性激素與婦科腫瘤

05-27

性激素與婦科腫瘤

摘要：參與調節生殖功能的激素稱為性激素，女性體內的性激素有3種，即雌激素、孕激素和雄激素，由卵巢和腎上腺皮質合成。它們維持性器官的發育及生育機能。生殖道是性激素的靶器官，其形成、發育以及腫瘤發生與之密切相關。激素可以誘發腫瘤，子宮肌瘤、子宮內膜增生、子宮內膜癌等都是激素依賴性腫瘤。某些腫瘤也有性激素分泌功能，成為診斷、治療、追隨的標誌物。激素亦可用於某些腫瘤的治療。在激素替代療法中，應注意對腫瘤發生的影響。

關鍵詞：性激素婦科腫瘤性激素補充療法

課前問答

　　下列哪一個屬於天然雌激素　　　　　　　　　A、雌二醇　　B、已烯雌酚

　　除了生殖系統，性激素對其他系統有作用嗎　　　A、有作用　　B、沒有

　　參與調節生殖功能的激素稱為性激素，也叫性荷爾蒙。女性體內的性激素有3種，即雌激素、孕激素和雄激素，由卵巢和腎上腺皮質合成。它們維持性器官的發育及生育機能。

　　1、雌激素。主要由卵巢合成。它的作用是促使第二性徵發育，促進生殖器官發育，並使子宮內膜增生。保持女性的心理和行為特徵。

　　2、孕激素。亦主要由卵巢分泌，由卵巢的黃體細胞合成。因此只有排卵後才分泌孕激素，它與雌激素協同發揮作用，使已增生的子宮內膜呈周期性改變，以適合胎兒生存。在妊娠期，體內雌、孕激素升高，能夠抑制排卵，防止再次受孕。

　　3、雄激素。主要由腎上腺皮質合成，卵巢分泌的量較少。女性體內的雄激素能促進肌肉、骨骼及毛髮生長，所以也是不可缺少的性激素。

　　生殖道是性激素的靶器官，其形成、發育以及腫瘤發生與之密切相關。激素可以誘發腫瘤，激素亦可用於某些腫瘤的治療。在激素替代療法中，應注意對腫瘤發生的影響。

　　激素誘發腫瘤

　　1.子宮肌瘤：

　　子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，根據大量臨床觀察和實驗結果證明肌瘤是一種依賴於雌激素生長的腫瘤，發育年齡婦女罹患率高達20％。子宮肌瘤引起子宮增大、月經多、不孕等。可以發生變性、扭轉及0.3％的惡性變。子宮肌瘤的發生和長期、過度的雌激素刺激有關。肌瘤多發於性成熟期，尤其是高雌激素環境中，常和內膜增生同時存在，在子宮內膜癌中有三分之一合併有肌瘤，絕經後外用雌激素可誘發肌瘤，動物試驗可用E2建立肌瘤模型。

子宮肌瘤

　　2.子宮內膜癌：

　　子宮內膜癌是由子宮內膜上皮發生的癌變，又稱為子宮體癌。是女性生殖器最常見的惡性腫瘤之一，其發病率近年來呈上升趨勢。子宮內膜癌是持續、高漲雌激素刺激，又無孕激素調節和阻斷的結果。肥胖、高血壓，糖尿病是內膜癌的「三聯征」，緣於垂體功能障礙或病變。從內膜增生到內膜癌大致需要10年左右，完全可以預防和治療。

　　晚絕經和功能性子宮出血都意味著內膜受到較長時間的雌激素刺激。卵巢的顆粒細胞瘤、泡膜細胞瘤等具有分泌雌激素功能，是身體內源性激素水平高漲的「禍根」。而長期的或不合理的使用雌激素則是外源「侵略勢力」。

　　3.陰道腺病以及陰道透明細胞癌：

　　陰道本身無腺體，腺瘤及腺癌來自殘留中腎管或子宮內膜異位症。　

　　陰道腺病以及陰道透明細胞癌的發生曾是七十年代婦產科的一個悲劇。1972(1974)Herbst報道，接受乙底芬(DES)的170例透明細胞癌中，100例發生於陰道，70例發生於宮頸。由於孕期應用於乙底酚(DES)造成的雌激素暴露(Disease of expose to stilbestrol,DES)，使下次女孩發生陰道透明細胞癌(平均年齡17歲)，乃是由於DES刺激苗勒氏上皮，或抑制鱗狀上皮代替柱狀上皮而發生。

　　4. 卵巢癌：

　　促性腺激素可促使卵巢癌發生，包括促排卵引起卵巢癌的潛在危險。所謂卵巢癌發生的「頻繁排卵說」(Incessant ovuluation)和「創傷說」。絕經後，垂體促性腺激素升高，因此卵巢癌的高發年齡在40—60歲之間。妊娠，特別是全期妊娠對卵巢癌的發生有保護作用，且隨著妊娠次數而增強，以3次達到高峰；口服避孕藥降低卵巢癌的發生(＞12年，下降3 倍)

　　腫瘤分泌激素

　　1、滋養細胞疾病或腫瘤產生絨毛膜促性腺激素(hCG)，hCG的檢測對腫瘤的診斷、治療、隨訪和監測有重要意義。

　　hCG不僅可用於早期妊娠的診斷，也是滋養細胞疾病或腫瘤（葡萄胎、惡性或侵蝕性葡萄胎和絨癌）診斷、療效觀察和追蹤監測的重要指標。它的出現，對預測非妊娠絨癌，即卵巢惡性生殖細胞腫瘤中的原發性絨癌（甚至發生在男性睾丸或其他部位）有決定性意義。

　　 hCG的常用測定方法:放射免疫測定法(hCG—RIA)、單克隆抗體測定法β—hCG、免疫吸附分析hCG—ElISA。

　　2、卵巢性腺間質腫瘤，主要有纖維瘤、顆粒細胞瘤、支持-間質Leydig細胞瘤等，占卵巢腫瘤不到5％。腫瘤可有雌、孕、雄激素分泌，亦可作為診斷、治療和監測的參考，或腫瘤標誌物。許多性索間質腫瘤能分泌類固醇，從而導致臨床內分泌癥狀，但每一種性索間質腫瘤的診斷完全根據腫瘤的組織形態，而不以臨床內分泌功能表現及腫瘤所分泌的特殊激素而定。

卵巢性索間質瘤的固醇類分泌

　　3、異位內分泌綜合征（Ectopic Endocrinologoic Synrome or araendocrine Syndrome）可以發生在卵巢透明細胞瘤、外陰陰道和宮頸鱗癌、子宮內膜棘腺癌等。表現有高血鈣症、紅細胞增多症（多血症）、庫欣症、低血糖症、異常抗利尿激素分泌、甲亢、性早熟等。切除腫瘤可治癒。

　　激素治療腫瘤

　　1.孕激素治療子宮內膜癌：

　　原則是劑量要大——高效；時間要長——長時；追隨內膜或病變改變——監測。特殊類型的內膜癌(Non-Endometrioid Carcinoma, UPSC)則和雌孕激素無關，治療同卵巢上皮癌。PR(+)腫瘤的治療效果高於PR(-)腫瘤10-30倍。

孕激素藥物治療內膜癌一覽表

　　2.孕激素治療卵巢癌：

　　有效率8％-32％，和抗癌藥聯合，可增加食慾、減少腹水、改善一般狀況（可使增加體重）。

　　3.米非司酮(Mifepristone，RU486)治療婦科腫瘤：

　　作用於PR，抗孕酮藥物。用於子宮肌瘤、子宮內膜癌（和抗孕激素聯合應用有協同增強作用）和卵巢癌（抗增值效應，對PR(+)者更敏感，機制尚不清，目前處於初始階段）。

　　4.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療子宮肌瘤：

　　總改善率為83.5％，可減少出血癥狀，縮小瘤體，姑息手段或術前準備。每四周皮下注射一次，高順應性，可用普通針頭(G23)皮下注射於腹部、臀部及上臂。可有效縮小子宮肌瘤瘤塊體積、糾正貧血、改善經期不適及壓迫癥狀。停葯後平均三個月可恢復排卵。主要副作用為一過性更年期常見癥狀。

　　亦有GnRHa治療卵巢癌的報告。

　　婦科腫瘤治療時的內分泌考慮

　　1.婦科良性病變時的卵巢切除與保留。

　　根據年齡，決定「留」、「舍」。「留」的利大於弊。保留卵巢發生腫瘤的機會比一般人群低，Whitelaw報道1215例有 4例發生卵巢良性腫瘤，佔0.33％。Lewis研究結果顯示患者＞40歲，保留卵巢之惡性腫瘤發生為0.2％(對照0.5-0.9％)。

　　2.突然手術「去勢」引起的內分泌變化急劇而嚴重。

　　東條(日)研究發現術前E2水平 185pg／ml，術後7天下降至術前20％，並繼續下降，7—10天，FSH、LH上升，E2驟然下降，病人出現潮熱、多汗，精神抑鬱、性慾低下等血管神經癥狀；繼而代謝障礙、糖尿病、高血壓、動脈硬化、缺血性心臟病；骨質疏鬆，生殖-泌尿道感染增加。

　　3. 卵巢「留」、「舍」之抉擇：

　　年齡＜45歲，保留雙側；46-52歲，未絕經，保留單側；＞53歲，已絕經，切除雙側。並考慮病人意願，做到知情、同意。

　　下列情況不予保留：

　　·卵巢癌、輸卵管癌、頸管腺癌、內膜癌

　　·卵巢血管受損，嚴重粘連

　　·乳腺癌、胃腸道惡性腫瘤

　　可疑情況下可做卵巢切開探查。

　　4.婦科手術時的卵巢保護。

　　子宮切除、卵管切除對卵巢功能有一定的影響。

　　婦科惡性腫瘤病人的HRT

　　在發達國家每一年有近1500萬婦女癌症被診斷，其中50%系生殖器官。80%發生於絕經後。

　　性激素補充療法（HRT）是為女性性激素不足有關的健康問題而用的臨床醫療措施，應在有適應證（需要用），而無禁忌證（可以用）的情況下使用。該療法已在數十年的臨床應用及利弊研討中進步、發展。

　　1.子宮內膜癌

　　應慎重，或合併用孕激素。

　　·和雌激素關係密切，曾被列為禁忌

　　·有研究HRT增加3倍危險

　　·亦有研究不增加複發率

　　2.子宮頸癌

　　不增加發生和複發率，有利於提高生活質量。

　　3.卵巢癌

　　尚不完全確定，正負效應的報告均有。

　　4.輸卵管癌、外陰癌、陰道癌

　　多起源於鱗狀上皮，與HRT關係少。

　　5.乳癌

　　輕微增加其危險，有研究證實1000婦女，均從50歲開始HRT，連續10年，評估證實6名與HRT有關。近年的研究又稱HRT未明顯增加危險。

　　6.HRT可使直腸癌危險下降。

　　7.權衡對待，個體對待，合理應用；應用HRT時應進行嚴密監測。

　　8.探索降低HRT致癌風險的替代方案或藥物，應用選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)。　

　　小結：

　　·某些生殖道腫瘤與性激素密切相關，甚至就是激素依賴性腫瘤，激素的使用與補充應予注意。

　　·某此腫瘤有性激素分泌功能，成為診斷、治療、追隨的標誌物。

　　·性激素可以預防和治療某些腫瘤，激素受體在其中起重要作用。

　　·腫瘤治療中，性腺的留舍應予重視。

　　·惡性腫瘤病人的HRT尚有許多爭議，需進一步積累經驗。

　　參考文獻

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