丁香園論壇

圖1 結腸鏡表現A為盲腸以及升結腸， B為橫結腸， C為乙狀結腸， D為直腸。

　　

病程相對較短，以黏液膿血便為主要臨床表現

　　患者，男性，24歲，因「黏液膿血便3個月余，加重2周」於2011年7月17日入院。

　　4月，患者無誘因出現黏液膿血便，3～5次/日，每次約50～100 ml，伴陣發性臍周絞痛，排便後腹痛緩解，伴里急後重，無發熱。

　　該例青年男性，病程相對較短，以黏液膿血便為主要臨床表現。

　　膿血便通常提示下消化道，特別是左半結腸和直腸病變，病因包括感染（細菌性痢疾、阿米巴痢疾等）、腫瘤（結直腸癌、結腸息肉等）、自身免疫[炎性腸病（IBD）]和理化因素（放射性直腸炎）等。完整詳盡的病史對於鑒別診斷最為關鍵。

　　初步分析為潰瘍性結腸炎，但須除外感染

　　當地醫院查血白細胞（WBC）為11.43×109/L，中性粒細胞為79.6%，血紅蛋白（Hb）為156 g/L，血小板（Plt）為173×109/L。肝腎功正常，便常規顯示，WBC為20～30個/高倍視野，紅細胞（RBC）為1～4個/高倍視野。便潛血（OB）試驗（+）。

　　結腸鏡檢查中，進鏡至回盲部，見結腸及直腸黏膜瀰漫性水腫、充血、糜爛、出血及淺潰瘍，覆有膿性分泌物，血管紋理模糊或消失，蠕動減弱。診斷「潰瘍性結腸炎（UC）」。

　　給予潑尼松（60 mg/d）、美沙拉嗪（1.5 g，2次/日）、腸道益生菌及中藥灌腸治療。2周後癥狀明顯改善，腹痛緩解，每日排便1～2次，為褐色糊狀便。

　　UC診斷為綜合診斷，在排除感染性或缺血性結腸炎等病的基礎上，結合臨床特點、輔助檢查、影像學、內鏡及病理表現方能診斷。

　　該患者癥狀及外院結腸鏡對病變的描述符合UC特點。但臨床上對任何一例擬診UC的患者，均應著力排除感染或UC基礎上合併感染的可能，須進行包括細菌、結核、寄生蟲及病毒等病原學篩查。

　　該患者白細胞升高，多種抗生素治療無效，細菌性痢疾可能性不大，病毒、結核和寄生蟲等病原體感染尚不能完全排除。激素治療有效支持UC診斷，但也不能完全除外合併感染可能。

　　激素減量過程中出現高熱及黏液膿血便癥狀反覆，原因何在？

　　潑尼松每3天減10 mg，減至40 mg/d時，患者開始發熱，體溫最高39.0℃，伴畏寒、寒顫。當地查Hb為76 g/L，白蛋白（ALB）為27 g/L，紅細胞沉降係數（ESR）為12 mm/h，C反應蛋白（CRP）為73.3 mg/L。

　　胸、腹、盆部CT檢查顯示，縱隔及雙側腋窩小淋巴結，迴腸末端、右半結腸至橫結腸近端管壁水腫增厚，腸系膜周圍及腹膜後多發淋巴結。先後加用頭孢類、氟喹諾酮類抗生素及萬古黴素治療無效。除發熱外，患者再次出現黏液膿血便，5～6次/日，伴乏力、納差，無明顯腹痛、腹脹。為進一步診治收入北京協和醫院消化科病房。

　　患者既往曾患過敏性紫癜（皮膚型）。

　　入院查體，一般情況弱，慢性病容，貧血貌。體溫36.0℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓105/69 mmHg。心肺查體無異常。腹部平軟，左下腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未及，腸鳴音減弱，雙下肢輕度可凹性水腫。行肛診檢查，肛周皮膚未見異常，直腸指診無觸痛，未及腫塊，指套退出可見新鮮血跡。

　　擬診UC的患者在激素減量過程中出現高熱及黏液膿血便癥狀反覆，應考慮以下可能性：① 激素減量過快導致原發病複發；② 為激素依賴性UC；③ 繼發或合併感染；④ 合併中毒性巨結腸；⑤ 初步診斷錯誤。

　　該例患者主要考慮①和③可能。UC病情活動時可有發熱，但較少有寒顫，且發熱時腹痛和膿血便往往較重，與該例不盡相符。

　　該例患者激素用量較大，且貧血、白蛋白低，營養狀態較差，須警惕感染。從影像來看，肺部和其他實質臟器無明確感染表現，仍應重點考慮腸道。除常見細菌和寄生蟲感染外，還應考慮病毒感染，尤其是皰疹病毒和巨細胞病毒（CMV），兩者好發於免疫力受損者，且均可致腸道潰瘍和出血。

　　該例患者曾反覆接受抗生素治療，還應警惕艱難梭菌所致偽膜性腸炎。我國結核病（TB）較常見，亦須警惕，且UC合併TB者在臨床上並不少見。

　　診斷不明的情況下，激素劑量暫時不變

　　入院後改用琥珀酸氫化可的松（250 mg，1次/日）靜點、柳氮磺胺吡啶（1 g，3次/日）、美沙拉嗪灌腸及腸道益生菌治療，加強支持治療（腸外營養、輸血、補充白蛋白），給予頭孢曲松及甲硝唑抗感染。儘快評估病情和完善病原學檢查。患者仍有低熱（≤38℃），排鮮血便8～10次/日，每次約50～100 ml，內有血塊。

　　在診斷不明的情況下，激素劑量暫時不變。由於柳氮磺胺吡啶在結腸分解，對結腸IBD療效相對較好，故用其替換口服美沙拉嗪。同時加強抗感染及營養支持治療。經上述處理後，患者病情暫時未惡化，為完善檢查爭取了寶貴時間。

　　病原學檢查確認CMV感染存在，但感染是病因還是合併感染？

　　入院後的檢查顯示，血常規中，WBC為3.18×109/L，中性粒細胞佔77.6%，Hb為62 g/L，Plt為 80×109/L。肝腎功檢查顯示，ALB為25 g/L，血鉀為3.0 mmol/L。便常規檢查顯示，鮮血便，OB（+），RBC滿視野，WBC大量/高倍視野。ESR為2 mm/h，高敏CRP為40.32 mg/L。

　　糞便找寄生蟲卵及細菌培養（-），糞便艱難梭菌毒素（CDA）測定、血降鈣素原（PCT）、單純皰疹病毒及EB病毒抗體均（-）。血細菌培養（-）。結核桿菌抗體及結核γ干擾素釋放試驗（T-SPOT TB）（-）。CMV-IgM抗體及pp65抗原（-），CMV-DNA為2000 copies/ml。

　　入院後第5天，患者再次排大量鮮血便，急行結腸鏡檢查，進鏡至迴腸末段10 cm，迴腸黏膜大片剝脫，多個息肉樣隆起，見暗紅色血液自近端小腸流下；回盲瓣輕度變形，關閉尚好；全結腸黏膜大片脫失，散在瘢痕形成，有密集假息肉樣隆起，結腸袋結構消失，呈鉛管樣，距肛門15 cm以下直腸黏膜光整，血管紋理清晰，與病變腸段界限清晰（圖1）；腸腔內大量暗紅色出血。遂加用更昔洛韋（250 mg，2次/日靜點）抗病毒治療。

　　由於CMV病毒血症明確，本例可確診存在活動性CMV感染。但為UC基礎上合併CMV感染，還是起病時就是CMV腸炎，尚須進一步推敲。

　　CMV感染與腸道病變

　　CMV在人群中的感染率為40%~100%，但大多為隱性感染。感染後病毒可長期潛伏於體內，當機體免疫功能下降時，病毒可被激活而致病。

　　國外報告，CMV活動性感染在重症IBD患者中的發生率為21%~34%，在激素抵抗患者中可達到33%~36.8%，而在輕中度IBD患者中則少見。

　　CMV感染可累及多個器官，包括視網膜、肺、肝、胃腸道、神經系統及造血系統等，胃腸道自口腔至結腸均可受累，其中最常累及部位是結腸（47.9%），最常見癥狀是消化道出血和腹瀉，嚴重者可導致腸穿孔。

　　如何診斷CMV感染

　　診斷CMV感染方法主要有3種。

　　1. CMV-DNA測定 外周血、腸黏膜組織或糞便均可檢測，敏感性最高（65%~100%），但特異性較差（40%~92%）。

　　2. 血清學檢查 包括CMV抗原pp65、CMV-IgM或IgG抗體，其中CMV-pp65敏感性約為60%~100%，特異性為83%~100%，IgM滴度升高提示近期感染。

　　3. 組織病理學檢查 是診斷CMV腸炎的金標準，可採用蘇木素-伊紅（HE）染色法、對病毒抗原的免疫組化染色或聚合酶鏈反應（PCR）方法。CMV感染的胃腸鏡下表現通常無特異性，與腸道炎症或缺血性病變難以區分。

　　該例患者起病時以黏液膿血便為主要臨床表現，沒有發熱，激素治療有效，結合外院結腸鏡表現，支持UC診斷。但本次腸鏡檢查顯示直腸病變很輕，不同於常見的UC，是否考慮存在「中間型IBD或未定型IBD」可能，抑或是與治療過程中的長期灌腸治療有關？尚須在治療隨診中進一步觀察確定。

　　在激素應用過程中，患者出現高熱、腹瀉加重及消化道大出血，查血CMV-DNA陽性，雖然遺憾未進行腸黏膜組織病毒學檢測，但臨床上考慮IBD基礎上合併CMV感染基本明確。由於此類患者病情兇險，死亡率高，必須儘早開始抗病毒治療。
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