男性生殖腺機能減退症

05-27

男性生殖腺機能減退症

性生殖腺機能減低的臨床表現因發病年齡不同而各異。如胎齡在2～3個月時發生雄激素不足，引起假兩性畸形。青春發育期雄激素不足，表現為第二性徵缺乏及宦官症體型，陰莖呈兒童型，睾丸小，陰囊光滑無皺褶，陰毛及腋毛稀疏，面部、胸腹及背部毛缺乏或極稀少，語音尖細、肌肉不發達，體力低於正常。若成年男性雄激素缺乏，表現為性慾減退、陽痿、體力差、性毛及鬍鬚減少，伴有不育。

基本信息

　　成年男性睾丸約重10．5～14g，長約4．5cm，寬約2．5cm，厚約3．0cm，其外面有一層色白、堅韌而有彈性的白膜。白膜在睾丸後緣處增厚，形成一個垂直的睾丸隔膜，突入睾丸內部。此隔的結締組織把睾丸分成二百多個睾丸小葉，每個小葉內有1～4條曲細精管，曲細精管匯合成直細精管，直細精管在睾丸縱隔內互相吻合而構成睾丸網。睾丸網分出10～15條輸出小管，構成附睾的頭部並與附睾管通連。附睾管是一條高度彎曲長4～5m的管道，尾端與輸精管相連。睾丸由曲細精管和間質所組成，曲細精管由二種細胞所構成：一為多層的生殖細胞，即從最幼稚的精原細胞演變為精母細胞、精細胞，最後形成精子。二為支持細胞（sertolicells），對生殖細胞起支持和營養作用，分泌抑制素（inhibin），並構成血睾屏障。間質中有間質細胞（Ley-dig cells），能分泌雄性激素。　　未分化生殖腺於胚胎4～5周形成，分為皮質和髓質二部分，此後大量原始生殖細胞由卵黃囊內胚層移行到生殖腺，並開始分化。未分化生殖腺向睾丸分化的決定因素是在原始生殖細胞膜上有組織相容性Y抗原（H-Y抗原），在男性胚胎，原始生殖細胞核內有Y染色體，細胞膜上有HY抗原，未分化生殖腺的皮質退化，髓質發育為睾丸。　　下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（GnRH），又稱黃體生成激素釋放激素（LHRH），能刺激腺垂體釋放卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）。LH在男性也稱間質細胞刺激素（ICSH），能促使睾丸間質細胞產生睾丸酮。FSH作用於曲細精管，促使精子發育成熟；抑制素是支持細胞產生的一種肽類激素，有抑制垂體分泌FSH及抑制下丘腦分泌GnRH的作用，從而間接抑制精子發生。下丘腦-垂體-性腺軸受睾酮和雌激素的負反饋控制。

編輯本段（一）下丘腦垂體疾病

　　1．下丘腦-垂體腫瘤、炎症、創傷、手術、肉芽腫等，影響GnRH的產生和釋放，垂體促性腺激素分泌不足，從而影響睾丸發育，雄激素產生減少和精子發生缺陷，男子睾丸鬆軟縮小，生殖器萎縮、陽痿，性慾減退，不育，可伴有下丘腦綜合征或垂體前葉功能障礙的其他表現。　　2．促性腺激素分泌低下性性腺功能減退征（Kallmann綜合征）又稱嗅覺缺失-類無睾綜合征：本徵是先天性的，染色體核型為46XY，病因可能是常染色體顯性、隱性或X-連鎖遺傳。因胚胎髮育時嗅球形成不全，可引起下丘腦GnRH分泌低下，導致性腺功能低下，睾酮分泌減少，睾丸生精障礙。表現為嗅覺缺乏，第二性徵發育不良，類似無睾狀態。　　3．單純性LH缺乏症病人有類無睾症的特點，伴男性乳房發育，血清LH和睾酮低，FSH可正常，曲細精管能生精有生育能力，HCG可引起睾丸的成熟。　　4．單純性FSH缺乏症較少見，間質細胞可正常分泌睾酮，男性性徵正常，由於FSH缺乏影響生精，引起不育。　　5．肌張力低下-智力減低-性發育低下-肥胖綜合征（Prader-Willi綜合征）病因未明，可能為常染色體隱性遺傳。出生後即肌張力低下，嗜睡，吸吮與吞咽反射消失，餵養困難。數月後肌張力好轉，出現多食、肥胖。智力發育障礙，性腺發育缺陷，第二性徵發育不良，可有隱睾，男性乳房發育，輕度糖尿病、下頜短小、眼眥贅皮、耳廓畸形等先天異常。　　6．性幼稚-色素性視網膜炎-多指（趾）畸型綜合征（Laurence-Moon-Biedl綜合征）為常染色體隱性遺傳，因下丘腦-垂體先天缺陷，引起促性腺激素分泌不足，睾丸功能繼發性低下，患者有智力障礙，生長發育遲緩，到青春期不出現第二性徵，陰莖及睾丸均不發育，出現肥胖。色素性視網膜炎造成視力減弱或失明。有多指（趾）或並指（趾）畸形。　　7．Alstrams綜合征為常染色體隱性基因發病，本病少見，臨床上和Laurence-Moon Biedl綜合征有許多相似之處，如視網膜色素變性、肥胖、性幼稚，但本症無智力障礙和多指（趾）畸形。　　8．肥胖生殖無能綜合征（Froehlish綜合征）任何原因（如顱咽管瘤）引起下丘腦-垂體損害均可引起本病，其特點為在短期內迅速出現肥胖、嗜睡、多食，骨骼發育延遲，可有男性乳房發育或尿崩症，外生殖器及第二性徵發育不良，血LH、FSH低於正常。　　9．皮質醇增多症腎上腺皮質分泌大量皮質醇和雄激素，兩者反饋抑制垂體釋放促性腺激素，使睾酮分泌減少，性腺功能減退。　　10．先天性腎上腺皮質增生是指在腎上腺皮質類固醇激素合成過程中某種酶先天性缺乏，導致皮質醇合成減少，由於反饋抑制作用減弱，垂體分泌ACTH增多，造成腎上腺皮質增生。膽固醇合成睾酮的過程中需要五種酶的參與，其中膽固醇碳鏈酶（20，22-碳鏈裂解酶）、3β-羥類固醇脫氫酶、17-羥化酶既存在於腎上腺，又存在於睾丸組織中。它們的缺陷導致腎上腺合成糖皮質激素及鹽皮質激素障礙，導致睾丸合成睾酮障礙。男性胚胎早期如有嚴重睾酮合成缺陷，則影響胎兒的男性化分化，可出現盲端陰道，尿道下裂，隱睾，但無子宮與輸卵管。膽固醇碳鏈酶缺陷，膽固醇不能轉化為孕烯醇酮，皮質醇、醛固酮和性激素合成都有障礙，大量膽固醇沉積，引起類脂性腎上腺皮質增生。臨床上示腎上腺皮質功能減退症，男性假兩性畸形，患者常早期失折。3β-羥類固醇脫氫酶缺陷導致慢性腎上腺皮質功能減退，ACTH增多，腎上腺皮質增生；男性生殖器官分化發育不全，有尿道下裂、隱睾、乳房發育等，尿中17-酮類固醇增高。17-羥化酶缺陷，皮質醇分泌減少，ACTH升高，11-脫氧皮質酮增高，男性外生殖器是女性型或假兩性畸形，輸精管可有不同程度的發育，血中孕烯醇酮升高有助於診斷。　　11．高泌乳素血症 PRL可抑制LH和FSH分泌，使睾丸分泌睾酮和曲細精管生精功能減低。可伴男性乳房發育、溢乳。　　12．家族性小腦性運動失調呈家族性發病，表現為性幼稚，外生殖器小，睾丸小而軟，腋毛少，呈女性型陰毛，音調高，身材較高呈類無睾體形。患者智力低下，甚至痴呆，緩慢出現小腦共濟失調。可伴神經性耳聾，視神經萎縮。　　13．血色病常染色體隱性遺傳。因腸粘膜吸收鐵過多和網狀內皮細胞儲鐵障礙，過多鐵沉著於下丘腦垂體，促性腺激素分泌減少，性腺功能減退，睾丸萎縮，男性乳房發育。

編輯本段（二）睾丸功能異常

1．睾丸發育與結構異常

　　（1）先天性睾丸發育不全綜合征（Klinefelter綜合征）：是較常見的一種性染色體畸變的遺傳病，詳見Klinefelter綜合征。　　（2）46，XX男性綜合征：本徵性染色體為XX，無Y染色體，血清中能測到H-Y抗原，提示X或常染色體有少量Y嵌入，在體外培養時不能發現。其表型為男性，在男嬰中發病率為1∶20，000～24，000。患者缺乏所有女性內生殖器，具有男性性心理特徵。臨床表現與Klinefelter綜合征相似：睾丸小而硬（一般小於2cm），常有男性乳房發育，陰莖大小正常或略小於正常成人，通常有精子缺乏和曲細精管的玻璃樣變。血睾丸酮水平降低，雌二醇水平升高，促性腺激素水平升高。臨床上此型類似XXY／XY嵌合型。身材矮小，智力障礙及性格改變很輕，而且比較少見，尿道下裂的發生率增高。　　（3）男性Turner綜合征：常染色體顯性遺傳，核形為46，XY，有典型Turner綜合征的臨床表現：身材矮小、頸蹼，肘外翻、先天性心臟病，呈男性表型。常有隱睾，睾丸縮小，曲細精管發育不良，性幼稚，血睾酮降低，血清促性腺激素水平增高。少數病人睾丸正常，且能生育。　　（4）成人曲細精管機能減低：原因包括睾丸炎、隱睾、放射損害、尿毒症、酒精中毒、抗腫瘤藥物等，可無明確病因。受損輕者，睾丸活檢可見各期生殖細胞數目減少。受損重者生殖細胞發育停頓於精原細胞或初級精母細胞階段。病變嚴重者可完全沒有生殖細胞，只有形態完整的支持細胞。最嚴重者可見曲細精管纖維化及透明樣變。臨床表現為不育，睾丸輕～中度萎縮，間質細胞分泌睾酮功能正常，第二性徵發育良好，無乳房發育。精液檢查示少精或無精，血睾酮或LH濃度正常。基礎血FSH正常或增高，經GnRH刺激後，FSH過度增高。　　（5）間質細胞發育不全：胎兒間質細胞分泌睾酮障礙，產生男性假兩性畸形。有睾丸但生精障礙。外陰畸形，為女性表型，陰莖類似陰蒂、有盲端陰道，但無子宮、輸卵管，到青春期才發現有原發性閉經。陰毛、腋毛稀少。患者FSH、LH基值升高，GnRH試驗促性腺激素反應明顯，血睾酮明顯低下，HCG刺激不增高。　　（6）無睾症：胚胎期因感染、創傷、血管栓塞或睾丸扭轉等原因引起睾丸完全萎縮而致病，表型為男性。青春期男性第二性徵不發育，外生殖器仍保持幼稚型，無睾丸，若不及早給予雄激素治療，則會出現宦官體型。若有殘餘或異位的間質細胞分泌雄激素，可出現適度的第二性徵。血睾酮水平低，促性腺激素顯著升高，HCG刺激後，睾酮不增高。　　（7）隱睾症：可為單側或雙側，以腹股溝處最多見。由於腹內體溫比陰囊內溫度高，因此隱睾的生精功能受到抑制，且易癌變。隱睾症一般無癥狀，可在一側或兩側未觸及睾丸，無雄激素缺乏的表現，常伴不育。與無睾症不同，隱睾患者受HCG刺激後，睾酮明顯升高。　　（8）萎縮性肌強直病：成人發病，面、頸、手及下肢肌肉強直性萎縮無力，上瞼下垂，額肌代償性收縮，使額紋增多。80％伴有原發性睾丸機能減退，血清FSH明顯升高。是家族性疾病，常染色體顯性遺傳。　　（9）成人間質細胞機能減退：又稱為男性更年期綜合征。男性在50歲以後，逐漸出現性功能減退，可有性格及情緒變化。血睾酮逐漸減少，促性腺激素升高，精子減少或缺乏。　　（10）纖毛不動綜合征（Immotile cilia syndrome）：一種以呼吸道及精子纖毛活動障礙為特徵的常染色體隱性遺傳缺陷。如卡塔格內氏綜合征（Kartagener syn-drome），表現為內臟反轉異位、慢性副鼻竇炎和支氣管擴張三聯症。因精子纖毛活動障礙而不孕。

2．獲得性睾丸異常

　　（1）睾丸感染：可分為非特異性、病毒性、黴菌性、螺旋體性、寄生蟲性等類型，腮腺炎病毒引起的病毒性睾丸炎最常見，臨床表現為受累睾丸腫痛，陰囊皮膚水腫，鞘膜腔積液，常有寒戰高燒、腹痛。病後睾丸可有不同程度的萎縮。部分患者可引起不育。　　（2）創傷：睾丸易受外界暴力而損傷，曲細精管內精原細胞消失導致不育。如有血腫，破壞血供也會導致睾丸萎縮。　　（3）放射損傷：精原細胞對放射損傷十分敏感，如受損則發生少精症或無精症。　　（4）藥物：螺內酯和酮康唑能抑制睾丸酮合成。螺內酯和西咪替丁同雄激素競爭細胞漿受體蛋白而干擾睾丸酮在靶細胞的作用。服用美散痛、洋地黃可使血漿雌二醇升高而睾丸酮下降。長期酗酒，可致血漿睾酮降低。抗腫瘤和化療藥物、殺蟲劑、二溴氯丙烷、鎘和鉛、均能抑制精子的發生，導致不育。　　（5）自身免疫：Schmidt綜合征存在抗睾丸基底膜抗體，若血-睾屏障被破壞，精液作為抗原而發生自身免疫反應，產生抗精子抗體。男性前列腺炎或附睾炎，尤以大腸桿菌感染時，產生抗精子抗體。輸精管阻塞或切斷後，可形成精子肉芽腫。精子在精子肉芽腫內破壞吸收而形成抗原，產生抗精子抗體。目前能測出兩種類型的抗精子抗體，即精子凝集抗體和精子制動抗體。抗精子抗體能，使精子活動力下降及精子自家凝集或不液化，此外，抗精子抗體能促發免疫性睾丸炎，產生抗原抗體複合物沉積在睾丸的生殖細胞上，影響正常精子的發生。　　3．伴發於全身性疾病的睾丸異常全身性疾病如慢性肝病、腎功能不全、嚴重營養不良、代謝紊亂、糖尿病等均可導致睾丸功能減退和不育。　　（三）雄性激素合成或其作用上的缺陷症患者染色體核型為46，XY，性腺是睾丸，由於雄激素的不足，以致胚胎期性器官發育沒有完全男性化，形成男性假兩性畸形。按病因大致可分三類：　　1．雄性激素合成缺陷在睾丸酮的生成途徑中，共有5種不同酶的參與（圖15-56），任何一種酶的缺陷均可引起睾丸酮合成障礙，從而導致男性假兩性畸形。其中膽固醇碳鏈酶（20，22碳鏈裂解酶）、3β-羥基類固醇脫氫酶、17羥化酶存在於睾丸和腎上腺內，這三者若有缺陷，不但引起男性假兩性畸形，而且還引起先天性腎上腺皮質增生症；另兩個酶（17，20碳鏈裂解酶，及17β-羥基類固醇脫氫酶）只存在於睾丸內，若有缺陷，則僅導致男性假兩性畸形。　　2．副中腎管退化不全也是一罕見的常染色體隱性遺傳或X-性連鎖隱性遺傳病。胎兒時期支持細胞分泌副中腎管抑制因子（MIF）不足，或與受體結合障礙。使46，XY的男性患者保留部分女性生殖管道（輸卵管、子宮、陰道上1／3）。因MIF和睾丸下降物質均由支持細胞分泌，所以副中腎管退化不全可伴有同側隱睾症，睾丸發育不全，也可伴有癌變率較高的混合性性腺發育不全。

3．雄性激素不敏感

　　（1）睾丸女性化（testicular feminizaation）綜合征：屬男性假兩性畸形，患者因靶器官雄激素受體及受體後缺陷，對雄激素不敏感而致病，屬X連鎖隱性遺傳疾患，本徵分完全與不完全性兩型。①完全性雄激素不敏感-睾丸女性化，又稱完全性男性假兩性畸形，核型為46，XY，在胚胎期，在腹腔或外陰部有已發育的睾丸，由於中腎管對雄激素不敏感，不能進一步分化發育為輸精管、精囊、前列腺和射精管，外陰部不能向男性方向分化，但胎兒睾丸支持細胞仍能分泌MIF，所以副中腎管退化萎縮，無輸卵管、子宮和陰道上段。出生時外生殖器完全是女性型，有較淺的盲端陰道，在小兒腹股溝或外陰部可觸及睾丸。在青春期，由於靶器官對雄激素不敏感，引起LH分泌增多，從而睾丸酮增多。睾丸酮轉換生成雌二醇，使女性第二性徵，如乳房充分發育，但有原發性閉經，少數病人陰蒂增大，有輕度男性化的表現。青春期後，患者睾丸易惡變，應予切除。②不完全性雄激素不敏感，又稱不完全性男性假兩性畸形I型，Reifenstein綜合征，核型為46，XY，病因為雄激素受體部分缺陷或受體後缺陷。表型偏向於男性，但男性化程度差異很大，嚴重者外生殖器明顯兩性畸形，有盲端型陰道、會陰陰囊型尿道下裂。輕者表現為發育不良的男性外生殖器、陰莖小、有尿道下裂和陰囊分叉。青春期，男性化發育差，可有男性乳房發育，多無生育力。睾酮，LH及雌二醇均升高。　　（2）5a-還原酶缺陷：又稱不完全性男性假兩性畸形Ⅱ型，是常染色體隱性遺傳，核形為46，XY，由於5a-還原酶缺乏，睾丸酮轉化為雙氫睾酮不足使男性外生殖器發育障礙，表現為小陰莖，會陰尿道下裂，陰囊為雙葉狀，患者有睾丸、附睾、輸精管和精囊，無子宮、輸卵管和卵巢。在青春期，出現男性化，無男性乳房發育。精子計數正常，血漿睾丸酮水平正常或增高，雙氫睾酮降低，LH增高。

其他輔助診斷

　　X線骨齡測定，盆腔B超，CT，MRI對於生殖腺體、管道的探查等。　　血中促性腺激素測定，可將性腺功能減退區分為原發性還是繼發性兩大類，前者促性腺激素基值升高；後者減少。LRH興奮試驗和氯芪酚胺試驗能測定垂體的儲備能力。垂體性性腺機能減弱呈低弱反應，下丘腦性呈低弱反應或延遲反應，原發性性腺功能減退呈活躍反應。絨毛膜促性腺激素（HCG）興奮試驗，正常男性或兒童血漿睾酮至少升高1倍，隱睾症注射後血漿睾酮也升高，而無睾症者無上述反應。第二性徵發育情況，睾丸的部位、大小、質地、以及血漿睾酮水平，精液常規檢查有助於確立睾丸功能不全的存在與程度。染色體核型分析，以及血漿雙氫睾酮的檢測有助於進一步分類。