尋常型銀屑病臨床路徑

05-27

一、尋常型銀屑病臨床路徑標準住院流程

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）。

　　（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術*作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。

　　1.原發損害為粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除後可見薄膜和點狀出血現象。病程中皮損形態可有點滴狀到錢幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。

　　2.皮損好發於頭皮和四肢伸側。頭髮上損害常致毛髮成簇狀外觀，但不伴脫髮。

　　3.少數病例可累及瞼緣、口唇、頰粘膜、**及包皮。4.甲板常呈點狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。

　　5.一般為冬重夏輕，常反覆發作。

　　6.組織病理有輔助診斷價值，示表皮角化不全，可見微膿瘍形成，棘層肥厚，釘突規則地下伸，真皮RT呈棒狀，內有彎曲而擴張的毛細血管。

　　7.嚴重程度的分類：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨床醫師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱為十分規則：即體表受累面積(BSA)>10％(10個手掌的面積)或銀屑病皮損面積>10%即為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％－10％為中度。（三）治療方案的選擇。

　　銀屑病治療的目的在於控制病情，延緩向全身發展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩定病情，避免複發，盡量避免副作用，提高患者生活質量。治療過程中與患者溝通並對患者病情進行評估是治療的重要環節。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應當給予聯合、輪換或序貫治療。應當遵循以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應當以確保患者的安全為首要，不能為追求近期療效而發生嚴重不良反應，不應當使患者在無醫生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制訂治療方案。

　　1. 外用藥物治療。

　　2. 物理治療。

　　3. 系統藥物治療。

　　（1）維A酸類藥物。

　　（2）免疫抑製劑。

　　（3）生物製劑。

　　（4）抗感染藥物。

　　（5）免疫調節劑。

　　（6）中藥。

　　4.聯合治療。

　　5.序貫療法。

　　6.其他：健康教育和心理治療等。（四）標準住院日為10-21天。

　　（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD－10:L40.001尋常型銀屑病疾病編碼。

　　2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　（六）入院第1天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

　　（2）血液學檢查：嗜酸性粒細胞計數、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗「O」、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;

　　（3）皮膚活組織病理學檢查;

　　（4）X線胸片、心電圖。

　　2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

　　（1）PPD試驗；腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標誌物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；心臟彩超等（應用生物製劑治療者）;

　　（2）肺功能、肺高解析度CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;

　　（3）尿妊娠試驗（應用阿維A等治療的婦女）。（七）住院期間檢查項目。

　　必須複查的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

　　（2）肝腎功能、電解質、血脂。

　　（八）治療藥物與方案選擇。

　　1.局部外用用藥：依據病情選擇潤膚劑、角質促成劑、角質松解劑、維生素D3衍生物、糖皮質激素、維A酸類製劑、地蒽酚、焦油類等各種外用製劑。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。中/強效的糖皮質激素、鈣泊三醇、他扎羅汀可作為局部治療的一線藥物。

　　2.物理治療：可選用長波紫外線(UVA)、光化學療法(PUVA)、寬譜UVB、窄譜UVB、激光、光動力學等物理治療手段。治療時間頻率等應視病情而定。窄譜UVB是目前國內常用的光療，可單獨使用或與一些外用製劑和（或）系統用藥聯合應用。可用於各種臨床類型的銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。3.系統用藥：

　　（1）維A酸類藥物:阿維A或新體卡松等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。

　　（2）免疫抑製劑：可選用甲氨蝶呤、環孢素A等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。

　　（3）生物製劑：依那西普是一種注射用重組人Ⅱ型TNF－α受體抗體融合蛋白，目前在國內臨床應用較多。是否選擇該葯及用藥時間長短應當視病情而定。

　　（4）抗感染藥物：病原微生物感染是銀屑病發病的重要誘因之一，通過應用藥物控制感染，可以達到治療銀屑病的目的。主要應用於伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病，可選用相應的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青黴素、紅霉素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。

　　（5）免疫調節劑：轉移因子、胸腺肽等，選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。

　　（6）中醫中藥：辨證施治。

　　4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與光療或系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至最低。光療也可以與多種生物製劑聯合治療銀屑病，提高治療的有效率。

　　5.序貫療法是指先使用一種強效藥物清除皮損，然後改用一種更安全的、弱效的藥物來維持治療。例如，可以先系統使用環孢素A清除皮損，然後改為口服維甲酸藥物聯合UVB作為維持治療或改為生物製劑。序貫療法同樣可以在局部治療中應用。鈣泊三醇可以與糖皮質激素聯用來清除皮損，並且降低前者作為單一治療時引起的刺激性。之後，糖皮質激素可以逐漸減量至每周2次，或直接停用。與此同時，鈣泊三醇類藥物仍可繼續維持使用。 6.其他：健康教育和心理治療等。

　　（九）出院標準。

　　1.臨床癥狀好轉。

　　2.沒有需要住院處理的併發症。

　　（十）變異及原因分析。

　　1.對常規治療效果差，需延長住院時間。

　　2.伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用。

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