炎症性腸病大講堂第八期：炎症性腸病的診斷方法（一）

炎症性腸病（IBD）包括包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。用於診斷IBD和隨訪病情變化的檢查手段有很多，主要包括：血液實驗室檢查、影像學檢查和內鏡檢查。IBD的完整診斷應包括：疾病類型（UC或CD）、疾病範圍和嚴重程度，以及相關的併發症。在IBD的診斷中不同的檢查有各自不同的作用，今天為大家簡單介紹一下IBD的影像學診斷方法。

本文作者：高翠歌 賀勝鐸 董錦沛 李俊霞

高能預警：本期文字較多，內容較枯燥，覺得看不下去的看官可收藏後慢慢回味。

X線檢查

X射線透射人體後，我們能看到腸道的輪廓，以此診斷和評估疾病，但腸壁和周圍組織分界不清，有時難以清晰識別。雖然如此，目前常用的兩種檢查方法對IBD的診斷仍有很大幫助。

1、立位腹平片：該檢查便捷、經濟，可以發現由炎症或瘢痕引起腸道狹窄導致的腸梗阻。消化道穿孔時，可因發現膈下遊離氣體而診斷。

2、消化道造影：由於鋇劑不能透過X線，可與周圍軟組織形成明顯的差異，隨著鋇劑在腸道里移動，可以清晰的觀察腸黏膜的形態。如果做小腸造影，需經口服用鋇劑。如果做結腸造影，則需要鋇劑灌腸。做結腸造影的患者，需要在檢查前一天清潔腸道。需要注意的是，近期突發的腸梗阻或腸穿孔的患者，禁止進行消化道造影檢查。為防止鋇劑在胃腸道瀦留，檢查後要多喝水促進鋇劑排出。

目前鋇劑灌腸多被結腸鏡檢查所替代，小腸鋇劑造影由於敏感性低也多被CTE（CT腸道顯像）和MRE（磁共振腸道顯像）所替代，但是在沒有進行結腸鏡和小腸CTE/MRE的地方，仍可進行鋇劑檢查。

UC的鋇劑灌腸主要表現為：1、粘膜粗亂和（或）顆粒樣改變；（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發性小充盈缺損；（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

CD時消化道造影可見多發性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、鵝卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。

CT和磁共振腸道顯像（CTE/MRE）

CTE/MRE是迄今評估小腸炎症病變的標準影像學檢查，該檢查可反映腸壁的炎性反應改變、病變分布的部位和範圍、狹窄的存在及其可能的性質（炎症反應活動性或纖維性狹窄）、腸腔外併發症如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。

活動期CD典型的CTE表現為腸壁明顯增厚（>4mm）；腸粘膜明顯強化伴腸壁分層改變，粘膜內環和粘膜外環明顯強化，呈「靶征」或「雙暈征」；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈「木梳征」；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結腫大等。

CTE和MRE對評估小腸炎性病變的精確性相似，後者較費時、設備和技術要求較高，但沒有放射性。

   腸管充盈是觀察管壁厚度及管腔結構的前提條件，腸黏膜聚集成團時，我們難以觀察腸壁病變和腸壁厚度。為使腸道充盈，可選用氣體或液體對比劑，目前一般使用液體對比劑，多採用甘露醇或聚乙二醇溶液以減少腸道對比劑的吸收。

小腸CTE的準備過程通常是：

第一步：清潔腸道：檢查前1天晚餐後禁食，可飲水；晚餐後1小時：服用1袋復方聚乙二醇電解質散，30分鐘內服用完畢。

第二步：充盈腸道：配製2袋復方電解質散，CT檢查前90分鐘開始每10分鐘服用200ml，直到進入CT檢查室喝完。

第三步：抑制腸道蠕動：CT檢查前30分鐘予阿托品 0.5mg 肌注，用以減少腸道蠕動及腸壁張力，易於對比劑充盈腸道及CT掃描。需要警惕的是，該步驟有導致中毒性巨結腸風險，要結合患者疾病活動度決定是否採用。

CT掃描速度快，空間解析度高，小腸CTE一般5分鐘即可完成，CT最大的不足是要接受X線輻射。MRE檢查時間較長，一般需要30分鐘，軟組織顯像更為清晰，且沒有X線輻射風險。

超聲

傳統腸道超聲：超聲是一種無創的、無電離輻射的檢查方法，患者耐受性良好。為了減少腸道內氣體的干擾，通常需要在檢查前禁食水6小時。常規腹部超聲前也不需要服用緩瀉劑。超聲觀察內容一般包括病變部位、累及腸段長度、腸壁厚度、腸壁層次、腸壁回聲、腸管蠕動、腸管周圍脂肪組織、腸周淋巴結、腸周及腹腔積液以及併發症情況(腸瘺、瘺管、膿腫、腸腔狹窄、梗阻等)。採用口服不可吸收的無回聲對比劑如聚乙二醇，可以將腸腔充盈，更好的顯示腸壁結構，降低不同觀察者間對IBD診斷的差異率。可以通過口服或者置入鼻空腸管的方式進行，患者常常對口服的方式更易於接受。

   CD活動期最常見的超聲表現包括: (1)腸壁增厚(≥4 mm)；(2)腸壁僵硬，結腸袋消失；(3)深潰瘍形成，黏膜下層的高回聲界限中斷；(4)腸腔狹窄、膿腫及瘺管形成等；(5)腸周脂肪增厚回聲增高、腸周淋巴結腫大。

   UC活動期最常見的超聲表現也是腸壁增厚, 但因為病變主要局限於黏膜層和黏膜下層, 腸壁層次基本保持正常, 其腸壁血流信號增加及腸系膜淋巴結腫大情況不如CD。

   超聲造影(contrast-enhancedultrasound,CEUS)是近年來出現的一種新技術, 他通過經外周靜脈注射超聲造影劑, 使其通過血液循環到達相應組織和器官，採用造影劑特異性成像的成像技術，示蹤顯示造影劑在血管及微循環內的運行情況。

組織學研究表明，腸管壁新生血管生成是CD早期的病理改變，應用超聲造影可提高病變腸管壁血管顯示率，超聲造影灌注特徵表現為黏膜下層普遍高增強，或由管壁內側開始往外側的腸壁離心性增強，是炎症活動期的表現，主要是由於內側腸壁新生血管增加所致。而灌注特徵表現為管壁外側往內側的腸壁向心性增強，或腸壁低或無增強，是炎症緩解期的重要表現，主要是由於腸壁出現纖維化，毛細血管減少所致。目前臨床常用的造影劑聲諾維（SonoVue）, 為包裹六氟化硫氣體的微泡, 微泡外殼的主要成分為磷脂。超聲造影在IBD中的應用主要包括：判斷疾病活動性；對腸周炎性包塊定性，區分腸周蜂窩織炎和膿腫；腸腔狹窄評估，有助於區分纖維性狹窄和炎性狹窄。

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