兒童炎症性腸病的疾病評估

• 兒童炎症性腸病的疾病評估

• 張艷玲(首都兒科研究所附屬兒童醫院)

• 中華實用兒科臨床雜誌,

  2016,31(19): 1444-1448. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.19.002

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炎症性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)這種在歐美髮病率較高的疾病，在我國發病率正逐步升高。IBD是一組慢性、反覆發作性腸道非特異炎症性疾病，其診治需要長期的過程，全面地評估病情不但有助於了解病情的變化，而且對指導治療、評定療效和估計預後均十分重要。2010年中華醫學會兒科學會消化學組兒童炎症性腸病協作組首次發布了《兒童炎症性腸病診斷規範共識意見》^[1]，推動了我國兒童IBD的規範診斷。採用統一的評定指標可以保證定量觀察、客觀評價，有利於臨床廣泛交流。為能將把疾病的嚴重程度量化，提高其準確性，現複習潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)的評估指標及其評價。現介紹如下。

1　UC

1.1兒童UC活動指數(pediatric ulcerative colitis activity index，PUCAI)

PUCAI為臨床評價指標，是美國2004年CD及UC基金會上推薦的一種無創的評價兒童UC活動性的指數，見表1^[2]。PUCAI被美國食品和藥物管理局確認應用於臨床試驗、研究終點等疾病狀況監測的指標，也是北美小兒胃腸營養肝病學會推薦用於UC健康管理的方法^[3,4]。研究證實PUCAI與結腸鏡下改變評估的方法、與全球醫師評價標準(PGA)判斷疾病的嚴重程度有很好的一致性，能有效並可靠地預測疾病的發展，也是臨床上評估UC常規應用的一種工具。PUCAI不包括鏡下改變，減少了患兒及家屬對反覆結腸鏡檢查依從性差的限制，適用於治療前和治療後多次反覆的病情評估^[4,5,6,7,8]。但對於應用英夫利昔治療患兒不能通過PUCAI反映英夫利昔低水平狀態^[9]。

1.2兒童UC內鏡評價

病變範圍與嚴重度相關，也決定治療方法的選擇和監測的頻度。2005年國際IBD的蒙特利爾會議確定了IBD的分類，該分類具有重要的臨床指導意義。其中UC分為3個類型，各型UC之間可以互相轉化，約50%左半結腸UC可發展成廣泛性UC。但蒙特利爾分類對兒科疾病動態的特點，如疾病局部改變和隨著時間的反應、疾病與生長障礙方面沒有充分體現，為此，在巴黎多國兒科IBD專家遵循蒙特利爾標準推薦了以循證醫學為基礎的兒科改良的蒙特利爾標準的共識，見表2^[10]。

兒童UC發病是以廣泛的病變和全結腸受累占多數，相對成人結腸切除術的風險是較高的，為了進一步研究廣泛性UC，推薦增加了新的分類E4^[10]。有研究住院的102例兒童UC中72%為全結腸炎(E4)^[11]。

 1.2.2　內鏡分級

UC內鏡下無典型特異性特點，大多數呈現直腸和結腸受累、病變是連續的、病變有清楚的界限；兒童UC需行回結腸鏡檢查和活組織檢查，診斷時病變範圍較成人廣泛，且有少數兒童直腸無受累，當回結腸鏡檢查與UC不一致時需要行胃鏡檢查^[12]。

內鏡下黏膜癒合已成為目前UC治療的目標之一。內鏡評分具有重要作用。成人有一些評分方法，但各評分指標大同小異，均為級別越高，病變越嚴重。Baron量表是評價內鏡活動度最為常用的評分系統，見表3^[13,14]。

兒童內窺鏡的評價不被常規推薦，UC的兒童內鏡下評價是用於治療前的診斷和臨床評價有爭議時；疾病的緩解無證據顯示黏膜癒合的驗證好於緩解期的臨床判斷^[15]。

1.3臨床分型與內鏡下表現和組織學改變

既往認識UC是局限於結腸的淺表性炎症，均為侵犯直腸並連續地發展到不同的病變程度，發現在兒童年齡範圍是過於簡單化了，存在非典型改變。兒童UC診斷的特徵見表4^[16]。

2　兒童CD

2.1兒童CD內鏡評價

兒童CD改良的蒙特利爾標準的共識即巴黎共識，不但病變部位、臨床表現確定了兒童的特點，還考慮到了對兒童生長的影響及發病時年齡的不同與疾病的部位或疾病的範圍是相關的，見表5^[10]。

兒童發病的年齡不同，疾病的特點也是存在差別的，有一些證據將0～2歲早期發病的兒童細分類，這組人群有更高的一級親屬陽性家族史(44%)，有更嚴重的疾病過程和更高的對免疫抑製劑治療抵抗。研究發現白細胞介素-10(IL-10)受體基因突變是IL-10傳導異常而發病的原因，有必要進一步研究決定是否需要對嬰兒IBD單獨描述^[10]。

 2.1.2　內鏡分級

2.1.2.1　胃鏡和結腸鏡

目前治療IBD強調黏膜癒合，因此，內鏡觀察與評分對成人疾病的隨訪十分重要。兒童CD內鏡下評分仍然應用成人的研究提出的內鏡評分方法^[17]，簡化的CD內鏡嚴重度指標(SES-CD)，見表6。SES-CD是2004年由Dapemo等對目前評估CD腸道黏膜炎性反應的"金標準"進行簡化而成。該標準計算簡單，重複性好，與"金標準"相關性好^[13]。以下內鏡評分是為應用胃鏡和結腸鏡檢查所制定的評分方法。

2.1.2.2　膠囊內鏡

隨著近些年膠囊內鏡的不斷廣泛應用，CD的小腸黏膜病變得到觀察，經過臨床實踐總結制定了小腸膠囊內鏡檢查的評分指數，見表7。根據小腸絨毛水腫、潰瘍和狹窄3個參數制定等級，分別取其最大的等級相對應的計分之和判斷^[18]。

這個指數有利於建立小腸CD的診斷，也可用於治療後小腸黏膜癒合的評定。但是這個指數不能區別小腸CD、乳糜瀉、放射性腸炎、缺血性和過敏性疾病引起的小腸黏膜炎症性改變，鑒別需結合病史、臨床癥狀、體征和實驗室檢測結果^[18,19]。

未經治療的兒童CD的內鏡下和組織學特點，見表8^[16]。

2.2兒童CD疾病活動指數(pediatric Crohn′s disease activity index，PCDAI)

PCDAI是在1990年由30位具有豐富兒童IBD臨床管理經驗的兒童胃腸病專家開發的，見表9。PCDAI是主觀的癥狀觀察和包括體格檢查、生長參數和試驗室檢測的客觀指標，在兒童IBD疾病管理及研究方面是經過驗證並公認的^[20]。認為PCDAI較成人CD評分指數更貼近全球醫師評價標準(PGA)^[21]，不僅能反映患兒短期內的變化，也能反映長期的變化，包括身高生長速度指標對於患兒亦能做出恰當的評估。

PCDAI表中身高是診斷時的評價，在隨訪中採用：評價身高生長速率≥－1個標準差為0分，－1～－2個標準差為5分，≤－2個標準差為10分。也有研究提出在PCDAI基礎上增加C反應蛋白(CRP)的測定，即CRP(mg/L)<5為0分；5～10為2.5分；>10為5分^[20]。

3　IBD的其他輔助檢查

3.1實驗室檢測

CRP與鈣衛蛋白有利於確定內鏡IBD的活動，但正常的結果不確定內鏡緩解^[22]。鈣衛蛋白水平：>100～150 μg/g，可預示UC有黏膜的炎症，但預示UC疾病的複發尚需要進一步的研究^[15]。糞便乳鐵蛋白：60 μg/g時，對檢測活動性CD總敏感性為84%，特異性為74%，陽性預測值為81%，陰性預測值為77%，當臨床無法進行PCDAI評分時，糞便乳鐵蛋白有助於活動性CD的判斷^[23]。

3.2影像學改變

消化道造影和CT有利於IBD疾病的判斷，但因有放射性對兒童不適合反覆檢查。超聲和磁共振檢查無放射線可重複評估病情，特別是對腸壁改變的觀察優於內鏡下黏膜的觀察，也是對於病情重不能耐受全程內鏡檢查的一種安全、無創的方法。

總之，我國兒童IBD的研究正在不斷的認識、不斷的深入，對疾病的評估也在不斷地完善，通過一致的評估方法有利於推動廣泛的聯合研究。

參考文獻（略）