中國高血壓防治指南（第三版）【4】

6.11.  難治性高血壓在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）後，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約佔高血壓患者的15%~20%。1．難治性高血壓原因的篩查（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法不當（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣）高血壓。結合家庭自測血壓、動態血壓監測可使血壓測定結果更接近真實；（2）尋找影響血壓的原因和並存的疾病因素；包括與藥物應用相關的原因，如患者順從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(劑量偏低、聯合用藥不夠合理)，以及仍在應用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失敗（體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長期焦慮等。患者可能存在1種以上可糾正或難以糾正的原因；（3）排除上述因素後，應啟動繼發性高血壓的篩查。2．處理原則：（1）此類患者最好轉高血壓專科治療；（2）多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，並嚴格限制鈉鹽攝入；（3）選用適當的聯合方案：先採用3種葯的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴血管葯、減慢心率葯和利尿劑組成的三葯聯合方案，能夠針對血壓升高的多種機制，體現平衡的高效降壓的特點，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經抑製劑（可樂定）；（4）調整聯合用藥方案：在上述努力失敗後，可在嚴密觀察下停用現有降壓藥，重啟另一種治療方案。6.12.  高血壓急症和亞急症6.12.1. 定義高血壓急症和高血壓亞急症曾被稱為高血壓危象。高血壓急症(hypertensive emergencies)是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓急症包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇等應注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度並非成正比。一部分高血壓急症並不伴有特別高的血壓值，如並發於妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理範圍內會對臟器功能產生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。並發急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急症。高血壓亞急症（hypertensive urgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當多數的患者有服藥順從性不好或治療不足。血壓升高的程度不是區別高血壓急症與高血壓亞急症的標準，區別兩者的唯一標準是有無新近發生的急性進行性的嚴重靶器官損害。6.12.2.  高血壓急症的處理當懷疑高血壓急症時，應進行詳盡的病史收集、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能受累情況，以儘快明確是否為高血壓急症。但初始治療不要因為對患者整體評價過程而延遲。高血壓急症的患者應進入急診搶救室或加強監護室，持續監測血壓；儘快應用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮靜葯以消除患者恐懼心理；並針對不同的靶器官損害給予相應的處理。高血壓急症需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。在治療前要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目標水平和降壓速度等。在臨床應用時需考慮到藥物的藥理學和葯代動力學作用，對心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血流動力學的影響，以及可能發生的不良反應。理想的藥物應能預期降壓的強度和速度，作用強度可隨時調節。常用藥物詳見表（）。在嚴密監測血壓、尿量和生命體征的情況下，應視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中要嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經系統癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等。由於已經存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導致組織灌注壓降低，誘發缺血事件。所以起始的降壓目標不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。一般情況下，初始階段(數分鐘到1h內)血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨後的2-6h內將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩定，在以後24—48h逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合併的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。如果患者為急性冠脈綜合症或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標血壓水平可適當降低。若為主動脈夾層動脈瘤，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標應該低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯合使用降壓藥，並要重視足量β-受體阻滯劑的使用。降壓的目標還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。不同臨床情況高血壓急症的血壓控制詳見相關章節。一旦達到初始靶目標血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。在處理高血壓急症時，要根據患者具體臨床情況作其他相應處理，爭取最大程度保護靶器官，並針對已經出現的靶器官損害進行治療。6.12.3.  高血壓亞急症的處理：對高血壓亞急症患者，可在24-48小時將血壓緩慢降至160／100mmHg。沒有證據說明此種情況下緊急降壓治療可以改善預後。許多高血壓亞急症患者可通過口服降壓藥控制，如鈣通道阻滯劑、轉換酶抑製劑、血管緊張素受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，還可根據情況應用袢利尿劑。初始治療可以在門診或急診室，用藥後觀察5-6小時。2-3天後門診調整劑量，此後可應用長效製劑控制至最終的靶目標血壓。到急診室就診的高血壓亞急症患者在血壓初步控制後，應給予調整口服藥物治療的建議，並建議患者定期去高血壓門診調整治療。許多患者因為不明確這一點而在急診就診後仍維持原來未達標的治療方案，造成高血壓亞急症的反覆發生，最終導致嚴重的後果。具有高危因素的高血壓亞急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治療。注意避免對某些無併發症但血壓較高的患者進行過度治療。在這些患者中靜脈或大劑量口服負荷量降壓藥可產生副作用或低血壓，並可能造成相應損害。應該避免這種情況。6.13.  圍手術期高血壓的處理圍手術期高血壓是指外科手術住院期間(包括手術前、手術中和手術後,一般3-4天）伴發的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上）。手術後高血壓常開始於術後10-20分鐘，可能持續4 小時。如果不及時治療，患者易發生出血、腦血管意外和心肌梗死。在圍手術期的過程中出現短時間血壓增高,並超過180/110 mmHg時稱為圍手術高血壓危象，其發生率為4 -35%。既往有高血壓病史特別是舒張壓超過110 mmHg者易發生圍手術期血壓波動。易發生高血壓的手術類型有：頸動脈、腹部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術。嚴重高血壓易發生在以下手術過程中：心臟的，大血管的（頸動脈內膜剝脫術、主動脈手術），神經系統的和頭頸部的手術、此外還有腎臟移植以及大的創傷等（燒傷或頭部創傷）。1.降壓治療的目標 治療目的是保護靶器官功能。降壓目標取決於手術前患者血壓情況，一般應降至基線的10%；易出血或嚴重心衰患者可以將血壓降更低。需嚴密監測患者對治療的反應並及時調整降壓藥物劑量。輕中度原發性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統異常時，不需延期手術。3級高血壓（≥180/110 mmHg）應權衡延期手術的利弊再做決定。如在圍手術期出現高血壓急症，通常需要給予靜脈降壓藥物，即刻目標是在30-60分鐘內使舒張壓降至110 mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應在隨後的2-6個小時將血壓降低至160/100 mm Hg。主動脈夾層患者降壓速度應更快，在24-48小時內將血壓逐漸降至基線水平。應選用那些起效迅速，作用時間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮。2.圍手術期高血壓的防治 高血壓患者在手術前應繼續降壓治療，術前數日宜換用長效降壓藥物並在手術當天早晨繼續服藥。有證據表明術前β受體阻滯劑的應用可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術後房顫發生，還可降低非心臟手術的死亡率。反之，停用β受體阻滯劑和可樂寧可以引起血壓和心率的反跳。不能口服的患者可以使用靜脈或舌下含服的β受體阻滯劑，也可以使用可樂寧皮膚貼劑。術中血壓驟升應積極尋找並處理各種可能的原因如疼痛、血容量過多、低氧血症、高碳酸血症和體溫過低等。7.  高血壓防治的對策和策略7.1.  防治對策絕大部分高血壓可以預防, 可以控制, 但卻難以治癒， 因此，預防高血壓的發生及系統管理治療高血壓患者是一項涉及全社會的長期的使命。防治對象不僅包括已診斷的高血壓病人，而且包括社區中所有可能發生高血壓的高危個體。防治對策應該是可執行的、經濟有效的並且是可持續發展的。這包括以下四個方面：應將高血壓的預防及治療納入當地醫療衛生服務政策中。在資源分配、服務體系的運作及人事制度上為高血壓的防與治提供政策層面的支持。這包括：①在經費開支方面支持適合當地高血壓流行狀況及經濟條件的檢出和管理方案以及藥物治療的優惠政策等；②支持對所服務範圍的社區醫生提供定期培訓；③對複雜或難治的高血壓患者做好雙向轉診;和④將高血壓的防治質量及效果作為基層醫療衛生服務中心業績考核的主要評估指標。高血壓一旦發生，就需要終生管理。有效的管理是預防嚴重的心腦血管疾病等併發症的關鍵。基層醫療衛生服務部門是高血壓防治的第一線，必須擔負起高血壓檢出、登記、治療及長期系統管理的主要責任。通過建立健康檔案的過程了解社區人群的高血壓患病率及具體的患病個體，了解社區人群中的高危個體，並主動採取相應的干預措施。通過系統篩查、 機會性檢查（日常服務）及補充性追查可以經濟高效地檢出高血壓患者。根據病人的具體特點做必要的附加檢查。複雜或難治的高血壓患者應及時轉診到上級專科醫院，並根據上級醫院的治療方案繼續管理該病例。有條件的地方應建立或加強統一的電子化的心腦血管疾病管理及專家諮詢網路。統一的聯網的電子化醫療衛生服務信息管理系統可明顯提高高血壓病人治療和管理的效率。此外心腦血管疾病的專家諮詢網路可以為基層醫護人員提供繼續教育或為病人提供即時的指導意見和建議, 從而提高高血壓病人的管理水平。建立並實施以醫學科研證據為基礎、以服務質量與結局為指標、以全社區的心血管健康為目標的監督考核制度，和以考核成績為指導的資源分配與人事安排的衛生服務政策。7.2. 高血壓防治的策略社區高血壓防治要採取面對全人群、高血壓易患（高危）人群和病人的綜合的防治策略，一級預防、二級預防與三級預防相結合的綜合的一體化的干預措施。7.2.1.  全人群策略全人群的策略主要採用健康促進的理論，強調以下幾方面：l 政策發展與環境支持  在提倡健康生活方式， 特別是強調減少食鹽的攝入和控制體重，促進高血壓的早期檢出和治療方面發展政策和創造支持性環境。l健康教育  社區健康教育責任師應爭取當地政府的支持和配合，對社區全人群開展多種形式的高血壓防治的宣傳和教育，如組織健康教育俱樂部、定期舉辦健康知識講座、利用宣傳欄、黑板報宣傳或文字宣傳材料等傳播健康知識。l 社區參與   以現存的衛生保健網為基礎，多部門協作，動員全社區參與高血壓防治工作。l場所干預   高血壓的干預策略必須落實到場所中才能實現。健康促進的場所分為五類：（1）全市；（2）醫院；（3）居民社區；（4）工作場所；（5）學校。根據不同場所的特點制定和實施高血壓的干預計劃。7.2.2.  高血壓易患人群策略社區高危人群的干預主要強調早期發現和控制心血管疾病的危險因素，預防心血管疾病的發生。1) 高血壓易患人群的篩選高血壓易患因素主要包括：l     正常高值血壓人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)l     超重和肥胖l     酗酒l     高鹽飲食2)  高血壓易患人群的防治策略（1）健康體檢健康體檢要包括一般詢問、身高、體重、血壓測量、尿常規，測定血糖、血脂、腎功能、心電圖等指標。（2）控制危險因素的水平l 與一般人群策略相同l 體檢出的高危個體進行隨訪管理和生活方式指導。7.2.3.  高血壓患者的管理高血壓患者的管理包括高血壓的早診早治，規範管理和監測。1)  高血壓的檢出社區高血壓患者的篩查有以下幾個途徑：l 健康檔案社區建立居民檔案， 檔案的基本內容包括個人一般情況、家族史、現病史、生活方式等，並可結合當地實際情況進行增補。將健康檔案與社區常規的診療信息系統連接起來，開展持續性保健服務。l 體檢 體檢發現高血壓患者l 門診就診   常規門診就診的病人通過測量血壓發現新的高血壓患者。l  其他途徑的機會性篩查  如流行病調查等l 場所提供測量血壓的裝置  職工可隨時測量血壓。以及時發現血壓升高。l家庭自測血壓  自我測量血壓以及時發現血壓升高。2)  高血壓的社區管理(相見第8節內容)8.  高血壓的社區規範化管理8.1.  高血壓分級隨訪管理的內容根據危險分層：低危、中危、高危/很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級管理。表8-1    社區高血壓分級管理內容—————————————————————————————————項目             一級管理            二級管理                   三級管理————————————————————————————————管理對象         低危患者            中危患者                   高危/很高危患者建立健康檔案     立即                立即                       立即非藥物治療       立即開始            立即開始                     立即開始藥物治療    可隨訪觀察 3個月，仍    可 隨 訪 觀 察1 個 月，仍   立即開始藥物治療（初診者）    ≥140/90 mmHg即開始     ≥140/90mmHg 即開始血壓未達標或不穩定，隨訪測血壓         3 周 1 次            2 周 1 次                 1 周 1 次血壓達標且穩定後， 3 月 1 次            2 月 1 次                 1月 1 次常規隨訪測血壓測BMI 、腰圍      2 年 1 次            1 年 1 次                 6 月 1 次檢測血脂           4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次檢測血糖           4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次檢測尿常規         4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次檢測腎功能         4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次心電圖檢查         4 年 1 次             2 年 1 次                1 年 1 次眼底檢查            選做                   選做                      選做超聲心動圖檢查      選做                   選做                      選做轉診             必要時                 必要時                    必要時————————————————————————————————註：隨訪監測記錄說明：① 血壓監測：醫院、社區站（中心）測量或患者自測血壓均可；血壓不穩定者增加隨訪和測壓次數；鼓勵患者自測血壓。② 其他檢測項目：社區站（中心）或醫院檢測均可。③ 輔助檢測的頻率為基本要求，根據需要可增加監測次數。8.2.  隨訪的方式高血壓社區隨訪可採用多種方式同時進行，常用的方式有病人到醫院的診所隨訪、定期到居民比較集中的社區站點隨訪、病人自我管理教育後的電話隨訪、對行動不便患者的入戶隨訪以及對中青年高血壓人群的網路隨訪。符合成本效益的是電話隨訪，注意在電話隨訪前患者應接受血壓監測方法的培訓。8.3.  高血壓社區管理流程高血壓社區管理框架操作流程見圖3. ；基層高血壓分級管理見圖4.8.4.  高血壓社區防治主要的效果評價指標高血壓防治「三率」水平是社區高血壓防治考核評價指標體系最重要的指標。考核評估工作至少每年進行 1 次，各地可根據需要增加定期考核評估工作。(1) 高血壓患者管理的主要考核指標：①管理率是指基層社區衛生服務機構管理的高血壓患者人數占轄區高血壓患病總人數的比例。計算公式：管理率=已管理高血壓人數/轄區高血壓患病總人數×100%轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地居民普查、抽樣調查獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。②管理人群血壓控制率接受管理的高血壓患者中血壓達標的人數占管理高血壓患者人數的比例。計算公式：管理人群血壓控制率=血壓達標人數/管理的高血壓人數×100%高血壓的血壓控制率是指收縮壓＜140和舒張壓＜90mmHg,即收縮壓和舒張壓同時達標。血壓達標可分為時點達標和時期達標二種評估方法：時點達標：指高血壓患者最近一次血壓控制在 140/90mmHg 以下；時期達標：指選定時期（一般選用 1 年）不同時段測量的血壓值，同一病人70%以上血壓值控制在140/90mmHg 以下。（2）人群高血壓防治主要考核指標：①高血壓知曉率=知道自己患有高血壓的人數/轄區高血壓人數×100%②高血壓服藥率= 已服降壓藥的高血壓人數/轄區高血壓人數ⅹ100%③血壓控制率＝血壓達標患者數／轄區高血壓患者總數×100%9.  繼發性高血壓繼發性高血壓是病因明確的高血壓，當查出病因並有效去除或控制病因後，作為繼發癥狀的高血壓可被治癒或明顯緩解；繼發性高血壓在高血壓人群中約佔5-10%；常見病因為腎實質性、內分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合症，由於精神心理問題而引發的高血壓也時常可以見到。以前因為認識不足，故診斷的病例數較少。繼發性高血壓患者發生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。提高對繼發性高血壓的認識，及時明確病因並積極針對病因治療將會大大降低因高血壓及併發症造成的高致死及致殘率。近年來對繼發性高血壓的鑒別已成為高血壓診斷治療的重要方面。9.1.  腎實質性高血壓病因為原發或繼發性腎臟實質病變，是最常見的繼發性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急症的主要病因；常見的腎臟實質性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病）；代謝性疾病腎損害（痛風性腎病、糖尿病腎病）；系統性或結締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮病）；也少見於遺傳性腎臟疾病（Liddle綜合征）、腎臟腫瘤（腎素瘤）等。腎實質性高血壓的診斷依賴於：1）腎臟實質性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常多發生在高血壓之前或同時出現；2）體格檢查往往有貧血貌、腎區腫塊等。常用的實驗室檢查包括：血、尿常規；血電解質（鈉、鉀、氯）、肌酐、尿酸、血糖、血脂的測定；24h尿蛋白定量或尿白蛋白／肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣檢查，如發現蛋白尿、血尿及尿白細胞增加，則需進一步行中段尿細菌培養、尿蛋白電泳、尿相差顯微鏡檢查，明確尿蛋白、紅細胞來源及排除感染；腎臟B超：了解腎臟大小、形態及有無腫瘤；如發現腎臟體積及形態異常，或發現腫物，則需進一步做腎臟CT／MRI以確診並查病因；眼底檢查；必要時應在有條件的醫院行腎臟穿刺及病理學檢查，這是診斷腎實質性疾病的「金標準」。腎實質性高血壓需與高血壓引起的腎臟損害和妊娠高血壓相鑒別，前者腎臟病變的發生常先於高血壓或與其同時出現；血壓水平較高且較難控制、易進展為惡性高血壓；蛋白尿／血尿發生早、程度重、腎臟功能受損明顯。妊娠20周內出現高血壓伴蛋白尿或血尿、而且易發生先兆子癇或子癇、分娩後仍有高血壓則多為腎實質性的高血壓。腎實質性高血壓應低鹽飲食（每日<6g）；大量蛋白尿及腎功能不全者，宜選擇攝入高生物價蛋白，並限制在0.3-0.6g/kg/d；在針對原發病進行有效的治療同時，積極控制血壓在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者應首選ACEI或ARB作為降壓藥物；長效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯合治療的藥物；如腎小球濾過率<30ml/min或有大量蛋白尿時，噻嗪類利尿劑無效，應選用袢利尿劑治療。9.2.  內分泌性高血壓內分泌組織增生或腫瘤所致的多種內分泌疾病，由於其相應激素如醛固酮、兒茶酚胺、皮質醇等分泌過度增多，導致機體血流動力學改變而使血壓升高。這種由內分泌激素分泌增多而致的高血壓稱為內分泌性高血壓，也是較常見的繼發性高血壓，如能切除腫瘤，去除病因，高血壓可被治癒或緩解。9.2.1.  原發性醛固酮增多症（原醛症）原醛症是由於腎上腺自主分泌過多醛固酮，而導致水鈉瀦留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合症，常見原因是腎上腺腺瘤、單側或雙側腎上腺增生，少見原因為腺癌和糖皮質激素可調節性醛固酮增多症（GRA）。以往將低血鉀作為診斷的必備條件，認為原醛症在高血壓中的患病率<1%，但近年的報告顯示：原醛症在高血壓中佔5%~15%,在難治性高血壓中接近20%，僅部分患者有低血鉀。建議對早發高血壓或血壓水平較高，特別是血壓>180/110 mmHg的患者；服用3種以上降壓藥物而血壓不能達標的難治性高血壓；伴有持續性或利尿劑引起的低血鉀（血鉀<3.5mmol//L）或腎上腺意外瘤的高血壓；有40歲以前發生過腦血管意外家族史的高血壓患者和原醛症一級親屬中的高血壓患者進行原醛症的篩查。建議上述病人到有條件的醫院做血漿醛固酮與腎素活性測定並計算比值（ARR）進行初步篩查，陽性者進一步進行確診試驗；確診試驗包括口服鹽負荷試驗（Oral Sodium loading test）、鹽水輸注試驗（Saline infusion test）、卡托普利試驗（Captopril Challenge test）等，試驗前應停用對測定有影響的藥物；低血鉀、心功能不全和嚴重高血壓的病人禁做高鈉負荷試驗，如上述1-2個試驗證實醛固酮不被抑制則可確診。可進一步行腎上腺CT薄層(2-3mm)掃描來進行原醛症亞型分類及定位，鑒別腺瘤與增生，除外腎上腺皮質癌；MRI對原醛症亞型的診斷並不強於CT，解析度較差，不推薦使用。確診後如選擇手術治療, 病人也希望手術時，需進一步行選擇性腎上腺靜脈取血標本（AVS）來測定醛固酮水平，以鑒別是單側腎上腺腺瘤或雙側腎上腺增生病變，但AVS難度較大，價格較貴，為侵入性檢查，故應強調適應證並主張在有經驗和條件的醫院進行，並避免腎上腺出血等併發症的發生。如確診原醛症患者年齡<20歲，且有原醛症或有年輕人卒中的家族史，則應做基因檢測以確診或排除GRA。GRA 患者，以糾正高血壓和低血鉀。成人地塞米鬆開始劑量為0.125～0.25mg/d，強的鬆開始劑量為2.5～5mg/d；僅有少數原醛症病人的報告使用其他藥物如CCB、ACEI、ARB，這些藥物有抗高血壓作用，但無明顯拮抗高醛固酮的作用確診為單側醛固酮分泌瘤或單側腎上腺增生患者，服用鹽皮質激素受體拮抗劑，待血壓、血鉀正常後行腹腔鏡單側腎上腺手術切除術，如為腎上腺腫瘤所致則手術切除腫瘤後高血壓可得到糾正,也可用導管消融術治療。如患者不能手術，推薦用鹽皮質激素受體拮抗劑進行長期治療；如為雙側腎上腺增生，推薦用鹽皮質激素受體拮抗劑治療，螺內酯（安體舒通）為一線用藥，依普利酮為選擇用藥；推薦用小劑量腎上腺糖皮質激素治療。9.2.2.  嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是一種起源於腎上腺嗜鉻細胞的過度分泌兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂的腫瘤。嗜鉻細胞瘤可起源於腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織。嗜鉻細胞瘤90%以上為良性腫瘤, 80%～90%嗜鉻細胞瘤發生於腎上腺髓質嗜鉻質細胞，其中90%左右為單側單個病變。起源腎上腺以外的嗜鉻細胞瘤約佔10%，惡性嗜鉻細胞瘤約佔5%～10%，可造成淋巴結、肝、骨、肺等轉移。嗜鉻細胞瘤間斷或持續的釋放兒茶酚胺激素作用於腎上腺素能受體後,可引起持續性或陣發性高血壓,伴典型的嗜鉻細胞瘤三聯征,即陣發性「頭痛、多汗、心悸」，同樣可造成嚴重的心、腦、腎血管損害；腫瘤釋放的大量兒茶酚胺入血可導致劇烈的臨床癥候如高血壓危象、低血壓休克及嚴重心律失常等稱為嗜鉻細胞瘤危象。但是如果能早期、正確診斷並行手術切除腫瘤，它又是臨床可治癒的一種繼發性高血壓，所以建議如下：1)高血壓：為陣發性、持續性或持續性高血壓伴陣發性加重；壓迫腹部、活動、情緒變化或排大、小便可誘發高血壓發作；一般降壓藥治療常無效。2)高血壓發作時伴頭痛、心悸、多汗三聯症表現；3)高血壓患者同時有體位性低血壓；4)高血壓患者伴糖、脂代謝異常、腹部腫物；5)高血壓伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神經系統等相關體征，但不能用該系統疾病解釋的高血壓患者應進行嗜鉻細胞瘤的臨床評估及確診檢查。嗜鉻細胞瘤的診斷依賴於腫瘤的準確定位和功能診斷, CT、MRI可以發現腎上腺或腹主動脈旁交感神經節的腫瘤,對腎上腺外嗜鉻細胞瘤診斷的敏感性較低，而MIBG掃描彌補了CT、MRI的缺點,尤其是對腎上腺外、複發或轉移腫瘤的定位具有一定的優勢，對於嗜鉻細胞瘤的定位診斷具有重要的價值；嗜鉻細胞瘤的功能診斷主要依賴於生化檢測體液中的兒茶酚胺含量，其中包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺及其代謝產物；間甲腎上腺素類物質(MNs)是兒茶酚胺的代謝產物,具有半衰期較長,不易產生波動,受藥物影響小的優點，被認為其診斷價值優於兒茶酚胺的測定。多數嗜鉻細胞瘤為良性,手術切除是最有效的治療方法，但手術有一定的危險性，術前需做好充分的準備；131I-MIBG治療是手術切除腫瘤以外最有價值的治療方法，主要用於惡性及手術不能切除的嗜鉻細胞瘤的治療。α腎上腺素能受體阻滯劑和/或β腎上腺素能受體阻滯劑可用於控制嗜鉻細胞瘤的血壓、心動過速、心律紊亂和改善臨床癥狀。9.2.3.  庫欣綜合征庫欣綜合征即皮質醇增多症，其主要病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫欣綜合征兩大類；前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細胞增生（即庫欣病）、分泌ACTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；後者包括自主分泌皮質醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結節樣增生。建議伴有下述臨床癥狀與體征的肥胖高血壓患者進行庫欣綜合征臨床評估及確診檢查，它們是：1)向心性肥胖、水牛背、鎖骨上脂肪墊；滿月臉、多血質；皮膚菲薄、淤斑、寬大紫紋、肌肉萎縮；2)高血壓、低血鉀、鹼中毒；3)糖耐量減退或糖尿病；4)骨質疏鬆、或有病理性骨折、泌尿繫結石；5)性功能減退，男性陽痿，女性月經紊亂、多毛、不育等；6)兒童生長、發育遲緩；7)神經、精神癥狀；8)易感染、機體抵抗力下降。9.3.  腎動脈狹窄腎動脈狹窄的根本特徵是腎動脈主幹或分枝狹窄，導致患腎缺血，腎素血管緊張素系統活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。腎動脈狹窄是引起高血壓和/或腎功能不全的重要原因之一，患病率約佔高血壓人群的1%-3%。目前，動脈粥樣硬化是引起我國腎動脈狹窄的最常見病因，據估計約為70%，其次為大動脈炎（約25%）及纖維肌性發育不良(約5%)。鑒於我國成人高血壓患病率約達18％，推測腎動脈狹窄的患病總數相當大。因此，安全準確地鑒別出腎動脈狹窄患者，並予以恰當的治療具有十分重要的意義。腎動脈狹窄診斷目的包括：（1）明確病因；（2）明確病變部位及程度；（3）血流動力學意義；（4）血管重建是否能獲益。由於腎動脈狹窄的臨床表現多無特異性，常依賴實驗室檢查作出診斷。雖可供選擇的檢查很多，但為了優化診斷流程，減少費用，仍需結合臨床線索作進一步診斷性檢查。其臨床線索包括1）惡性或頑固性高血壓；2）原來控制良好的高血壓失去控制；3）高血壓並有腹部血管雜音；4）高血壓合併血管閉塞證據(冠心病，頸部血管雜音，周圍血管病變)；5）無法用其它原因解釋的血清肌酐升高；7）血管緊張素轉換酶抑製劑或緊張素II受體拮抗劑降壓幅度非常大或誘發急性腎功能不全；8）與左心功能不匹配的發作性肺水腫；9）高血壓並兩腎大小不對稱。如果線索越多，則腎動脈狹窄的可能性越大，但單憑臨床線索做出正確診斷的可能性不到一半。目前有許多無創診斷方法，主要包括二方面：腎動脈狹窄的解剖診斷（多普勒超聲、磁共振血管造影、計算機斷層血管造影）和功能診斷（卡托普利腎圖、分腎腎小球濾過率、分腎靜脈腎素活性），可根據臨床需要和實際能獲得的檢查項目及醫院的技術實力予以選擇。經動脈血管造影目前仍是診斷腎動脈狹窄的金標準，用於確定診斷及提供解剖細節。如腎動脈主幹或分枝直徑狹窄350%，病變兩端收縮壓差320mmHg或平均壓差310mmHg，則有血流動力學的功能意義。9.4.  主動脈縮窄主動脈狹窄系少見病，包括先天性主動脈縮窄及獲得性主動脈狹窄。先天性主動脈縮窄表現為主動脈的局限性狹窄或閉鎖，發病部位常在主動脈峽部原動脈導管開口處附近，個別可發生於主動脈的其他位置；獲得性主動脈狹窄主要包括大動脈炎、動脈粥樣硬化及主動脈夾層剝離等所致的主動脈狹窄。主動脈狹窄只有位於主動脈弓、降主動脈和腹主動脈上段才會引發臨床上的顯性高血壓，升主動脈狹窄引發的高血壓臨床上常規的血壓測量難以發現，而腎動脈開口水平遠端的腹主動脈狹窄一般不會導致高血壓。本病的基本病理生理改變為狹窄所致血流再分布和腎組織缺血引發的水鈉瀦留和RAS激活，結果引起左心室肥厚、心力衰竭、腦出血及其它重要臟器損害。由於主動脈狹窄遠端血壓明顯下降和血液供應減少，可導致腎動脈灌注不足。因此，這類高血壓的發生雖然主要因機械阻力增加所致，但與腎臟缺血後釋放腎素增多也有關。主動脈縮窄主要表現上肢高血壓, 而下肢脈弱或無脈, 雙下肢血壓明顯低於上肢（ABI<0.9）, 聽診狹窄血管周圍有明顯血管雜音。無創檢查如：多普勒超聲、磁共振血管造影、計算機斷層血管造影可明確狹窄的部位和程度。一般認為如果病變的直徑狹窄≥50%，且病變遠近端收縮壓差≥20mmHg, 則有血流動力學的功能意義。9.5.  阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由於睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反覆出現呼吸暫停或口鼻氣流量明顯降低，臨床上主要表現為睡眠打鼾，頻繁發生呼吸暫停的現象,可分為阻塞性、中樞性和混合性三型,以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)最為常見，約佔SAHS的80%-90%,是頑固性高血壓的重要原因之一；至少30 %的高血壓患者合併OSAHS，而OSAHS 患者中高血壓發生率高達50 %～80 %，遠遠高於普通人群的11 %～12 %。其診斷標準為每晚7小時睡眠中，呼吸暫停及低通氣反覆發作在30次以上和（或）呼吸暫停低通氣指數≥5次/小時;呼吸暫停是指口鼻氣流停止10秒以上；低通氣是指呼吸氣流降低到基礎值的50%以下並伴有血氧飽和度下降超過4%；其臨床表現為：1）夜間打鼾，，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現，嚴重者可以憋醒；2）睡眠行為異常，可表現為夜間驚叫恐懼、囈語、夜遊；3）白天嗜睡、頭痛、頭暈、乏力，嚴重者可隨時入睡。部分患者精神行為異常，注意力不集中、記憶力和判斷力下降、痴獃等；4）個性變化，煩躁、激動、焦慮；部分患者可出現性慾減退、陽痿；患者多有肥胖、短頸、鼻息肉；鼻甲、扁桃體及懸雍垂肥大；軟齶低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜後縮及小頜畸形；OSAHS常可引起高血壓、心律失常、急性心肌梗死等多種心血管疾病。多導睡眠監測是診斷OSAHS的「金標準」；呼吸暫停低通氣指數（AHI）是指平均每小時呼吸暫停低通氣次數,依據AHI和夜間SaO2值，分為輕、中、重度。輕度：AHI 5～20，最低SaO2≥86%；中度：AHI 21～60，最低SaO280%～85%；重度：AHI >60，最低SaO2<79%。減輕體重和生活模式改良對OSAHS很重要，口腔矯治器對輕、中度OSAHS有效；而中、重度OSAHS往往需用CPAP；注意選擇合適的降壓藥物；對有鼻、咽、齶、頜解剖異常的患者可考慮相應的外科手術治療。9.6.  藥物性高血壓藥物性高血壓是常規劑量的藥物本身或該藥物與其他藥物之間發生相互作用而引起血壓升高，當血壓>140/90mmHg時即考慮藥物性高血壓。主要包括：①激素類藥物；②中樞神經類藥物；③非類固醇類抗炎藥物；④中草藥類；⑤其他。原則上，一旦確診高血壓與用藥有關，應該停用這類藥物，換用其他藥物或者採取降壓藥物治療。10.  指南的推廣與實施10.1.  各級政府和衛生行政主管部門在指南宣傳推廣和實施中的作用2009年推出的國家醫改政策已經將高血壓患者健康管理納入國家基本公共衛生服務範疇，積極支持和推動高血壓社區防治工作的組織實施，明確鼓勵全國所有具備條件的地區都要參照《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行規範管理。為此，各級政府和衛生行政主管部門要在指南的宣傳推廣工作中起主導作用，必須將高血壓的人群防治列入工作議程，將高血壓知曉率、治療率和控制率納入各級政府的工作考核指標體系。各地要結合當地實際制定高血壓防治規劃，組織各級防治隊伍開展高血壓防治指南培訓，動員和協調全社會力量共同參與，開展醫院及社區人群綜合防治。具體可以在以下幾方面開展工作：1、    開發高血壓防治公共衛生政策；2、    制定各級醫院高血壓及相關疾病控制的考核評估體系3、    制定社區人群防治中長期規劃；4、    保障高血壓防治的經費投入；5、    鼓勵和支持高血壓人群防治研究；6、    構建全社會共同參與的高血壓人群防治環境；7、    開展醫院及社區人群高血壓患者健康管理和疾病控制。10.2.  學術團體、研究機構、醫療單位和企業界在指南宣傳推廣中的作用中國高血壓聯盟、高血壓防治研究機構，各級學會、協會等學術團體，疾病防治機構和各等級醫院應發揮技術優勢，企業界參與及在政府的主導下，組織各級防治隊伍和全科醫生開展防治指南宣傳推廣活動，培訓各級防治隊伍，掌握指南的基本精神和知識要點，發揮指南在各級醫院及社區人群防治工作中的技術指導作用，開展高血壓防治規範化管理，努力提高高血壓防治的「三率」水平，促進居民的心血管健康。具體可以在以下幾方面發揮技術指導作用：1、  健康教育專家輔導；2、  防治指南知識培訓；3、  規範管理技能指導；4、  雙向轉診技術支撐；5、  醫院及社區防治考核評估。中國高血壓聯盟、國家心血管病中心、中心血管病分會聯合中華糖尿病分會、腎臟病分會、老年病分會、中華預防醫學會腦卒中防控專業委員會和中國醫師協會高血壓專業委員會，共同推廣中國血壓指南，燎原計劃和火炬計劃是重要的宣傳推廣形式。燎原計劃主要針對基層衛生機構及其醫務人員，火炬計劃主要針對大中醫療機構及其醫務人員，讓廣大醫務人員了解和掌握指南，貫徹執行指南。10.3. 開展全國高血壓醫院及社區規範化管理與考核評估全國各地必須積極行動起來，依據國家醫改政策的基本公共衛生服務規範要求，開展高血壓患者健康管理服務，預防和控制高血壓，減少由高血壓導致的心腦血管疾病的發生和死亡。在有條件的省市和地區，應該參照《中國高血壓防治指南》的要求，依據血壓分級和心血管危險分層，開展不同干預強度的高血壓規範化管理。各省市可依據自身條件，選擇有基礎的醫院和社區開展試點，獲取成功經驗後儘快推廣實施，在政府的主導下，發揮各級醫療機構的業務職能和技術支持作用，協調組織各基層社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院所，爭取各界的支持，開展高血壓人群健康管理和綜合干預，維護國民的心血管健康。充分發揮高血壓防治專業機構的作用，在國家心血管病中心和中國高血壓聯盟的統一協調下，開展全國高血壓防治考核評估，以推動全國層面的高血壓防治工作。依據醫改政策要求，將高血壓患者健康管理率、高血壓患者規範管理率和管理人群血壓控制率作為基本考核指標體系，開展日常和年度考核評估。鼓勵有條件的地區，利用電子化網路資料庫平台，構建評估考核體系。鼓勵開展高血壓知曉率、治療率和控制率的年度考核評估。11.  編後語本指南的編寫基於國內外最新研究證據並結合中國的國情。在編寫過程中我們深感高血壓領域還有許多問題沒有明確的結論，缺乏足夠的證據。這種情況對今後高血壓及相關疾病的防治工作提出了挑戰。對這些沒有闡明和解決的問題進行深入的研究是擺在每一位防治工作人員面前的重要任務。因此我們不但要學習貫徹指南，而且要利用指南這個平台開展廣泛的協作研究，以能在將來積累足夠的證據，更好地指導防治工作。這些需要深入探討和研究的領域包括：（1） 高血壓患者的危險分層依據（2）不同危險水平患者的血壓控制目標（3） 不同層次醫療機構藥物治療最佳方案的探討（4）血壓測量方法及設備研製和評估（5）血壓變異的意義及其評估方法（6）現有降壓藥物長期應用效果的評估和比較（7）高血壓及心血管病患者綜合防治方案（8）新危險因素致病機制和干預措施研究（9）特殊人群（老年、兒童、孕婦）高血壓流行病和防治（10）工作場所和社區高血壓防治模式探討（11）高血壓藥物基因組學研究。（12）植入頸動脈竇刺激儀、腎臟交感神經消融術等控制難治性高血壓的效果。各地高血壓及相關疾病防治人員應結合本地高血壓流行的特點和防治現狀，因地制宜地開展各項研究工作。研究工作必須要有充分的準備。在閱讀文獻的基礎上提出要研究和解決的問題（提出假設），並寫好研究計劃，應包括研究的設計，測量項目和方法以及研究結果的評價方法。12. 致 謝：在《中國高血壓防治指南》修訂期間，有關學會團體給予大力支持和幫助。高血壓聯盟，國家心血管病中心與中華心血管病分會，中華糖尿病分會，中華腎臟病分會，中華老年病分會，中華預防醫學會腦卒中防控專業委員會等聯合組織了多次專題研討會，有關學會團體專家的意見和建議及共識為2010年《中國高血壓防治指南》的修訂提供了重要參考，尤其對高血壓的高危患者的降壓目標達成共識起到十分積極的作用。為此我們特表示衷心的感謝！《中國高血壓防治指南》發表後，高血壓聯盟，國家心血管病中心和中華心血管病分會聯合中華糖尿病學分會、中華腎臟病分會、中華老年病分會、中華預防醫學會腦卒中防控委員會、中國醫師協會高血壓專業委員會等專業團體，共同宣傳推廣《中國高血壓防治指南》，共同為提高全國人群高血壓的知曉率，治療率和控制率，為預防心腦血管病的發生而奮鬥！向以下學會團體表示誠摯的謝意：中華心血管病分會中華糖尿病學分會中華腎臟病分會中華醫學會老年病分會中華預防醫學會腦卒中預防和控制專業委員會中國醫師協會高血壓專業委員會在《中國高血壓防治指南》修訂期間，許多單位、專家和醫務人員以各種方式關注指南，並提出了寶貴的意見和建議，提供了參考文獻。我們對他們的支持表示衷心的感謝！指南修訂秘書處做了大量組織協調工作；出版社同志做了大量編輯整理工作，我們也表示誠摯的謝意。高血壓的防治是一項社會工程，充分發揮政府主導、學術團體指導、企業支持、媒體宣傳教育的作用，最後落實到基層。在《中國高血壓防治指南》修訂期間，許多有志於高血壓防治專業的有社會責任感的醫藥企業給予積極支持，保證了兩次全體專家會，三次寫作組成員會，三次統稿專家組會議正常進行，為《中國高血壓防治指南》的修訂工作做出了積極貢獻。《中國高血壓防治指南》定稿後，許多醫藥公司參加火炬計劃，積極推廣《中國高血壓防治指南》。為此指南修訂委員會向以下醫藥企業公司表示誠摯的謝意：賽諾菲 安萬特中國公司、拜耳醫藥保健有限公司、杭州默沙東製藥有限公司、北京諾華製藥有限公司、輝瑞製藥有限公司、阿斯利康（無錫）有限公司、北京默克藥業諮詢有限公司、北京雙鶴葯業經營有限公司、南京正大天晴製藥有限公司、施慧達葯業集團（吉林）有限公司、德國奈科明有限公司北京代表處、歐姆龍工貿(大連)有限公司、上海勃林格殷格翰葯業有限公司。《中國高血壓防治指南》修訂委員會2011.2.16指南推廣聯繫人： 王文wangfw@yahoo.cn    何新葉 llschl@yahoo.com.cn附件 1. 分級推薦目前，全國統一的醫療服務與保障體系尚未建設完成，而各省、市、自治區之間的經濟與社會發展水平又存在很大差異，因此，本指南設定標準與基本兩個治療目標。標準（常規）建議Standard (routine)基本建議Basic (minimum)診斷評估全面的病史及家族史採集同標準建議體格檢查l         正確測量血壓，l         必要時測定立卧位血壓和四肢血壓、心率，l         測量體重指數（BMI），測量腰圍及臀圍，l         檢查眼底，觀察有無庫欣面容、神經纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫，l         聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音，l         甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟增大、腫塊，l         四肢動脈搏動，l         神經系統檢查。同標準建議實驗室檢查l         心電圖l         超聲心動圖l         血糖（空腹為宜）l         血清總膽固醇l         血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）l         空腹血清甘油三酯l         血清尿酸l         血清肌酐l         血清鉀l         血紅蛋白及紅細胞比容l         尿液分析l         糖耐量試驗以下檢查項目可根據需要選做：l         24小時動態血壓監測(ABPM)l         家庭血壓監測l         脈搏波傳導速度（PWV）l         踝臂血壓指數（ABI）l         頸動脈超聲l         眼底鏡檢查（嚴重高血壓者）l         C—反應蛋白l         尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項目）l         尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽性）l         胸片l         認知功能評價l         其他對有助於評估靶器官損害的檢查l         心電圖l         根據病史記錄患者近期完成的實驗室檢查結果l         如有條件，盡量完成標準建議所要求內容l         如對確診或進一步評估有困難，儘早轉診轉診如懷疑繼發性高血壓，轉診至高血壓專科進一步行專科檢查。同標準建議血壓測量根據指南的推薦，正確測量診室血壓，對有適應症的患者進行動態血壓和家庭血壓監測。同標準推薦危險分層根據血壓水平和危險因素、是否合併靶器官損害、糖尿病及並存的臨床疾病，準確評估危險程度。根據現有條件，做相應的檢查，主要結合血壓水平及臨床病史，做初步的危險評估。治療目標高血壓患者的首要治療目標是最大程度的降低長期心血管發病和死亡的總危險。在治療高血壓的同時，需要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，還要合理控制並存臨床疾患。同標準推薦血壓控制目標普通高血壓患者的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在140/90mmHg以下；糖尿病、慢性腎病、穩定性冠心病、腦卒中後患者的血壓控制更宜個體化，一般可以降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低。同標準推薦非藥物治療l         減少鈉鹽的攝入量l         減輕體重l         多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量l         減少過多的酒精攝入l         適當運動l         減輕精神壓力，保持心理平衡l         戒煙l         對於患者做改善生活方式的宣教。l         強調注意膳食中的合理配伍、注意通過適當運動控制體重的過度增加。l         強調戒煙。藥物治療目標降低高血壓患者血壓使其達到相應患者的目標水平，通過降壓治療使高血壓患者的心腦血管病發生和死亡總危險降低。同標準推薦。藥物的選擇l         選擇經大規模臨床試驗證實有效的藥物和藥物的劑量，治療的患者應與臨床試驗所入選的那些研究對象相同。l         採用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。l         最好使用一天一次給葯而有持續24小時作用的長效降壓藥物。l         為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單葯治療療效不滿意的可以採用兩種或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療。盡量選擇有臨床試驗證據的降壓藥物，如無此條件，也應考慮降壓效應明確，潛在副作用少的單劑或復方製劑，盡量但不一定選擇長效藥物。其他藥物的應用根據本指南及相關疾病的指南，如有指征且無禁忌症，積極給與抗血小板、調脂、降糖等治療。同標準推薦，必要時轉診至相關診療科室。治療隨診l         根據患者的心血管總危險分層及血壓水平，由醫生視具體情況而定。l         根據危險分層，採取分級管理的隨診原則。l         建立高血壓專科門診隨訪病人。同標準推薦，如無高血壓專科，也應由具有相關資質的醫護負責隨診。考核評估辦法建立基於網路的電子化資料庫平台，實時建立高血壓及相關疾病的患者的電子化資料庫，並定期監測高血壓及相關疾病患者的血壓水平，用藥基本情況，對合併的心血管病危險因素和並存的臨床情況的處理情況，評估結果納入各級醫院的績效考核體系。
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