穩定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國專家共識推薦要點

合理應用抗血小板藥物是改善冠心病患者預後的重要措施。為幫助臨床醫生進一步認識和全面評估抗血小板治療的獲益與風險，根據穩定性冠心病（SCAD）患者不同特點合理選擇抗血小板治療策略，以及更好地降低血栓事件和出血事件風險，改善患者生存率。中國老年學學會心腦血管病專業委員會聯合中國康復醫學會心腦血管病專業委員會，撰寫了《穩定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國專家共識》。以下為共識要點。

一、抗血小板藥物作用機制及臨床應用

目前，臨床中用於冠心病抗血小板治療的藥物主要包括阿司匹林、P2Y₁₂受體拮抗劑以及糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

二、SCAD患者抗血小板治療的研究證據及臨床推薦

（一）非血運重建患者

臨床推薦：①無禁忌證者，阿司匹林75～100 mg/d長期治療；②若不能耐受阿司匹林，建議服用氯吡格雷75 mg/d，或替格瑞洛60～90mg，2次/d；③血栓高危患者如出血風險不高，如心肌梗死病史且伴有1項危險因素：年齡65歲以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病變、腎功能異常（肌酐清除率<60 ml/min），且出血風險較低的患者可考慮採用阿司匹林聯合替格瑞洛（60mg，2次/d）長期治療，治療期間嚴密監測出血。

（二）冠狀動脈血運重建術患者

1. 擇期PCI患者：接受PCI治療的SCAD患者在圍術期，如無禁忌證，均應接受雙聯抗血小板治療。

臨床推薦：①術前規律服用阿司匹林聯合1種P2Y₁₂受體拮抗劑至少5d；②術前未規律服用阿司匹林者，負荷劑量阿司匹林150～300mg；③術前未規律服用氯吡格雷者，至少術前2h負荷600mg或術前替格瑞洛180mg（明確需行PCI），如支架內血栓高危（如左主幹支架、氯吡格雷治療期間發生支架內血栓形成、多支架）可選擇替格瑞洛180 mg；出血高危或高齡患者個體化處理；④術前規律服用氯吡格雷（明確需行PCI），可考慮再次負荷300mg，出血高危或高齡患者個體化處理。

臨床推薦：所有患者如無禁忌證，PCI術後應聯合使用阿司匹林和P2Y₁₂受體拮抗劑。①阿司匹林75～100 mg/d長期治療；②選擇1種P2Y₁₂受體拮抗劑。氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60～90mg，2次/d；③雙聯治療療程取決於患者血栓風險、出血風險和置入支架種類。置入BMS患者術後雙聯抗血小板治療至少1個月；置入DES患者術後雙聯抗血小板治療至少12個月，置入第1代DES術後可考慮延長治療。置入第2代DES且出血風險高可考慮縮短治療，至少6個月。血栓風險高而出血危險低的患者可延長雙聯抗血小板治療。治療過程中定期評估出血風險並調整治療。出血高危患者，應該個體化處理。

臨床推薦：CABG術前，阿司匹林100～300 mg/d，正在服用阿司匹林者術前不需停葯。擇期手術患者，術前應該停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5d。CABG術後，術前未服用阿司匹林者，術後6h內給予阿司匹林100～300 mg/d，此後長期服用；阿司匹林禁忌者，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60～90 mg，2次/d替代；阿司匹林（75～100mg/d）聯合1種P2Y₁₂受體拮抗劑治療1年。

三、SCAD特殊人群的抗血小板治療

（一）高齡患者

老年人的藥物代謝發生改變，劑量應根據體重和肌酐清除率進行調整。長期使用抗血小板治療的高齡患者應選擇最低的有效劑量以降低出血風險，建議阿司匹林劑量不超過100 mg/d，氯吡格雷為75 mg/d，如需負荷量可酌情調整。而普拉格雷和替格瑞洛在75歲以上老年人中使用需謹慎。老年患者在治療過程中需注意預防消化道不良反應，注意有無黑便和貧血，監測便常規和血常規。

CKD患者既是血栓高危人群也是出血高危人群，在應用抗血小板藥物前必須進行腎功能評估和出血風險。PCI後接受阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯合治療的CKD患者隨腎功能不全分級增高，出血增加。CKD患者進行雙聯抗血小板藥物時要充分注意出血風險的評估和防範。

具有出血性疾病史的患者接受抗血小板治療出血風險明顯較高，尤其是出血性卒中。對既往發生過出血性卒中的SCAD患者，原則上應充分評估患者顱內出血的危險（如腦葉出血、高齡、抗凝治療等），嚴格管理血壓（＜130/80 mmHg）並慎重選擇抗血小板藥物種類、劑量和療程。建議顱內出血穩定6個月後，可考慮重啟抗血小板治療，而腦葉出血患者應該個體化處理。

所有長期抗血小板治療的患者，均應該評估消化道不良反應的風險。如患者具備1項以上下列因素：消化道出血和（或）潰瘍病史、雙聯抗血小板治療或聯合口服抗凝藥物；或具備2項以上下列危險因素：65歲以上、有消化不良或有胃食管反流癥狀；合用非甾體抗炎葯或糖皮質激素等。應積極採取預防性治療，如篩查並根治幽門螺旋桿菌，給予抑酸藥物和胃黏膜保護劑。活動性消化道出血穩定後，可重新啟動抗血小板治療，並嚴密監測出血複發，如便潛血和血常規等。

為減少外科手術圍術期心臟併發症風險，在術前首先評估手術緊迫性、出血風險和心血管事件的風險，在充分權衡出血和血栓風險的基礎上，圍手術期抗血小板治療應有外科醫師、麻醉師、心內科醫生和患者共同決定。

出血危險較低的患者，可繼續服用阿司匹林。如手術相關出血風險高，應術前停用抗血小板藥物。通常術前停用P2Y₁₂受體拮抗劑，氯吡格雷和替格瑞洛至少5d。術前需停用所有抗血小板治療的患者，如血栓風險高，可給予靜脈抗血小板藥物GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑「橋接」，優於低分子肝素。術後儘快恢復口服抗血小板治療。

PCI術後SACD患者應避免過早停用P2Y₁₂受體拮抗劑，盡量推遲手術到患者完成雙聯抗血小板治療療程，建議如下：接受球囊擴張及置入BMS的患者，應分別推遲到PCI術後14d和30d。置入DES患者，最好推遲至PCI術後1年，最少6個月。如術前必須停止P2Y₁₂受體拮抗劑，在可能的情況下建議繼續使用阿司匹林，術後應儘快開始P2Y₁₂受體拮抗劑治療。

對於心臟事件危險較高的患者，建議盡量保留阿司匹林。血栓極高危患者，如持續存在缺血癥狀伴左主幹病變或嚴重多支近端病變的患者，可考慮不停用氯吡格雷，如出血危險也高，可考慮術前短期停葯3～5 d。

（六）合併抗凝治療

心房顫動患者約1/3合併冠心病，某些SCAD患者還同時存在靜脈血栓栓塞性疾病而需要長期抗凝治療，但此時抗栓治療的臨床證據不多。

附：SCAD患者抗血小板治療流程

來源：穩定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國專家共識，中華心血管病雜誌，2016年2月第44卷第2期