認識腸衰竭與腸功能障礙

器官衰竭(organ failure)一詞常見於文獻，20世紀70年代以後更是為臨床所熱衷研究、討論的問題。1980年Fry對此有較多的研究，並認為在嚴重應激時，除實質器官有損害現象外，神經、血液、代謝等系統也均有損害，稱為多系統器官衰竭(multi system organ failure, MSOF)。當時，對「器官衰竭」的理解是指器官功能損害到不可逆轉的程度。因此，在不同作者所認為的器官功能衰竭診斷標準中，各項指標都選定在器官功能障礙的上限，以致被診斷為「多器官衰竭」病人的病死率極高，當有3~4個器官達到「衰竭」的診斷標準時，少有能存活者。經臨床應用，此類診斷標準有失臨床「早期發現、及時治療」的要求。1991年，美國胸科醫師協會與危重醫學學會(ACCP/SCCM)共同討論、研究後，認為將「功能障礙」(dysfunction)一詞替代「衰竭」為宜，將監測診斷指標參數改為從異常值的下限開始，以達到能及早診斷、治療之效果。「腸衰竭」一詞在20世紀50年代即在文獻中出現並沿用至今，但是沒有完整的含義，也不似其他器官有較明確的監測參數。早在1956 年Irving 即提出腸衰竭 ( intestinal failure)一詞，定義為「功能性腸道減少，不能滿足食物的充分消化吸收 」。1981 年，Flaming和Rerning對腸衰竭的含義加以深化為「腸功能下降至難以維持消化、吸收營養的最低需要量」。隨著醫學的發展和營養支持的進步，腸衰竭的定義更為具體和嚴格。2001 年，Nightingale將腸衰竭的標準定義為「由於腸吸收減少，需要補充營養、水和電解質等, 以維持健康和 (或)生長 」。雖相距近50年，但對腸功能的認識仍局限於消化和吸收。20 世紀80年代以前，對腸道功能的認識僅為運送食物、消化和吸收營養、分泌某些胃腸道激素等。當機體應激時，腸道處於「休眠狀態 」，休克時，腸道系統的血液經再分布後，分流到肝、肺、腎等器官。70年代開始認識 「多器官功能衰竭 (MOF)」時，對「腸衰竭」無一含義明確的標準。至80年代，發現早期燒傷病人的創面尚無細菌感染時，血培養即可出現陽性，且為腸道細菌，稱之為「腸源性感染 」，爾後對此進行了研究。在動物實驗中證實，腸黏膜有屏障功能。腸粘膜屏障功能已被認為是腸道的另一個重要功能，特別是許多危重病人後期並發的感染，雖然可源於其他途徑，而腸粘膜屏障功能因缺氧、缺血等因素而受到損害，出現腸細菌易位是主要的根源。腸細菌易位在動物實驗中已得到明確的證實，可觀察到細菌直接通過腸粘膜細胞緊密連接部或穿過細胞進入淋巴系統或門靜脈系統。當有缺氧、缺血等情況時，腸黏膜的屏障功能受損，細菌和內毒素可從腸腔內進入至腸壁的淋巴或血液循環中，稱之為腸內毒素、細菌易位 ( enteric endotoxin and bacterial translocation)。這一現象可在動物實驗中獲得直接的證據，而在人體內仍難以得到直接證明。但在當今的文獻中，有很多報道間接證實在人體中也同樣存在腸道細菌和內毒素易位 ( translocation) 。無論是外科手術或內科疾病，只要有腸道缺氧、缺血發生，即可有腸黏膜屏障功能障礙，並且進一步認識到，腸道細菌易位可進一步引發全身炎症反應綜合征(SIRS)、膿毒症(sepsis)以致多器官功能障礙綜合征(MODS) (如下圖)。

可見，腸道內毒素和細菌易位是應加以重視的問題。它可帶來高代謝、MODS和內源性 感染(細菌、真菌感染)。從此，對腸功能的認識不再局限於營養的消化和吸收，還應包含腸屏障功能(gut barrier function)。腸功能障礙的定義應是「腸實質和(或)功能的損害，導致消化、吸收營養和(或)屏障功能發生嚴重障礙」。它參與了機體應激時機體的病理生理改變，被認為是「機體應激的中心器官 」，「多器官功能障礙的發動機 (motor)」。腸黏膜屏障功能包含機械屏障、免疫屏障和生物屏障三大部分。機械屏障包括腸黏膜細胞和細胞緊密連接部、黏膜細胞間的淋巴細胞；免疫屏障包括腸腔內分泌型免疫球蛋白A(S IgA )，腸黏膜層、黏膜下層淋巴細胞、腸壁集合淋巴濾泡和腸系膜淋巴結。腸道系統所含的淋巴細胞佔全身淋巴細胞的60%。生物屏障包括胃液、胃酸、膽汁、膽酸、胃腸道黏液、胃腸道原籍菌以及胃腸道蠕動。消化液的pH值和消化功能，不利於細菌的生長。胃酸是胃腸道內最佳的殺菌劑。腸蠕動促使腸道內的廢物包括細菌排出體外。根據人們當前的了解，腸功能除消化、吸收與腸粘膜屏障功能外，尚有分泌激素(生長抑素、縮膽囊素、血管腸肽等)的功能。當腸功能有障礙時，易於表現的是消化、吸收與屏障功能，這二者常同時出現，但有時僅有消化、吸收功能障礙而無屏障功能障礙，如短腸綜合征，有解剖學的腸長度減少，腸粘膜消化吸收面積不足，但殘留的腸粘膜屏障功能正常，無腸細菌、毒素易位的現象。但有腸屏障功能障礙時，常伴有消化吸收功能障礙。自1968年，全靜脈營養應用於臨床後，消化吸收障礙所致的營養不足得到解決，雖尚未達到完美無缺的境界，但在很大程度上改善了腸道不能消化吸收營養的問題，特別是那些非永久性的腸消化吸收功能障礙的疾病。腸粘膜屏障功能發生障礙時，常可產生嚴重的全身性反應與感染，偶有粘膜糜爛大出血。特別是這些發生在機體已有應激的情況下，加重了機體的應激程度。因此，我們認為對腸粘膜屏障功能障礙應予以高度重視。它的出現率遠超過腸消化、吸收面積的減少，其危害性在現階段也較單純的消化、吸收功能不足為重。維護腸粘膜屏障功能應該是治療危重病人時的一項不可忽視的措施。從概念上來說，以「腸功能障礙」一詞替代「腸衰竭」更適合臨床的情況與需要。腸功能障礙應包含消化、吸收障礙與腸粘膜屏障障礙。因此，建議「腸功能障礙」的含義應是「腸實質與(或)功能的損害，導致消化、吸收營養與(或)粘膜屏障功能產生障礙」。20世紀80年代後，對腸功能障礙予以足夠的重視，但迄今在臨床應用中，尚不能如同 20世紀70年代對MOF，其後對MODS的各器官功能衰竭、障礙訂出評分標準 。Fry、Deitch、Sofa、Marshall等評分方案中均無腸道的項目。究其原因是「腸功能多且複雜，難以評分」( 1995 Marshal語)。腸功能障礙可分為三類：一是解剖組織的缺陷，如腸大量切除、梗阻、腸外瘺 ??；二是消化吸收功能障礙，如炎性腸病，胃腸激素分泌不足??；三是腸屏障功能障礙，如創傷、燒傷、休克、感染等，均可造成機體缺血、缺氧、循環障礙，使腸黏膜功能受損。臨床上各種原因均可導致這一情況，從而產生腸屏障功能障礙，在危重症病人中極為常見。因此，處理腸功能障礙也就成為當代處理危重症的一個重點。 
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