專家論壇|重症疾病患者營養支持治療現狀——吳國豪

吳國豪

通信作者：吳國豪

復旦大學附屬中山醫院普通外科

摘    要

近年來，隨著對重症疾病患者機體代謝變化及疾病發生機制理解的深入，營養支持治療的理念和目標均發生改變，其臨床實踐聚焦於降低應激狀況下機體分解代謝反應，有效保存瘦組織群，維護重要器官功能，提高救治成功率。筆者基於近期循證醫學成果，對近年來重症疾病患者營養支持治療領域的爭議及進展進行探討。

重症疾病；營養支持治療；腸外營養；腸內營養；補充性腸外營養

營養支持治療是重症疾病患者治療的重點和難點。儘管營養支持治療並不能完全阻止和逆轉重症疾病患者嚴重應激狀態下的分解代謝和機體自身組織消耗，但合理、有效地提供合適的營養底物，選擇正確的供給時機和途徑，可減輕應激狀態下機體分解代謝反應，維護機體重要器官功能，提高重症疾病患者救治成功率。

1  充足的能量和蛋白質供給

機體在嚴重創傷、感染等應激情況下處於高分解代謝狀態，靜息能量消耗增加，內穩態失衡。若危重狀況持續存在，機體自身組織不斷消耗，瘦組織群丟失，此時若無及時、充足的營養補充，將影響器官功能和結構，嚴重時導致多器官衰竭。同時，在應激初期，機體嚴重代謝紊亂、耐受性差，不適當的營養物質攝入不僅不能起到有效的營養作用，反而會造成代謝併發症，影響患者預後。因此，針對重症疾病患者的代謝狀況，提供合適的營養底物，維持細胞、組織代謝及器官功能、結構，是該類患者營養支持治療的重要目標。

準確的能量攝入量對重症疾病患者預後十分重要，既可防止因供給過度導致的相關併發症，又可避免供給不足導致的醫源性營養不良。既往鑒於重症疾病患者應激初期存在嚴重代謝紊亂、耐受性差，不適當的營養物質攝入反而加重已受損線粒體損害及全身炎性反應，故提倡低熱卡營養支持治療。但近年來，越來越多的研究結果顯示：熱卡不足可造成重症疾病患者蛋白質合成障礙和瘦組織群消耗，影響預後^[1-4]。如何確定重症疾病患者每日能量需求量是首先需解決的問題。目前臨床上通常根據患者體質量並應用各種能量公式計算能量和蛋白質需求量，但其並不能完全準確反映患者實際狀況，如許多患者儘管體質量偏低，但因創傷、感染、機械輔助通氣等因素，機體對能量需求較高，導致能量實際需求量與公式估算值相差較大^[4]。有研究結果顯示：根據Harris?Benedict公式計算出的能量需求量行營養支持治療，75%的患者會出現供給不足或過度^[4]。目前多數學者和主要營養學學術組織指南均推薦採用間接測熱法測定患者實際能量消耗值，作為計算機體能量目標需求量的依據。Singer等^[5]的研究結果顯示：定期間接測定患者能量代謝，制訂個體化、動態營養目標，能顯著降低患者病死率，改善預後。但值得注意的是，代謝儀測得值是機體能量消耗值，並不等同於實際能量需求量，患者能量消耗與能量利用率並不相等，即使按實際測量的能量消耗供給營養底物，機體也不一定能完全充分利用。近年來的研究結果表明：重症疾病患者按間接測熱法測得實際能量消耗值的80%~90%提供能量，可獲得最理想的臨床結局^[3，6]。因此，目前認為重症疾病患者理想的能量目標需求量為機體實際能量消耗值的80%~90%。對無法測得實際能量消耗值的患者，對非肥胖症患者推薦熱卡攝入目標量為25kcal/(kg·d)，對肥胖症患者適當降低^[3-4，6]。

重症疾病患者在嚴重創傷、感染等應激初期，能量攝入量可適當偏低，而在康復期應增加能量攝入量。臨床中，因創傷、感染和手術等因素，機體代謝改變不盡相同，能量及營養底物需求亦處於動態變化中。因此，機體對營養物質需求量應根據不同疾病狀況、不同階段及重要器官功能情況而定。

合適的蛋白質供給對重症疾病患者預後同樣十分重要^[2，7-8]。對處於應激狀態的重症疾病患者，影響機體氮平衡的最主要因素是總能量攝入量、蛋白質供給量及患者代謝狀況。在提供足夠能量的前提下，適當的氮補充可糾正負氮平衡、合成蛋白質、修復損傷組織。與單純提供目標需求量的能量比較，若熱卡和蛋白質均達到重症疾病患者目標需求量，可明顯降低重症疾病患者死亡風險。需行機械輔助通氣的非膿毒症患者，在無過度供給時，蛋白質攝入量越高，其病死率越低。蛋白質供給量是臨床營養支持治療效果及患者臨床結局的重要影響因素。許多國家的營養支持治療相關指南推薦的蛋白質攝入量為1.2~2.0g/(kg·d)，當蛋白質攝入量>1.2g/(kg·d)時，患者病死率顯著降低；而燒傷或多發傷等高代謝患者可能需攝入更多蛋白質滿足機體代謝需要，才能更好地發揮臨床營養支持治療效果^{[3，6，9-10]}。

2  合適的營養支持治療方式

隨著對重症疾病患者腸功能損害認識的逐漸深入，腸內營養支持治療備受關注。早期(24~48h)行腸內營養支持治療是重症疾病患者理想的營養支持治療方式已成共識，是國際營養學學術組織推薦的首選方式，其對降低患者感染髮生率和病死率、縮短ICU住院時間和總住院時間均更具優勢；主要與減輕患者應激反應、降低分解代謝程度、減少炎性介質釋放、促進合成代謝和機體恢復、維持和改善腸道及機體免疫功能有關^[3，11-13]。然而，許多重症疾病患者在創傷應激早期，血流動力學不穩定、內環境紊亂、胃腸道功能受損嚴重，早期腸內營養支持治療常難以實施，且在ICU住院期間單純行腸內營養支持治療難以滿足機體對熱卡和蛋白質的需求。長時間能量及氮負平衡會增加併發症發生率和病死率。因此，保證重症疾病患者合理、充分的營養供給是實現早期有效營養支持治療的重要途徑。因疾病和治療等原因，許多重症疾病患者在腸內營養支持治療過程中常不耐受或中斷，導致推遲實施腸內營養支持治療，無法滿足機體營養物質需求量^[11]。全世界重症疾病患者經腸內營養支持治療達到營養物質目標需求量80%以上的比例≤25%。因此，對無法實施腸內營養支持治療或無法達營養物質目標需求量80%以上的重症疾病患者，腸外營養支持治療仍是重要方式。行補充性腸外營養支持治療以保證充分營養底物供給，仍可使多數患者獲益^[14-15]。

補充性腸外營養支持治療是指腸內營養支持治療不足時，部分宏量營養素經腸外途徑補充的混合營養支持治療方式^[16]。合理的補充性腸外營養支持治療可滿足患者能量和蛋白質需求，調整氮平衡，促進蛋白質合成，有效改善患者營養狀況，降低併發症發生率，改善臨床結局^[4]。行補充性腸外營養支持治療期間，當患者腸道功能逐漸恢復時，應逐漸增加腸內營養支持治療量，同時逐漸減少腸外營養支持治療量，逐步撤除補充性腸外營養支持治療。目前，重症疾病患者營養支持治療模式已從單一腸內或腸外趨向腸內 腸外方式轉變，既克服了單一應用的缺點，又保留了各自優點，使患者營養支持治療更合理，從而提高臨床營養支持治療效果。

3  補充性腸外營養支持治療的適應證和時機

目前關於補充性腸外營養支持治療的適應證和應用時機尚存在爭議^[3，6，12]。Casaer等^[17]的EPaNIC研究結果顯示：與早期(3d)行補充性腸外營養支持治療比較，較晚(7d)行補充性腸外營養支持治療更有利於重症疾病患者康復，營養相關併發症較少，中位ICU住院時間及中位總住院時間縮短。但後期多項研究結果卻顯示：早期行補充性腸外營養支持治療，尤其是滿足機體熱卡及蛋白質目標需求量的補充性腸外營養支持治療可明顯降低醫院獲得性感染髮生率，縮短28d內抗生素使用時間和機械輔助通氣時間^[5，18-19]。

事實上，臨床重症疾病患者存在巨大異質性，不同患者對營養支持治療反應存在明顯差異。Alberda等^[20]的研究結果顯示：BMI<25kg/m2或>35kg/m2的重症疾病患者對營養支持治療反應性明顯優於BMI為25~35kg/m2的患者。Heyland等^[21]提出了新的重症疾病患者營養風險評分系統，且發現該評分>6分患者營養支持治療效果明顯優於評分為0~5分患者。近期，美國重症醫學會和美國腸外腸內營養學會聯合發布的《重症疾病患者營養支持治療指南》推薦：對不能進食的患者，應在24~48h內開始行腸內營養支持治療；對低風險患者(重症疾病患者營養風險評分≤5分)，即使腸內營養支持治療未能達到熱卡及蛋白質目標需求量的80%，在進入ICU的第1周無需行補充性腸外營養支持治療；對營養風險評分>6分的高風險患者，若腸內營養支持治療在48h內無法達到熱卡目標需求量，應儘快啟動行補充性腸外營養支持治療，且需提供≥12g/kg的蛋白質，可獲得較理想療效^[13]。無論營養風險高低，若單純行腸內營養支持治療7~10d仍不能達到熱卡及蛋白質目標需求量的60%，推薦行補充性腸外營養支持治療^[6]。重症疾病患者營養支持治療效果與不同階段代謝變化有關：在創傷、感染等應激初期，機體內源性產熱增加，此時若攝入過量熱卡或蛋白質，易造成過度供給；而在應激後期，內源性產熱逐漸減少，但機體對熱卡及蛋白質需求量並無顯著下降，其間的缺口需經外源性營養物質彌補，以滿足機體需求，這就需經腸內或補充性腸外營養支持治療完成^[22]。

細胞自噬是細胞經自噬機制選擇性清除多餘或損傷線粒體的過程，對線粒體質量控制及細胞生存具有重要作用。重要器官的正常細胞自噬對維持重症疾病患者細胞生命活動和器官功能十分重要。線粒體自噬不足，使受損或不需要的線粒體有效清除發生障礙，與細胞、器官功能不全及患者臨床結局密切相關。已有的研究結果顯示：過度營養支持治療、高血糖均可抑制機體重要器官自噬，這可能是早期行補充性腸外營養支持治療導致臨床預後不良的原因^[23-25]。

4  結語

綜上，重症疾病患者的營養支持治療方式應根據具體情況而定，臨床實踐中應根據當前指南推薦意見及已有研究證據，結合臨床醫師專業經驗和患者預後、意願，制訂最佳治療措施，既符合循證醫學要求，也是個體化、特異性營養支持治療的精髓。

參考文獻略

吳國豪.重症疾病患者營養支持治療現狀[J].中華消化外科雜誌，2017，16(12)：1172?1175.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673?9752.2017.12.002.

Wu Guohao.Advancesof nutritional support therapy in critical illness[J].Chin J Dig Surg，2017，16(12)：1172?1175.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673?9752.2017.12.002.

(收稿日期:2017-09-30)

(本文編輯：王雪梅)