癥狀性心動過緩：眼科用藥或為罪魁禍首

竇性心動過緩，也被稱為緩慢型心律失常，其醫學定義是成人靜息心率≤60次/分（BPM）時的竇性節律，患者通常沒有癥狀。竇性心動過緩可能由竇房結功能障礙（SND）引起，多見於患有心血管病或糖尿病的高齡患者；也可由部分藥物引起，包括β腎上腺素能拮抗劑（例如β受體阻滯劑）。

儘管β受體阻滯劑常被用於心血管病的治療，但外用眼科製劑β受體阻滯劑（常用於治療青光眼）可誘發心動過緩，或增加部分患者的心動過緩風險。藥劑師需識別這類高危患者，並進行密切監測，以便將這些藥物引起的致命性風險降到最低。

一、心動過緩：原因、癥狀及併發症

竇性心動過緩一般不會引起癥狀（表1），除非患者心率降至50 BPM以下，此時患者會出現頭暈、疲勞、虛弱；心率極低時，患者可發生暈厥。竇性心動過緩的原因包括：

表1  老年患者的心動過緩癥狀

竇房結功能障礙：最常見的SND是竇房結產生或傳導動作電位的功能受損。高齡人群的常見疾病都可能會引起SND（表2），例如年齡相關的心肌組織損傷、高血壓、甲狀腺功能減退與某些藥物。SND與很多疾病相關，可引起不恰當的心房率。儘管部分患者會因房顫誘發電生理重構表現出SND，但其他患者會發展為心房結構性重構。在房顫患者中，起搏器可以調節發生非藥物誘導性腦部癥狀（頭暈、暈厥）者的心律；在藥物誘發心動過緩的房顫患者中，需在植入起搏器前停用致病藥物。

表2  引起SND的常見病

藥物：引起心動過緩的最常見藥物包括治療量或超治療量洋地黃糖苷類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑；其他心臟藥物包括I類抗心律失常葯與胺碘酮。鋰、紫杉醇、甲苯、二甲亞碸（DMSO）、眼科外用乙醯膽鹼、芬太尼、四唑芬太尼、舒芬太尼、利血平及可樂定也會引起心動過緩。

其他原因：體溫過低、低血糖症、睡眠呼吸暫停以及少見的白喉、風濕熱和病毒性心肌炎可引起心動過緩。

若不對心動過緩進行治療，則可能發生不同的併發症，這取決於心率降低到何種程度、傳導障礙的部位及心肌組織損傷的類型。心動過緩的潛在併發症包括頻發暈厥、心衰及心臟驟停或猝死。推薦高齡心臟病患者發生原因不明的暈厥後應行電生理檢查。茶鹼與肼苯噠嗪可用於增加健康年輕無暈厥患者的心率。

二、眼科β受體阻滯劑：癥狀性心動過緩

大多數治療青光眼的藥物（表3）是外用眼藥，可致高齡患者發生多種不良系統反應。雖然很多人認為眼科用藥外部給葯能夠避免發生有害的系統反應，但實際上80%的眼科用藥會被系統吸收，避開了首過效應。儘管外用β受體阻滯劑給葯後的體內濃度低於口服給葯，但外部給葯可引起心血管、呼吸、中樞神經系統及代謝系統副作用是公認的事實。

表3  β受體阻滯劑與其他青光眼治療藥物

在眼科，外用噻嗎心安被廣泛用於治療青光眼，有時聯合眼科製劑。眼科用噻嗎心安可引起嚴重的不良反應，例如癥狀性心動過緩、不同的心臟傳導疾病、體位性低血壓、暈厥或跌倒，這些不良反應對體弱高齡患者來說可能很麻煩。

儘管有數據提示外用β受體阻滯劑與心動過緩相關，但一項入選高齡患者（平均年齡82歲，曾因心動過緩入院）的大型研究發現眼科β受體阻滯劑常與其他可引起或加劇心動過緩的藥物聯用，例如口服β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛與抗心律失常葯。研究者發現患者啟用噻嗎心安後可能發生心動過緩，他們建議醫務人員處方噻嗎心安之前應謹慎的考慮患者病史。為降低不良反應及住院風險，啟動外用非選擇性β受體阻滯劑後應進行密切監測。以往研究顯示，36%應用維拉帕米的青光眼患者會被同時處方眼科噻嗎心安，這會加劇原有的心動過緩。

Lewis發現，與應用倍他洛爾的人群相比，健康高齡志願者經左布諾洛爾治療後在運動期間及運動後恢復期平均心率明顯降低。病例報告也發現了左布諾洛爾引起心動過緩的證據。而且，Chun等人發現外用左布諾洛爾可引起暈厥、心動過緩及一度竇房阻滯。數據顯示，降低眼壓最常用的一線外用藥之一就是噻嗎心安，病例報告認為引起心動過緩的原因是外用噻嗎心安。

Pratt等人認為，處方者應該提高對這些不良反應的警惕性。研究者稱，大多數青光眼用藥是眼科醫師處方的，而不良事件則由初級保健醫生進行管理，所以如何在這種連續治療中處理不良藥物事件存在困難。為改善眼科醫生、初級保健醫生、藥劑師和患者之間溝通並優化心臟病和青光眼治療，研究者推薦開展學科間合作治療。他們認為啟動噻嗎心安治療可能引起心動過緩，所以醫生應該在選擇青光眼治療方案前謹慎的回顧患者病史，了解患者合併症，並在啟動外用非選擇性β受體阻滯劑後密切監測不良事件，避免患者住院。

三、β受體阻滯劑毒性

β-腎上腺素能阻斷是外用眼科噻嗎心安的系統性毒性之一，這種效應在高齡患者中更加強烈且持久。嚴重的β受體阻滯劑毒性是指發生低血壓相關的心動過緩及休克（收縮壓＜80 mmHg，心率＜60 BPM）。除了β-腎上腺素能阻斷以外，該葯還可通過其他途徑產生毒性，包括鈉鈣通道阻滯、中樞介導的心臟抑制和心肌能量代謝的改變。

處理β受體阻滯劑引起的毒性時，治療的關鍵是通過增加心輸出量恢復關鍵器官的灌注；這可能伴隨著心肌收縮力的改善、心率增加或兩者同時發生。為避免發生急性惡化，只有無癥狀患者在接受觀察6小時後且穩定後方可轉移；若無重症監護病房監測或治療，不穩定患者應轉移至最近的中心接受必要的治療（例如醫學毒理專家）。

四、結論

外用β受體阻滯劑眼科藥物能夠有效的治療青光眼；然而它們可能引起體弱高齡及心臟病患者的心動過緩。藥劑師必須通過患者或護理者明確完整的用藥名單（包括外用眼科製劑），以減少不良事件並避免住院。

醫脈通編譯自：Symptomatic Bradycardia: Ophthalmic Beta-Blockers in Older Adults. Uspharmacist. October 14, 2016

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