膝部檢查

望診  觀察膝部有無畸形。正常膝關節僅有5° 的過伸，過伸超過5°為後翻畸形（或膝反張）。不能伸直則為屈曲畸形。正常情況下，大腿和小腿有5°～8°的輕度外翻，如外翻超過或者小於5°～8°則為外翻或內翻畸形。其次應觀察膝關節是否腫脹。輕度腫脹表現為兩側膝眼飽滿，嚴重時髕上滑囊及整個膝周均隆起腫大。髕上滑囊區的腫塊可能是滑囊炎、關節積液。脛骨和股骨髁部及干骺端的腫大可能是骨腫瘤。腘窩腫塊一般為腘窩囊腫。脛骨結節腫大可能是骨軟骨炎。膝部棱形腫脹（鶴膝），多因膝關節結核或類風濕性關節炎所致。

股四頭肌內側頭力量最強，是完成伸膝動作最後10°～15°的主要肌肉。任何膝關節疾患，只要引起膝關節運動障礙，股四頭肌內側頭即很快萎縮。因此，此肌萎縮與否對判斷膝關節有無病變有較大意義。

4·5·2·2  觸診膝部常見壓痛點（圖4-15）。說明如下：

⑴  髕骨邊緣  髕骨軟化症。

⑵  髕韌帶兩側  髕下脂肪墊損傷。

⑶  關節間隙  半月板損傷。

⑷  脛骨結節  脛骨結節軟骨炎。

⑸  側副韌帶附著點  側副韌帶損傷。

⑹  髕骨下極  髕下韌帶病。

此外，檢查腫塊也是觸診的一個重要內容，檢查時應進一步鑒別其性質、壓痛、有否波動感，乒乓球感，或搏動感等。骨折時局部壓痛明顯，還可觸及斷端，異常活動和骨擦音。

4·5·2·3  活動  膝關節有伸展、屈曲功能，膝關節的正常活動幅度見圖4-16。

 

膝關節被動活動受限，常提示膝關節的病變，如膝關節伸直痛多見於關節面的病變，屈曲痛是膝關節水腫或滑膜炎的表現。過伸痛和極度屈曲痛可見於半月板損傷、髕下脂肪墊肥厚等。

此外，檢查膝關節的主動活動，可測知股四頭肌伸膝力和腘繩肌屈膝力。

 

 

4·5·2·4  特殊檢查和神經反射

⑴  浮髕試驗  患者平卧，患肢伸直放鬆。醫者一手將髕骨上方髕上囊內液體向下擠入關節腔；另一手食指按壓髕骨，一壓一放，反覆數次。如有波動感即表示關節腔內有積液。

⑵  側向活動試驗  患者仰卧，患膝伸直，股四頭肌放鬆，作膝關節被動內翻或外翻活動，正常時無側方活動，亦無疼痛。如韌帶完全撕裂，則出現側方異常活動；如韌帶捩傷或部分撕裂則引起疼痛。

⑶  抽屜試驗  患者仰卧，屈膝90°位，肌肉放鬆，醫者雙手握小腿上端將其向前和向後反覆拉推。正常時無活動，如向前滑動，提示前交叉韌帶損傷；向後滑動，則表示後交叉韌帶損傷（圖4-17 ）。

 

⑷  膝關節旋轉試驗  患者仰卧，醫者一手扶膝部，另一手握踝，將膝關節作被動屈伸活動，同時內收內旋或外展外旋，引起響聲或疼痛時為陽性，為半月板損傷（圖4-18）。

 

⑸  研磨試驗  本試驗是鑒別側副韌帶損傷與半月板破裂的方法，患者俯卧，髖關節伸直，患膝屈曲至90°，醫者將其大腿固定，用雙手握住患足，擠壓膝關節，並旋轉小腿，引起疼痛者為陽性，提示半月板損傷；反之，將小腿提起，使膝關節間隙增寬，並旋轉小腿，如引起疼痛，則為側副韌帶損傷（圖4-19）

 

⑹  膝反射  坐位檢查時，病員坐於床沿，雙小腿自然懸掛，在卧位時病人仰卧，檢查者以左手托起其膝部，使稍屈曲，約20°～30°，然後輕叩膝下股四頭肌腱，反應為伸膝動作，其反射中心在L2，4。

    半月板有病變37、Mcmurray test ：患者仰卧位，檢查者一手按住患膝，一手握住踝部，將膝關節完全屈曲足跟抵住臀部，然後將小腿極度外展外旋或內收內旋，在保持這種應力下，逐漸伸直，再伸直過程中如感到或聽到彈響聲，或伴有疼痛即為陽性。提示半月板損傷，外旋時有彈響合併疼痛說明內側半月板有病變；內旋時有彈響合併疼痛提示外側半月板有損傷。應注意假陽性，先天性盤狀半月板或半月板增厚，也同樣可有彈響，但一般無疼痛。

31.半月板擠壓試驗

半月板擠壓試驗又稱McMurray征  患者仰卧，檢查者一手拇指及其餘指分別按住膝內外間隙，一手握住足跟部，極度屈膝。在伸屈膝的過程中，當小腿內收、外旋時有彈響或合併疼痛，說明內側半月板有病變；當小腿外展、內旋時有彈響或合併疼痛，說明外側半月板有病變。

38、伸直受限試驗：Helfet sign 當膝關節半月板損傷有交鎖時，關節不能全伸，表現為伸直後脛骨粗隆不外旋，而維持在髕骨中線上。

40、伸膝試驗：Pisani sign 膝關節外側關節間隙包塊，在伸膝時消失，屈膝時出現。可能為外側半月板囊腫。

並可伴疼痛及摩擦音。

42、研磨試驗：Appley sign 患者俯卧，屈膝90°，檢查者雙手握患者足部，左腿壓住患腿，旋轉提起患膝，若出現疼痛，則為側副韌帶損傷；將膝下壓，再旋轉如出現疼痛則為半月板損傷；輕微屈曲時痛。則為半月板前角損傷。

41、指壓試驗：Fimbrill-fisher sign  檢查者以指尖置於內側副韌帶前方的關節間隙，屈曲旋轉小腿數次，或同時伸膝，若內側半月板損傷，則可感覺到手指下有物體在移動，

46、過伸試驗：Jones test 患者仰卧，伸膝，檢查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝過伸，出現疼痛者可能是半月板前角損傷、髕下脂肪墊肥厚或股骨髁軟骨傷。

6麥氏征試驗

患者仰卧床上，髖膝屈曲成銳角，盡量使足靠近臀部，檢查者一手放在其膝部，手指摸關節間隙，另一手握其踝部。令患者肌肉放鬆。檢查方法有原始法和改良法兩種，主要是重複半月板受傷動作。

將患者的髖與膝由被動屈曲而逐漸伸直，同時使其小腿外展外旋（原始方法）或內旋（改良法）；再使小腿內收內旋（原始方法）或外旋（改良法）。如果在某一固定角度觸到或聽到響聲並伴有疼痛，即為半月板損傷

                                                                       

33.重力試驗

用於檢查盤狀半月板和側副韌帶。患者健側卧位，患膝外展，自動伸屈膝，如膝內有響聲或疼痛加強，則病變在內側半月板；若膝外側痛，則可能是外側副韌帶損傷。如膝內疼痛減輕，則病變在外側半月板，若膝內側痛減輕，則可能是內側副韌帶損傷。假如患側卧位，則相反。22、髂脛束試驗：Ober sign 患者健側卧位，健側屈髖屈膝，檢查者一手固定骨盆，一手握患側踝部，屈髖屈膝達90°，外展大腿並伸直患膝，大腿不能自然下落，並可在大腿患側觸及索條樣物或患側主動內收，足尖不能觸及床面，即為陽性。提示髂脛束痙攣。

                                            

                                                                            髖關節23、Ortolani sign ：小兒仰卧，雙髖外展，雙腿分開，患側膝關節不能觸及床面；如能，則先有一滑動聲響（此為暫時複位標誌）即為陽性。提示小兒先天性髖關節脫位。

24、Barlow test：Ortolani sign陰性，並不表明髖關節穩定，為進一步確定，可用此試驗。檢查者一隻手於恥骨聯合和骶骨尖處固定骨盆，另一首向後方施壓試圖使髖關節脫位，如感覺到股骨頭向後半側脫位，再通過其餘手指向前推動大轉子或加大外展角度可能使股骨頭複位，提示小兒髖關節不穩。

25、Nelaton line ：即髂坐線。患者側卧，髂前上棘到坐骨結節的連線正通過大轉子的最高點。否則為陽性，提示髖關節脫位或股骨頸骨折。

26、Shoemaker line ：即大粗隆髂前上棘連線。左右大轉子的頂點與同側的髂前上棘做連線，其延長線交與腹正中線上。若大轉子上移，則兩線交與中線旁的健側。提示髖關節脫位或股骨頸骨折。

27、Bryant triangle ：即髂股三角。患者仰卧位，自髂前上棘垂直向下和大轉子尖各劃一線，再從大轉子尖相近側劃一水平線，該三線構成的三角形即為髂股三角。大轉子上移時，次三角的底邊（水平線）比健側短，提示髖關節脫位或股骨頸骨折。                                                                       髕骨28、Allis sign：又稱Galeazzi sign 。患者仰卧，屈髖屈膝，兩足平行置放於床面，比較兩膝高度。不等高則為陽性。提示髖關節後脫位、股骨或脛骨短縮。

35、Floating patella test ：即浮髕試驗。患者仰卧位，伸膝，放鬆股四頭肌，檢查者一手放在髕骨近側，將髕上囊的液體擠向關節腔，另一手示指、中指急速下壓，若感到髕骨碰擊股骨髁時為陽性。一般中等量積液（50ml）或以上，浮髕試驗陽性。提示膝關節腔積液。47、肌警覺征：Lannelongue sign 膝關節結核時，關節活動受限，平衡功能遭到破壞，因此步態停滯不連貫，稱為肌警覺征。

48、Trompsons test ：患者俯卧位雙足伸出於床邊之外，檢查者用手擠壓小腿腓腸肌，正常情況下可引起足跖屈，如果未出現足跖屈，則提示跟腱韌帶斷裂。此試驗是急性跟腱斷裂的特異體征。

Hoffa氏病（ 髕下脂肪墊擠夾綜合征）是急性損傷或慢性勞損所導致的無菌性炎症，引起脂肪墊增生、水腫，脂肪墊在脛股關節前方或髕股關節下方的夾擠和撞擊下出現的一系列癥狀。其特徵性表現為膝前痛、膝功能降低，通常還有大量滲出，MRI顯示髕下脂肪墊纖維化和液體浸潤。Hoffa氏病是臨床較少見且難以確診的疾病，多發於中老年和青壯年。

二、臨床表現：

  疼痛：膝前痛，多於勞累、上下樓、下蹲膝關節屈曲時加重

  壓痛：髕骨內外側或髕下有明顯壓痛點，局部飽滿，脂肪肥厚

  伸直受限：膝關節伸直活動受限

  Hoffa征陽性：患膝屈曲90°，檢查者拇指及食指按壓髕韌帶內外側脂肪墊，囑患者主動伸直膝關節或過伸，感膝前部劇烈擠壓痛。部分病例伴有關節彈響、關節交鎖或股四頭肌萎縮。

  外文獻中有改進型的體檢方法，如果是有外傷的患者，假陽性率則減低了

  幾乎所有的病例都有不同程度的股四頭肌萎縮，尤其以股內收肌為重。8半蹲試驗是檢查單腳半蹲是是否出現疼痛的情況，用於檢查膝關節是否存在病變,檢查結果為陽性，見於早期膝前局部疼痛，與活動量成正比，逐漸膝外側及腘窩部亦出現疼痛。膝過伸時疼痛，髕骨下極及周圍有壓痛。可以診斷為髕骨軟化症。

30.髕骨摩擦試驗

髕骨摩擦試驗又稱Soto-holl征。患者仰卧位，伸膝，檢查者一手按壓髕骨，使其在股骨髁關節面上下活動，出現摩擦音或疼痛者為陽性。見於髕骨軟化症。

1.脛神經彈撥試驗

（1）檢查方法：患者取俯卧位，檢查者一手提起患側踝部，使膝關節屈曲成90°，腘部軟組織因之完全鬆弛；另一手的中指尖在腘窩下中偏內處先找到脛神經干，在其上做輕巧的橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿後側傳導性酸麻感。再在健側腘窩部做相同的對比檢查。（2）臨床意義：凡檢查時彈撥脛神經干出現局部疼痛或小腿傳導性酸麻者均屬本試驗陽性，考慮有腰骶神經根炎性刺激。若手指重按神經干或膝關節後部關節囊，則可引出假陽性體征。27.大轉子髂前上棘連線（Shoemaker線）

左右大轉子的頂點與同側的髂前上棘作連線，其延長線相交於腹正中線上。若患側大轉子上移，則兩線交於中線旁的健側。

39、局部壓痛：McGregor sign 內側半月板損傷時，內側副韌帶中間的關節面部分有明顯的壓痛點。

43、Macinotosh test ：檢查脛骨外側髁向前半脫位。檢查者一手握住患者足並使之內旋，同時完全伸直膝關節，用力使膝關節外翻然後屈曲膝關節，在30°位左右時脫位的脛骨複位並出現明顯的反跳，即為陽性。提示前交叉韌帶有異常，可伴有其他病理改變。

44、側位運動試驗：Bochler sign 患者伸膝，檢查者一手握踝，一手扶膝，做側位運動，向內測推時外側痛，提示有外側副韌帶損傷；向外推時內側痛，提示內側副韌帶損傷。

45、Drawer test ：即抽屜試驗。患者仰卧屈膝90°，檢查者輕坐在患者足背（固定），雙手握小腿上段，向後退再向前拉。前交叉韌帶斷裂時可向前拉0.5cm以上；後交叉韌帶斷裂時可向後推0.5cm以上。將膝關節置於屈曲10~15°進行試驗（Lachman test），可增加本實驗的陽性率，有利於判斷前交叉韌帶的前內束或後外束的損傷。、38.前足橫向擠壓試驗

檢查者雙手手掌握住患足前部兩側，同時從兩側擠壓前足引起疼痛，提示跖骨骨折、跖間肌損傷。Morton病除了放射痛外，還有足趾麻木。

39.捏小腿三角肌試驗

患者俯卧，檢查者以手捏其三角肌腹，如有足屈曲，為正常；反之，則提示跟腱斷裂。

40腓腸肌牽拉試驗：輕輕上推腳趾，在沒有施加很大外力的情況下，腳背可以與小腿呈90°。如果不能做到，提示腓腸肌過度緊張。

如前所述，小腿後側肌肉勞損可能發生在腓腸肌，也可能是比目魚肌。所以在康復訓練時，需要同時鍛煉這兩塊肌肉。當膝關節伸直時，牽拉伸展的是腓腸肌；膝關節適當彎曲時，訓練比目魚肌。因為腓腸肌是跨越膝關節有肌肉，當膝關節彎曲時，腓腸肌被縮短，張力下除，無法被牽拉。

3屈膝屈髖試驗！

患者仰卧位，雙腿靠攏，囑其盡量屈曲髖、膝關節，檢查者也可兩手推膝使髖、膝關節盡量屈曲，使臀部離開床面，腰部被動前屈，若腰骶部發生疼痛，即為陽性。若行單側髖、膝屈曲試驗，患者一側下肢伸直，檢查者用同樣方法，使另一側髖、膝關節盡量屈曲，則腰骶關節和骶髂關節可隨之運動，若有疼痛即為陽性。表示有閃筋扭腰、勞損，或者有腰椎椎間關節、腰骶關節或者骶髂關節等病變。但腰椎間盤突出症患者該試驗陰性。44梨狀肌緊張試驗是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰卧位於檢查床上，將患肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法.

 
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