婦產科抗生素使用指南

05-27

《指南》主要限於治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗生素，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。《指南》中抗生素臨床應用的基本原則在臨床治療中必須遵循．各類抗生素臨床應用的適應證和注意事項以及各種感染的病原體治療原則供臨床醫師參考。

第一部分臨床應用抗生素的基本原則

抗生素臨床應用是否正確、合理，基於以下兩方面：(1)有無指征應用抗生素；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

一、治療性應用抗生素的基本原則

(一)細菌性感染的抗生素應用

根據患者的癥狀、體征及實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染或經病原微生物檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗生素；由真菌、衣原體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染也有指征應用抗生素。如果缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗生素。

(二)根據病原微生物種類及細菌藥物敏感試驗結果應用抗生素抗生素應用的原則是根據病原微生物種類及其對抗生素的敏感性或耐葯程度而定，即根據細菌的藥物敏感(葯敏)試驗的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院患者必須在開始抗生素治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養加藥敏試驗，以儘早明確病原微牛物和葯敏結果。危重患者在未獲知病原微生物及葯敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等憑經驗推斷最可能的病原微生物，並結合當地細菌耐葯狀況先給予經驗性的抗生素治療，獲知細菌培養及葯敏結果後，對療效不佳的患者應調整給藥方案。

(三)根據藥物的抗菌作用特點及其體內過程選擇抗生素各種抗生素的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體葯代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，其臨床適應證也不同。臨床醫師應根據各種抗生素的特點，按臨床適應證正確選用抗生素。

(四)綜合確定抗生素的應用方案

根據病原微生物種類、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗生素治療方案。

1．抗生素選擇：根據病原微生物種類及葯敏結果選用抗生素。

2．給藥劑量：按各種抗生素的治療劑量範圍給葯。治療重症感染和抗生素不易達到部位的感染時。抗生素劑量宜較大，即治療劑量範圍的高限。

3．給葯途徑：(1)輕症感染可接受口服給葯者，應選用口服吸收完全的抗生素，不必採用靜脈或肌內注射給葯。重症感染、全身性感染患者初始治療應靜脈給葯，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給葯。(2)抗生素的局部應用宜盡量避免，黏膜局部應用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐葯菌產生，因此，治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗生素。某些部位如陰道等黏膜表面的感染可採用抗生素局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的抗生素作為局部用藥。局部用藥宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐葯和不易導致過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。

4．給葯次數：為保證藥物在體內能最大限度地發揮藥效，殺滅感染灶病原微生物，應根據葯代動力學和藥效學相結合的原則給葯。青黴素類、頭孢菌素類等B內醯胺類、紅霉素等大環內酯類、氯林可黴素等消除半衰期短者，應1 d多次給葯；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可l d給葯1次(重症感染者除外)。

5．療程：抗生素療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退後72—96 h，特殊情況特殊處理，如盆腔炎等疾病需較長的療程(14 d)方能徹底治癒，並防止複發。

6．抗生素的聯合應用：單一藥物可有效治療的感染。不需聯合用藥，僅在下列情況時可聯合用藥。(1)病原微生物尚未查明的重症感染。(2)單一抗生素不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原微生物感染。(3)單一抗生素不能有效控制的重症感染。(4)聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的抗生素聯合應用，如青黴素類、頭孢菌素類等其他B內醯胺類與氨基糖苷類聯合。聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況。此外，必須注意聯合用藥後藥物不良反應將增加。(5)對有肝、腎功能不全的患者，應用抗生素時應詳細閱讀所選藥物的給藥方式、代謝途徑、主要副反應等，嚴格抗生素的使用適應證。

二、婦產科手術預防性應用抗生素的基本原則

(一)婦產科手術預防性應用抗生索的目的

預防手術後切口感染，以及清潔一污染或污染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身性感染。

(二)婦產科手術預防性抗生索應用的基本原則

婦產科手術基本上屬於清潔--污染手術或污染手術，應該預防性應用抗生素以防感染。

1．清潔一污染手術：由於陰道存在大量寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防性應用抗生素。

2．污染手術：多為開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術，此類手術需預防性應用抗生素。術前已存在細菌性感染的手術，如盆腔腹膜炎、盆腔膿腫切除術等，屬抗生素治療性應用，不屬預防性應用範疇。

3．預防性應用抗生素的選擇及給藥方法：(1)藥物選擇：抗生素的選擇視預防目的而定。為預防術後切口感染時，應針對金黃色葡萄球菌(金葡菌)選用藥物；預防手術部位感染或全身性感染時，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗生素。選用的抗生素必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。(2)給藥方法：應符合圍手術期用藥的原則。在術前0.5—2．0 h內給葯．或麻醉開始時給葯，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量>1500 ml，可在手術中再次給抗生素預防感染，抗生素的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4 h，總的預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。但污染手術可依據患者感染情況酌量延長抗生素的使用時間。對手術前已形成感染者，抗生素使用時間應按治療性應用而定。

第二部分婦科常見感染及抗生素應用

一、陰道感染

根據病因和病原微生物的不同，陰道感染可分為細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲性陰道炎等，也有部分為需氧菌感染。細菌性陰道病的最常見病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動彎桿菌屬。外陰陰道假絲酵母菌病的病原微生物80％以上為白假絲酵母菌；10％～20％為其他假絲酵母菌，如熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌。滴蟲性陰道炎的病原體為毛滴蟲，可同時合併細菌或假絲酵母菌感染。

1．治療原則：(1)取陰道分泌物進行病原微生物檢查，通常在顯微鏡下檢查即可診斷，必要時再進行培養。難治性或反覆發作的外陰陰道假絲酵母菌病必須進行酵母菌培養，獲病原微生物後進行葯敏試驗，根據不同病原微生物選擇抗真菌藥物。如為兩種病原微生物同時感染，如外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲性陰道炎，可同時使用兩種抗生素。(2)應同時去除病因，如停用廣譜抗生素、控制糖尿病等。(3)治療期間避免性生活或性交時堅持使用安全套。(4)抗生素使用必須按療程完成。(5)妊娠期應選擇陰道局部用藥，妊娠初期3個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。(6)對外陰陰道假絲酵母菌病患者應區分單純性和複雜性外陰陰道假絲酵母菌病，應參照《外陰陰道念珠菌病診治規範(草案)》區別治療。

2．治療方案：陰道感染的具體治療方案應遵循各疾病的診治規範。

二、宮頸炎

急性宮頸炎最常見的致病微生物是淋病奈瑟球菌(淋菌)和沙眼衣原體。均為性傳播疾病；也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。

1．治療原則：(1)檢測宮頸炎致病微生物，可根據高倍(×400)顯微鏡下官頸塗片每個視野中多形核白細胞>30個，或油鏡下可見每個視野多形核白細胞>10個作出初步診斷。(2)治療期間避免性生活。(3)抗生素的劑量和療程必須足夠。(4)約50％的淋菌性宮頸炎合併沙眼衣原體感染，應同時應用對這兩種病原微生物均有效的抗生索。

2．治療方案：宮頸炎的治療應儘可能針對病原微生物進行治療

三、盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一組疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。性傳播感染(sexually transmitted infection，STI)的病原微生物如淋菌、沙眼衣原體是主要的致病微生物。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體也參與PID的發生。多數引起PID的致病微牛物是由陰道上行感染的。且多為混合感染。

1．治療原則：(1)採集血、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標本進行培養及葯敏試驗。(2)對有發熱等全身感染癥狀明顯者，應全身應用抗生素。(3)盆腔炎症大多為混合感染，根據經驗選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原微生物，包括淋菌、沙眼農原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。病原微生物檢查陽性者依據葯敏試驗結果調整用藥。(4)抗生素的劑量應足夠，療程為14 d，以免病情反覆發作或轉成慢性。初始治療時根據病情輕重可靜脈給葯或非靜脈給葯；病情好轉後可改為口服給葯。

2．治療方案：藥物治療方案可參見《盆腔炎症性疾病診治規範(草案)》¨1。具體方案包括：頭孢替坦(或頭孢西丁或其他二代或i代頭孢菌素)+多西環素(或米諾環素或阿奇黴素)+甲硝唑；氯林町黴素+硫酸慶大黴素；氟喹諾酮類+甲硝唑(如為莫西沙星，不必加甲硝唑)；氨苄西林或舒巴坦+多西環素(或米諾環素或阿奇黴素)+甲硝唑。

四、性傳播疾病

常見的性傳播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎(或宮頸炎)、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等，主要通過性接觸傳播。

1．治療原則：(1)明確診斷後應參照衛生部2000年頒布的《性病診療規範和性病治療推薦方案》儘早開始規範治療。(2)治療期問禁止性生活。(3)同時檢查和治療性伴侶。

2．治療方案：性傳播疾病的治療主要是針對病原微生物的治療。對梅毒患者，使用青黴素前須進行過敏試驗；青黴素過敏者可選用紅霉素或多西環素，但妊娠者不宜使用多西環素，對其所分娩的新生兒應採用青黴素治療；治療時應注意避免赫氏反應。對淋病患者，必要時可聯合應用抗沙眼衣原體的藥物。