慢性鼻－鼻竇炎臨床路徑
慢性鼻－鼻竇炎臨床路徑
（2009年版）
一、慢性鼻－鼻竇炎臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為慢性鼻－鼻竇炎（ICD-10：J32）
行鼻內鏡手術(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6)
（二）診斷依據。
根據《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2009年）
1.癥狀：鼻塞，黏性或膿性鼻涕；可伴有頭痛、面部脹痛等。
2.體征：鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、腫脹或伴有鼻息肉。
3.影像學檢查（CT）：提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改變。
（三）治療方案的選擇。
根據《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2009年）
鼻內鏡手術：
1.鼻中隔矯正術；
2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定術；
3.前或後篩竇開放術；
4.上頜竇開放術；
5.額竇開放術；
6.蝶竇開放術；
7.眶尖部手術；
8.鼻息肉切除術。
（四）標準住院日為≤10天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻竇炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備≤3 天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心電圖；
（5）鼻腔鼻竇CT。
2.根據患者病情，可選擇檢查項目：
（1）過敏原及相關免疫學檢測；
（2）鼻功能測試。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物。
2.糖皮質激素：鼻內局部噴霧，酌情口服或靜脈使用。
（八）手術日為入院後4天內。
1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。
2.術中用藥：全身止血藥物，局部減充血劑。
3.手術：見治療方案的選擇。
4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。
5.標本送病理檢查。
（九）術後住院治療≤8天。
1.根據病情可選擇複查部分檢查項目。
2.術後用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物；糖皮質激素鼻內局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。
3.鼻腔沖洗。
4.清理術腔。
（十）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症。
(十一)變異及原因分析。
1.伴有影響手術的合併症，需進行相關診斷和治療等，導致住院時間延長，治療費用增加。
2.出現手術併發症，需進一步診斷和治療，導致住院時間延長，治療費用增加。
二、慢性鼻－鼻竇炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為慢性鼻－鼻竇炎（ICD-10：J32）
行鼻內鏡手術(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6)
患者姓名：
住院日期：
| 時間 |
住院第1天 |
住院第1-3天
（術前日） |
住院第2-4天 （手術日） |
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| 主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病曆書寫 □ 上級醫師查房與術前評估 □ 初步確定手術方式和日期 |
□ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據檢查結果等，進行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 |
□ 手術 □ 術者完成手術記錄
□ 住院醫師完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 向患者及家屬交代病情及術後注意事項 |
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| 重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 耳鼻咽喉科護理常規 □ 二級或三級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） □ 胸片、心電圖 □ 鼻竇CT □ 酌情行過敏原及相關免疫學檢測 □ 酌情行鼻功能測試 |
長期醫囑： 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻內鏡手術* □ 術前禁食水 □ 術前抗菌藥物 □ 術前準備 □ 其他特殊醫囑 |
長期醫囑： □ 全麻後常規護理 □ 鼻內鏡手術*術後護理常規 □ 一級護理 □ 半流飲食 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 標本送病理檢查 □ 酌情心電監護 □ 酌情吸氧 □ 其他特殊醫囑 |
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| 主要護理 工作 |
□ 介紹病房環境、設施和設備 □ 入院護理評估 |
□ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁食水 |
□ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
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| 病情變異記錄 |
□無 1. 2. |
□無 1. 2. |
□無 1. 2. |
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| 護士 簽名 |
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| 醫師 簽名 |
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時間 |
住院第3-9天 （術後第1-7日） |
住院第4-10天 （術後第2-8日，出院日） |
| 主 要 診 療 工 作 |
□ 上級醫生查房 □ 住院醫生完成常規病曆書寫 □ 注意病情變化 □ 注意觀察生命體征 □ 取出鼻腔填塞物 |
□ 上級醫生查房，進行手術及傷口評估 □ 完成出院記錄、出院證明書 □ 向患者交代出院後的注意事項 |
| 重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流食或普食 □ 其他特殊醫囑 □ 可停用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 其他特殊醫囑 |
出院醫囑： □ 出院帶葯 □ 門診隨診 |
| 主要護理 工作 |
□ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 |
□ 指導患者辦理出院手續 |
| 病情變異記錄 |
□無 1. 2. |
□無 1. 2. |
| 護士 簽名 |
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| 醫師 簽名 |
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*：實際操作時需明確寫出具體的術式
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