五心煩熱之因 闡明常見病機

五心煩熱，即手足心熱、心胸煩熱病症。眾所周知，「陰虛火旺」乃五心煩熱之常見病因。由此，五心煩熱往往與「兩顴泛紅、舌紅少苔、脈細數」等證候相併列。然而，臨床中五心煩熱患者面黃不澤或咣白少華者亦不在少數；兩顴泛紅者亦未必舌紅少苔，舌淡者也不少見；脈細數者有之，脈浮大者亦有之。為此，難免使人疑惑。因而，有必要從多角度探討五心煩熱之辨證論治，以拓展其辨治思路。筆者以為五心煩熱主要可分為血虛型與陰虛型，兩種主要類型下又可以再細分，論述如下。

1.五心煩熱之血虛型

  1.1  脾胃虛寒兼血虛型  代表方證：小建中湯證。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》第13條曰：「虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之」。勞役傷脾敗胃，尤傷脾胃之陽，陽虛生內寒，寒主收引凝滯，故「里急」「腹中痛」。氣血生化無源，心失血養，故「悸」。氣不攝血，故「衄」。口咽失血之濡養，故「咽干口燥」。《素問·生氣通天論》曰：「陽氣者，煩勞則張」。虛陽浮於外，故「手足煩熱」。陽不固，陰不守，故「夢失精」。脾營不能榮養四肢，故「四肢酸疼」。治當切中脾胃虛寒、脾虛營弱之病機。《素問·至真要大論》曰：「勞者溫之」「燥者濡之」「急者緩之」「損者溫之」。故處方以小建中湯，溫脾胃，滋營血，緩里急。諸症由此而愈。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》第6條曰：「勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行」。筆者以為此條亦適用於小建中湯證。春夏木火炎盛，陽氣外散，陽浮於外，外愈熱，內愈寒，故「春夏劇」。秋冬金水相生，虛陽內收，外熱減，內寒輕，故「秋冬瘥」。此條點明了小建中湯證的常見脈象及季節性特徵。 1.2  脾虛濕盛兼血虛型  代表方證：昇陽散火湯證。 補土派李東垣在《內外傷辨惑論》中提到內傷外感鑒別點之一即「內傷及勞役飲食不節，病手心熱，手背不熱；外傷風寒，則手背熱，手心不熱」。並創製昇陽散火湯，治療「男子婦人四肢發困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎於肌膚，捫之烙手」的病證。李東垣將其病因病機歸納為：「夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之也。又有胃虛，過食冷物，郁遏陽氣於脾土之中……」。方葯由升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人蔘、炙甘草、柴胡、防風、生甘草組成。東垣言「此病多因血虛而得之也」，所以其「肌熱」「筋骨間熱」「表熱如火燎於肌膚」屬血虛浮火所致。其血虛雖然也是脾胃不健所致，但病機卻與小建中湯有別。從昇陽散火湯方葯組成來看，風葯居多。從其方名及東垣用藥習慣來看，之所以取用風葯，蓋「風能勝濕」「風能升清」之故也。故昇陽散火湯證當存在脾虛濕困、清陽不升的病機。方用獨活、羌活、防風勝濕升清，以柴胡、升麻、葛根助升清陽。用人蔘建中氣，用芍藥、甘草酸甘化陰以補血。全方除濕濁，運脾陽，滋營血，浮火由此而退。

1.3  肝胃不和兼血虛型  代表方證：小柴胡湯證。 從《傷寒論》第97條「血弱氣盡」的敘述，可以得知氣血兩虛是小柴胡湯證的主要病機之一。氣血虛弱中，以肝血虛、胃氣弱為其病症的核心病機。《金匱要略·婦人產後病脈證治》附方三物黃芩湯條曰：「治婦人在草蓐，自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯……」。小柴胡湯於此雖然用來治婦人外感，但抑或可用於雜病中「四肢苦煩熱」的病證。如《症因脈治·內傷發熱》所載的「血虛柴胡湯」，即在柴胡、黃芩的基礎上配伍人蔘、黃芪、當歸、白芍、甘草補益氣血之物，加用理氣之品陳皮，以治療血虛發熱。小柴胡湯方中，柴胡、黃芩、半夏、生薑可疏土壅，降胃氣，達木氣。又有人蔘、大棗、炙甘草建中氣，營氣血。黃芩尚可清虛火，涼血散血，這可以從《傷寒論》第144條小柴胡湯被用於「熱入血室，其血必結」的證治中反推出來。筆者以為臨證當中，因情志鬱結而致的肝胃不和兼血虛煩熱患者，可用小柴胡湯治之。 1.4  肝脾不和兼血虛型  代表方證：逍遙散證。 宋代方書《太平惠民和劑局方》載逍遙散，「治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心悸頰赤，口燥咽干，發熱盜汗，減食嗜卧，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧，又療室女血虛陰弱，榮衛不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸」［4］。其方葯由柴胡、白芍、當歸、白朮、茯苓、炙甘草、煨乾姜、薄荷組成。逍遙散證的病機是肝鬱脾弱、血虛浮熱。逍遙散在小柴胡湯的基礎上去黃芩，加白芍、當歸，增補血之功。去人蔘、大棗，加白朮、茯苓，添燥濕健脾之力，防人蔘、大棗助濕之弊。加薄荷，增強疏肝升清之力。故逍遙散可用於肝脾不和，脾虛濕阻者。

1.5  沖任虛寒，瘀血阻滯兼血虛型  代表方證：溫經湯證。 《金匱要略·婦人雜病脈證並治篇》第9條：「問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之……亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來」。此條文中的「暮即發熱」「手掌煩熱」是血虛所致。婦人年五十所，歷經經孕產乳，數傷於血，「任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭」。血不足，虛熱乃生，故「手掌煩熱」。方以吳茱萸、桂枝溫經散寒。當歸、芍藥補血養血。川芎、牡丹皮、桂枝活血祛瘀，通利血脈。麥冬、人蔘、甘草滋陰潤燥，補益氣液。故可治療「婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來」，伴「暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥」的病症。 血虛型除以上證型外，臨證中尚有脾胃癥狀不明顯，病機較單純的血虛證。可用四物湯或當歸補血湯加減治之。如四物湯加地骨皮、牡丹皮即《醫宗金鑒》地骨皮飲，用於治療「陰虛火旺，骨蒸發熱，日靜夜劇者；婦人熱入血室，胎前發熱者」。文中雖曰「陰虛」，但四物湯是公認的補血之劑。故筆者以為當名之曰「血虛」。牡丹皮、地骨皮均為涼血之品。當歸補血湯被李東垣用於治療「肌熱，燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息。其脈洪大而虛，重按全無」的血虛發熱證。方中重用黃芪一兩，五倍於當歸，取「有形之血不能速生，無形之氣速當急固」之意也。輔以少量當歸養血和營。該方可使氣旺血生，虛熱由此而退。 2.五心煩熱之陰虛證

  五心煩熱之陰虛證多見於肺胃陰虛、肝腎陰虛、肺腎陰虛。

  2.1  肺胃陰虛型  代表方證：麥門冬湯、益胃湯證。 麥門冬湯見於《金匱要略》肺痿病篇，原文曰：「大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之」。麥門冬湯中麥冬既可以滋肺陰，潤咽喉，亦可以益胃陰。半夏可止逆下氣，利咽喉。《神農本草經》載「半夏，味辛，平。主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗」。麥冬用量七倍於半夏。故本方以麥冬滋陰為主，半夏降逆下氣為輔。以人蔘、大棗、粳米、甘草培土生金。故筆者以為麥門冬湯可用於肺胃陰虛所致的燥咳、口乾咽燥、手足心熱、呃逆、嘔吐、納少等病症。益胃湯在《溫病條辨·下焦篇》第三十五條中，用於治療溫病癒後「肌膚枯燥」「微燥咳」「不思食」等症。方中麥冬、玉竹、沙參皆可以養陰潤肺，又均能益胃生津。故筆者以為益胃湯可以治療肺胃陰虛證。臨證時，麥門冬湯、益胃湯可以合方加減使用。

2.2  肺腎陰虛型  代表方證：百合固金湯證。 百合固金湯出自明朝周之干《慎齋遺書》，用來治療「手太陰肺病，因悲哀傷肺，背心、前胸、肺募間熱，咳嗽咽痛，咯血惡寒，手大拇指循白肉際間上肩臂至胸前如火烙」。該方中，生地黃、熟地黃滋腎壯水；川貝母、麥冬、百合潤肺止咳；桔梗、甘草、玄參治咽痛；當歸、白芍養血和血。據《神農本草經》載當歸可治咳逆上氣。故肺腎陰虛所致的咳嗽氣喘、咯血咽痛、顴紅盜汗、五心煩熱、午後潮熱、腰膝酸軟等症可用百合固金湯治之。 2.3  肝腎陰虛型  代表方證：加減復脈湯證。 《溫病條辨·下焦篇》第一條中曰：「脈虛大，手足心熱甚於手足背者，加減復脈湯主之」。治當養肝陰，滋腎液，斂虛陽。方用加減復脈湯，以芍藥、炙甘草、阿膠補肝之陰血，以乾地黃滋腎精，以麥冬、火麻仁養陰潤燥。肝腎陰虛所致的頭暈、目眩、耳鳴、腰酸、失眠多夢、五心煩熱等症，可用加減復脈湯治之。陰虛較重，虛陽亢奮明顯，甚則虛風內動者，治當在加減復脈湯的基礎之上加用血肉有情之品滋填下焦真陰，介類潛陽之物潛虛陽，如牡蠣、鱉甲、龜板之類。

3.小結 以上簡要闡述了五心煩熱證的分型論治，揭示了陰血虛而虛熱浮是其最為常見的病機。血虛與陰虛雖難以截然區分，但二者無論於病因病機抑或診斷治療，差異諸多，故分而述之。如血虛者多責之於肝脾胃，而陰虛者多責之於肺胃肝腎。血虛者用藥偏於甘溫，偏於溫補；陰虛者用藥偏於涼潤，偏於清補。關於其診斷，需指出「兩顴泛紅」之證候，血虛者、陰虛者皆可見矣。如逍遙散證亦可見「頰赤」，當歸補血湯證亦可見「面紅」，但血虛者更多見的是面黃不澤或面白無華。再者，血虛或陰虛者，其脈象均可表現為脈細，亦可以表現為脈虛大。如當歸補血湯證之「脈洪大而虛」，加減復脈湯證之「脈虛大」。正所謂「脈大為勞，極虛亦為勞」。據筆者體會，陰虛者未必脈數。《溫病條辨·下焦篇》第六條亦載「脈結代，甚則脈兩至者，重與復脈」。故筆者以為，血虛與陰虛之鑒別，舌象較具參考意義，如血虛者多舌淡，而陰虛者多舌紅少苔。臨證時當綜合判斷。 總之，陰虛、血虛有別，兼夾證亦往往不同。臨證當四診合參，辨證求因，審因論治，即「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，方可取得更好的療效。
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