未來重要的研究方向。

肝細胞癌 ( 肝癌) 是全球最常見且致命的惡 性腫瘤，每年導致超過100 萬患者死亡。乙型和 丙型肝炎病毒感染是肝癌的最主要病因。肝癌 的治療方法很多，肝切除仍是最常用的治療手段， 但多數肝癌患者就診時已失去根治性切除的機會， 而接受肝切除治療的患者術後腫瘤複發率也很高。 隨著肝臟外科技術日益發展，肝癌綜合治療模式漸 趨成熟，肝移植已經成為治療肝癌的重要方法。肝 移植可同時去除腫瘤和硬變的肝組織，避免了殘餘 病肝組織的惡變可能，是目前最徹底、最有效的治 療肝癌的手段。目前在歐美國家，每年肝癌患者占 肝移植患者總數的25%～35%，在中國這個比例高達48. 2%。然而，供肝資源的短缺和肝移植 術後腫瘤複發是影響肝癌肝移植開展的主要障礙。 因此，應有選擇地實施肝癌肝移植以達到供肝資源 的最合理利用。探索科學合理的肝癌肝移植適應證 標準，尋找預測腫瘤複發的生物學標誌物和腫瘤復 發後的治療方法是肝移植領域未來的研究熱點。

1 肝癌肝移植適應證的演變 

由於早期的肝癌肝移植缺乏適當的納入標準， 入選者多為進展期肝癌患者，移植術後效果並不理 想。早期的肝癌肝移植術後腫瘤複發率高達 49. 2% ～57. 0%，令人沮喪的移植效果促使各個移植中心逐步建立起各自的肝癌肝移植標準。早期建 立的肝癌肝移植標準主要聚焦於腫瘤的大小、數目 和大血管侵犯與否，如著名的米蘭 ( Milan) 標準 和加州大學舊金山分校 ( UCSF) 標準，以及在 此基礎上發展起來的 CUN 標準、Up-to-seven 標準 和腫瘤總體積 ( total tumor volume，TTV) 標 准。我國學者提出的杭州標準較 Milan 標準入 組病例數增加了37. 5%，同時取得了與 Milan 標準 相近的術後存活率，並且引入了肝癌的兩個重 要的生物學特徵———組織病理學分級和血清甲胎蛋 白 ( AFP) 水平。結合國內外的研究結果和中山大 學附屬第三醫院肝移植中心多年開展的肝癌肝移植 資料，我們提出了肝癌肝移植術前預測複發轉移模 型: Y = logit ( P) = －3. 047 +0. 699 ×纖維蛋白原 +1. 568 × 腫瘤總體積 ＞ 115 cm3 ( 0 = 否，1 = 是) +0. 317 × 大血管受侵 ( 0 = 無，1 = 有) + 1. 6 × 甲胎蛋白 ＞400 μg/L ( 0 = 否，1 = 是) ; 和肝癌肝 移植術後預測複發轉移模型 Y = logit( P) = －3. 172 + 0. 692 × 纖維蛋白原 + 1. 57 × 腫瘤總體積 ＞ 115 cm3 ( 0 = 否，1 = 是) + 0. 223 × 大血管受侵 ( 0 = 無，1 = 有) + 0. 87 × 微血管侵犯 ( 0 = 無， 1 =有) + 1. 54 × 甲胎蛋白 ＞ 400 μg/L ( 0 = 否， 1 =是) 。以術前 Y ＜ － 0. 79 和術後 Y ＜ － 0. 84 為 標準區分符合 Milan 標準、UCSF 標準的患者，符 合標準的患者術後腫瘤複發率更低，這個模型的預 測效果還需多中心進行驗證。

2肝癌肝移植術後腫瘤複發的預測  

因子 腫瘤負荷 ( 大小、數量) 和腫瘤的生物學行 為 ( 血管侵犯、微衛星病灶和腫瘤分化程度) 已 經被公認為影響肝癌肝移植術後腫瘤複發的重要因 素，其中腫瘤大小和數量可以通過術前影像學進行 評估，而血管侵犯和腫瘤分化程度只能通過肝臟穿 刺病理活組織檢查 ( 活檢) 才能確定，考慮到腫 瘤種植等危險，肝臟穿刺病理活檢無法作為常規檢 查。到目前為止，針對肝癌肝移植術後腫瘤複發的 術前早期預測，仍然缺乏敏感特異的分子生物學標 志物。因此，進行多層次基礎與臨床密切聯繫的綜 合研究，找到重要的肝癌轉移複發相關分子，建立 和優化肝移植後腫瘤複發分子預警體系，精確評估 肝癌肝移植術後腫瘤複發風險，一直是移植領域研 究的熱點。以下幾個是目前最有可能成為優化肝癌

肝移植篩選標準的檢測指標。

2. 1 甲胎蛋白 

AFP 是目前全世界應用最廣泛的肝癌腫瘤標誌 物，主要用於肝癌的早期診斷及肝癌切除術後腫瘤 複發的預測。Zheng 等的研究發現術前血清 AFP 水平 ＞ 400 μg/L 是移植後腫瘤複發的高危因素， 並將其納入到杭州標準之中，成為肝癌肝移植受者 選擇標準中的第1 個生物學指標。有學者以美國移 植登記系統中6 817 例肝癌肝移植患者作為研究對 象，發現經過降期治療後，與 AFP 水平仍 ＞ 400 μg/L相比，AFP ＜ 400 μg/L 的患者具有較好 的預後，與術前 AFP 穩定在 400 μg/L 以下患者的 存活率相當，因此術前最近 1 次的 AFP 水平是預 測患者生存的獨立指標。另一項研究發現，與 靜態 AFP 水平、AFP 無升高( 每月≤15 μg/L) 者相 比，術前每月血清 AFP 升高 ＞ 15 μg/L 的肝癌患 者，移植後腫瘤複發率升高、總體存活率降低，這 一陽性指標能更準確地預測肝癌肝移植預後。 當然，由於約 30% 的肝癌患者血清 AFP 呈陰性， 其臨床應用價值也存在一定的局限性。 

2. 2 維生素 K 缺乏誘導蛋白原或拮抗劑Ⅱ 

維生素 K 缺乏誘導蛋白原或拮抗劑 ( protein induced by vitamin K absence or antagonist，PIVKA)Ⅱ 也 稱 脫-γ 羧 基 凝 血 酶 原 ( des-γ-carboxy prothrombin，DCP) ，是肝癌細胞產生的異常凝血酶 原。檢測血清 PIVKAⅡ水平有助於肝癌的早期診 斷及肝切除術後腫瘤複發判斷。Ito 等研究發 現 PIVKAⅡ ＞400 mAU/ml 的肝癌患者腫瘤微血管 侵犯和組織病理低分化的發生率明顯高於 PIVKA Ⅱ≤400 mAU/ml 的肝癌患者，PIVKAⅡ在預測腫 瘤複發方面優於腫瘤大小或數量，由此 Ito 等學者 將 PIVKAⅡ納入肝癌活體肝移植受者的選擇標準 ( 京都標準) 。超越 Milan 標準但符合京都標準的患 者可以達到與符合 Milan 標準同樣低的 5 年腫瘤復 發率 ( 7. 3%比9. 7%) 。術前 PIVKAⅡ水平為反映 肝癌的生物學行為和組織學特性提供了有益的信 息，有助於制定更合理的肝癌肝移植適應證標準。

2. 3 炎症和免疫相關生物學標誌物

炎症在腫瘤發生、發展中起關鍵作用。炎症細 胞、細胞因子和趨化因子在腫瘤微環境的浸潤已被 證明可促進腫瘤的生長、侵襲和轉移，因此 一些炎症標誌物，如 C 反應蛋白 ( C-reactive protein，CＲP) 和紅細胞沉降率，可作為某些類型腫瘤的生物學標誌物。已有兩項研究分析了 CＲP 與肝癌患者肝移植術後預後的關係。An 等發 現，相對術前 CＲP 水平低 ( ＜ 1 mg/dl) 的患者， CＲP 水平高 ( ≥1 mg/dl) 的患者術後肝功能更差、 腫瘤的侵襲性更強，高 CＲP 水平是預測肝癌患者 ( 超過 Milan 標準) 肝移植術後預後的獨立危險因 素。但 Bertuzzo 等的研究沒有發現 CＲP 水平與 肝癌肝移植術後複發存在必然的聯繫。近年來，外 周血中性粒細胞/淋巴細胞比值 ( neutrophil-tolymphocyte ratio，NLＲ) 作為一種反映機體炎症程度 和免疫狀態的指標越來越引起研究者的興趣，已有 較多的研究發現 NLＲ 和腫瘤的發展存在緊密的聯 系，這些研究包括結腸癌、胃癌、食管癌、胰腺 癌、宮頸癌、乳腺癌、腎癌和肝癌等。NLＲ 升高的原因可能為中性粒細胞數相對增加 ( 炎症 反應) ，也可能因為淋巴細胞數相對減少 ( 控制腫 瘤進展的免疫能力下降) ，或者兩者同時存在。關 於 NLＲ 與肝移植術後腫瘤複發的關係最早見於 2009 年 Halazun 等的報道，他們評價了 150 例 肝癌肝移植患者術前外周血 NLＲ 在預後判斷中的 臨床價值，該研究顯示 NLＲ 增高 ( NLＲ ＞5) 顯著 增加了腫瘤複發和受體死亡的風險; 同時在符合 Milan 標準的患者中，NLＲ ＞ 5 患者術後的腫瘤無 複發存活率明顯降低。之後陸續有相關的研究報 道，均發現 NLＲ 升高對肝癌患者肝移植術後具有 較好的預測意義。術前 NLＲ 檢測提供了一 種簡單有效地鑒別預後較差患者的方法，並在肝癌 肝移植受者選擇中對 Milan 標準進行了有益的補 充。進一步開展大樣本、多中心和前瞻性的研究， 明確 NLＲ 在肝癌肝移植預後判斷中的價值，並確 定統一的 cut-off 值對 NLＲ 轉化為可用於臨床的生 物學指標顯得非常重要。 

2. 4 循環腫瘤細胞 

移植術前或手術中游弋到機體內的循環腫瘤細 胞 ( circulating tumor cell) 或移植前肝外其它臟器 潛在轉移微病灶，是肝癌肝移植術後腫瘤複發的主 要原因之一。目前符合肝癌肝移植標準的患者可能 僅僅是指那些腫瘤細胞不易入血，或者入血後因其 生物學行為 「較好」而不易複發，或者因機體抗 腫瘤能力較強，腫瘤細胞不易生長成腫塊的患者。 而如何在術前檢測到循環中存在肝癌腫瘤細胞目前 仍處於試驗研究。今後能否基於患者是否存在 循環腫瘤細胞提出肝癌肝移植標準，而非單純地依

靠影像學或組織學結果，值得期待。 

3肝癌肝移植術後腫瘤複發的治療   

目前國內外對肝癌肝移植術後複發仍無公認的 療法，治療包括全身綜合治療和局部治療。 全身綜合治療包括傳統化學藥物治療 ( 化療) 及 哺乳動物雷帕黴素靶蛋白抑製劑、索拉非尼靶向治 療; 局部治療包括手術切除、局部射頻消融、經肝 動脈化療栓塞等。由於肝移植術後患者處於免疫抑 制狀態，肝癌一旦複發，則腫瘤細胞生長迅速，且 為多中心生長，甚至出現多臟器轉移，患者確診時 往往已失去手術切除或射頻消融等機會，而肝癌本 身對放射治療 ( 放療) 和化療均不敏感，因此實 際治療手段匱乏。

3. 1 索拉非尼 

索拉非尼作為口服酪氨酸激酶抑製劑、血管生 成抑製劑和血管內皮生長因子抑製劑，通過抑制 Ｒaf/MEK/EＲK 信號傳導通路和抑制與新生血管生 成、腫瘤進展有關的酪氨酸激酶受體的活性，包括 血管內皮生長因子受體2、血管內皮生長因子受體 3、血小板衍生生長因子受體 β 和 c-KIT 原癌基因， 阻斷腫瘤新生血管生成，從而直接和間接抑制腫瘤 生長，達到抗腫瘤的目的。目前，已有多個移植中 心將索拉非尼應用於肝癌肝移植術後複發患者的治 療，並證明索拉非尼是安全有效的，可以有效地提 高患者的帶瘤存活率。其中 Sposito 等進行 的單中心、大樣本研究 ( 索拉非尼組 15 例，最佳 對症支持治療組 24 例) ，被認為是治療肝癌肝移 植術後複發患者的重要進展。與最佳對症支持治療 組相比，索拉非尼組的肝癌複發時間顯著延長 ( 15. 7 個月比38. 1 個月) ，肝癌複發後的生存狀況 明顯改善 ( 複發後中位生存時間: 11. 8 個月比 21. 3 個月; 出現無法醫治癥狀或進展惡化後中位 生存時間: 2. 2 個月比 10. 6 個月) ; 多因素統計分 析顯示，索拉非尼治療是肝癌肝移植術後複發生存 的唯一相關因素，且在治療期間未出現嚴重的不良 反應。雖然目前尚缺乏前瞻性隨機對照臨床試驗來 確認索拉非尼的治療效果，但在肝癌肝移植術後復 發的情況下，索拉非尼不失為一種可選擇的安全的 治療手段。 

3. 2 免疫治療

免疫治療已成為一種對抗腫瘤重要手段《Science》、 《Nature》和 《Journal of Clinical Oncology》等雜誌均報道腫瘤治療已經進入腫瘤免 疫治療時代。目前腫瘤免疫治療主要包括腫 瘤疫苗、免疫檢查點阻斷和過繼免疫細胞治療3 個 領域。腫瘤疫苗需依賴機體激發抗腫瘤免疫，在免 疫抑制患者中發揮作用較為困難。免疫檢查點阻斷 治療主要是針對免疫耐受關鍵靶點的單克隆抗體， 如抗細胞毒 T 淋巴細胞相關抗原 ( CTLA) -4 單克 隆抗體和抗程序性死亡受體 ( programmed death， PD) -1 單克隆抗體，但此類單克隆抗體容易激 發排斥反應。因此，我們認為前兩個領域應用於肝 移植術後患者可行性不強。過繼免疫細胞治療是直 接回輸有抗腫瘤作用的效應細胞，常見的細胞有自 然殺傷 ( NK) 細胞、細胞因子誘導的殺傷 ( cytokine-induced killer，CIK) 細胞等。在 2000 年 的一項隨機臨床試驗指出，肝癌患者接受過繼免疫 細胞治療後肝癌複發率明顯低於對照組患者。 目前，越來越多的研究報道過繼免疫細胞治療應用 於肝癌的治療。2012 年的一項 Meta 分析顯示 肝癌 CIK 細胞治療組有更長的無疾病進展生存期， 更好的疾病控制率和總反應率。

腫瘤免疫治療可以用於肝癌患者的輔助治療， 那是否適用於肝癌肝移植這類處於免疫抑制狀態的 特殊人群呢? 首先我們必須考慮安全性，即輸入的 免疫細胞不會引起排斥反應和移植物抗宿主病。 Ｒuggeri 等在 2002 年研究證實，輸注供體來源 的活化 NK 細胞可以預防裸鼠白血病的複發，輸注 後不會引起排斥反應和移植物抗宿主病。之後， Ohira 等發現供肝來源的淋巴細胞經過體外大量 擴增後，回輸給肝移植術後丙型病毒性肝炎複發的 患者，治療後也同樣未出現排斥反應和移植物抗宿 主病。其次是療效問題，回輸的免疫細胞是否能發 揮抗腫瘤的作用。早在 1995 年，Mehta 等發現 鈣神經蛋白抑製劑 ( CNI) 不影響靶細胞介導的 CIK 細胞脫顆粒，因此免疫抑製劑不會影響 CIK 細 胞對靶細胞的殺傷作用。另外，已有學者用體外大 量擴增、活化供肝來源的 NK 細胞來治療肝癌肝移 植術後患者，初步研究結果沒有發現排斥反應和移 植物抗宿主病發生。 

如何取得免疫抑制和抗腫瘤免疫的平衡是預防 肝移植術後肝癌複發的關鍵。腫瘤免疫細胞治療為 防治肝移植術後肝癌複發提供了的新思路。作為一 種創新性技術，免疫細胞治療在肝癌肝移植的應用

價值還需更多的基礎和臨床研究驗證。 

4總 結 

肝癌肝移植未來的方向仍然是如何預防和治療 肝癌複發。為提高預測肝癌複發的準確度，需結合 影像學和多個腫瘤生物學標誌物建立預測模型。如 何準確評估機體免疫狀態、平衡免疫抑制和抗腫瘤 免疫是預防肝癌肝移植術後腫瘤複發的關鍵。以 NK 細胞為代表的過繼免疫細胞治療為肝移植後預 防和治療肝癌複發提供了的新思路，是未來重要的 研究方向。