急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑

（2016年版）一、急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性藥物過敏性間質性腎炎（ICD–10：N14）。（二）診斷依據。參考《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規範–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著），《腎臟病學》（王海燕著，第三版）。1.近期用藥史。2.可有皮疹或無藥物過敏表現。3.尿沉渣白細胞增多，尤其是尿嗜酸性白細胞升高，且排除泌尿系感染所致。4.腎小管和/或腎小球功能損害。一般認為有上述表現中前兩條，再加上後兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。但非典型病例(尤其是由非甾體抗炎葯致病者)常無第二條，若條件許可，應盡量藉助腎活檢病理檢查確診。（三）治療方案的選擇。參考《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規範–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著），《腎臟病學》（王海燕著，第三版）。1.去除病因：停用一切可疑致病藥物。2.糖皮質激素及免疫抑製劑的使用：停葯後腎功能無明顯恢復者，或腎活檢提示腎間質瀰漫炎症細胞浸潤或有肉芽腫形成時，在無激素使用禁忌時，應使用潑尼松（龍）治療，劑量0.5–1mg/kg/d，4~6周或待腎功能明顯好轉後逐漸減量，總療程一般在6個月左右；對大劑量激素衝擊療法，目前無統一意見，可根據患者臨床及病理表現進行個體化選擇處理；若激素使用兩周效果不明顯，或在激素減量過程中出現腎功能的惡化，可考慮試用免疫抑製劑治療，如環磷醯胺、霉酚酸酯等，注意監測用藥後的毒副作用。3.對症支持療法，治療合併症。對已經出現急性腎衰竭者，則應進行血液凈化治療。（四）標準住院日。10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD–10：N14急性藥物過敏性間質性腎炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、糞常規，血嗜酸性粒細胞計數；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查、腎小管損傷指標檢測；（4）腹部超聲檢查、胸片、心電圖。（5）免疫球蛋白、補體C3、C4、ANA譜（包括抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜）、RF、CRP、ESR。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）血免疫學檢查：ANCA，抗GBM抗體；（2）眼科檢查，了解有無眼色素膜炎等；（3）尿蛋白成分分析（如：尿蛋白電泳），尿酸化功能檢查，血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查；（4）血、尿免疫固定電泳；（5）眼科、口腔科會診。3.如患者無禁忌，必要時儘可能行腎活檢病理檢查，明確病理特點，以指導治療，估計預後。（七）腎穿刺前準備。1.根據病情，積極糾正水、電解質、酸鹼紊亂。2.控制血壓。3.加強對症支持治療。（八）腎穿刺病理檢查。1.麻醉方式：局麻。2.術前準備：停用一切抗凝藥物後，複查凝血功能正常；血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；血壓控制在140/90mmHg以下。3.術中用藥：麻醉常規用藥。4.取材方式：經皮腎活檢。5.輸血：視病情而定。6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。（九）藥物選擇。1.腎穿刺術後根據情況選擇性使用止血藥。2.根據腎活檢病理診斷，確定治療方案：（1）腎間質瀰漫炎症細胞浸潤時，如無禁忌應使用糖皮質激素治療；（2）腎間質有肉芽腫形成時，在糖皮質激素治療的基礎上，宜加用免疫抑製劑治療；（3）避免使用腎毒性藥物、對症支持治療。（十）出院標準。1.臨床病情明顯改善、腎功能明顯好轉或穩定。2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。（十一）變異及原因分析。1.腎功能損害嚴重、恢復延遲，仍須短期進行血液透析等支持治療，以觀察腎功能恢復情況時。2.常規劑量激素等治療反應不佳，需考慮進行大劑量激素衝擊治療時。3.激素等治療效果不佳反而出現腎功能惡化，需要住院觀察處理時。4.出現嚴重感染、心力衰竭、腎穿刺後併發症等嚴重情況時，需要住院處理。出現上述情況，應退出本路徑。二、急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性藥物過敏性間質性腎炎（ICD-10：N14）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7–14天時間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 開化驗單□ 及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、電解質、酸鹼失衡，嚴重高血壓等）□ 上級醫師查房，根據初步的檢查結果制訂下一步診療方案□ 觀察病情變化，及時與患方溝通□ 根據情況調整基礎用藥□ 完成進行腎穿刺活檢的術前評估□ 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書重點醫囑長期醫囑：□ 腎臟病護理常規□ 一級護理□ 低鹽飲食□ 記出入量□ 監測血壓□ 既往基礎用藥臨時醫囑：□ 血常規+嗜酸粒細胞計數、尿常規、糞常規、外周血塗片□ 肝腎功能、電解質、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、免疫學指標□ 24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查□ B超、胸片、心電圖、長期醫囑：□ 患者既往基礎用藥□ 酌情使用降壓、利尿葯□ 抗生素（病情需要時）□ 對症支持治療（維持內環境穩定、控制血壓、保護腎功能、改善貧血等）臨時醫囑：□ 腎穿刺術前停用抗凝和抗血小板葯□ 尿蛋白成分分析□ 尿滲透壓□ 尿酸化功能檢查□ 監測腎功能、電解質□ 其他特殊醫囑：眼色素膜炎檢查主要護理工作□ 入院宣教□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 腎穿刺術宣教□ 急性藥物過敏性間質性腎炎健康知識宣教病情變異記錄□ 無  □ 有，原因：1.2.□ 無  □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第6–10天住院第11–13天住院第14天（出院日）主要診療工作□ 完成腎穿刺術和病理診斷□ 上級醫師查房，結合病理診斷和臨床表現，提出具體的治療方案□ 及時處理腎穿刺術併發症□ 觀察病情變化，及時與患方溝通□ 完成必要的其他專科會診□ 評估一般情況、腎功能，併發症、治療毒副作用等□ 明確出院時間□ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等□ 向患者交代出院後的注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 根據病理診斷及臨床表現給予相應的治療□ 處理腎穿刺術的併發症□ 繼續對症支持治療臨時醫囑：□ 開具腎穿刺術醫囑（完善檢查後）□ 必要時複查血常規、凝血功能、電解質、腎功能，肝功能□ 其他特殊醫囑長期醫囑：□ 根據病理改變及病情給予相應的治療□ 繼續對症支持治療臨時醫囑：□ 複查入院時結果明顯異常的檢查項目和血壓、腎功能□ 重要的專科檢查項目出院醫囑：□ 預約門診□ 出院醫囑□ 出院帶葯□ 隨訪化驗單主要護理工作□ 觀察患者病情變化□ 腎穿刺術後護理□ 心理與生活護理□ 特殊治療宣教□ 避免感染□ 指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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