郁琦教授談：人工絕經的激素補充治療

【編者按】 隨著社會的發展，人均壽命的延長，越來越多的女性進入了絕經期並受到絕經相關癥狀的困擾。人工絕經與自然絕經不同，體內激素水平迅速從有到無，瞬間徹底喪失雌激素的影響，帶來很大危害。激素補充治療是延緩衰老、減少心腦血管併發症、預防骨質疏鬆的有效措施。在《2016第十二屆婦產科學新進展學術大會暨華潤會議》上，中國婦產科在線採訪到北京協和醫院婦產科郁琦教授，郁琦教授就人工絕經激素補充治療背景、利弊、持續時間及婦科內分泌與心內科醫生在跨學科合作上的建議等方面做了詳細的講解。郁教授談到：腫瘤早期發現能力的提高，同時年輕的婦科腫瘤患者發病率增加，由於手術、放療和化療等治療手段，卵巢功能喪失後導致生活質量下降，生存狀態非常痛苦。激素補充治療對於大多數婦科惡性腫瘤是安全的，因此對於人工絕經、早絕經、早期卵巢功能喪失的患者，適時開始激素補充治療，且長期進行，可以讓患者受益。

專家簡介

郁琦，醫學博士，博士生導師

北京協和醫院婦產科主任醫師，婦產科副主任，生殖內分泌科主任

中華醫學會婦產科學分會絕經學組組長、內分泌學組委員兼秘書

1、中國婦產科在線：郁教授，您好，感謝您接受中國婦產科在線的採訪！我們知道絕經這個概念，人工絕經從字面理解也沒有困難，隱含義是沒有自然絕經的時候，因為疾病治療導致被絕經了。您在此次會議中與大家分享的題目是《人工絕經的激素補充治療》，請您談談選擇這個題目的原因？

郁琦教授： 此次華潤會議，郎景和院士定的主題為婦產科治療學的修復、補救和重建。對於女性來說，最重要的器官莫過於卵巢，卵巢有兩個重要的功能，一是排卵，這使女性具有生育功能和繁殖的能力；二是內分泌功能，分泌激素，這些激素最基本的用途就是讓女性顯示女性的特徵。如果因為疾病切除了卵巢，女性就喪失了這兩種功能。過去普遍認為卵巢腫瘤需要治療，即使治療帶來一些損害也在所不惜。現在由於治療觀念的轉變，可以從人本方面來看待這個問題。隨著年輕的婦科腫瘤患者發病率增加，疾病治療後生活質量的問題 成為一個必須要考慮的事情。因為，雖然由於治療疾病的需要切除了卵巢，控制了疾病的發展，或由於腫瘤的治療需要，使卵巢功能衰退，造成患者生活質量差，也違背了以人為本的治療目的。另外，在婦科腫瘤治療方面，雖然藥物層出不窮，但最大的進展在於早期發現，由於卵巢位於盆腔深部，卵巢腫瘤很難早期發現。現在，隨著民眾健康意識的提高及輔助檢查手段的不斷進步與發展，定期體檢、腫瘤標記物的檢查、宮頸細胞學檢查等早期診斷措施，越來越多，使婦科腫瘤在某種程度上有了早期發現的可能，從而得到早期治療，腫瘤患者早期發現治療後生存機會很高，但經過治療，年輕的婦科腫瘤患者往往會失去卵巢功能，喪失了生育功能，失去了女性激素，生活質量下降，生存狀態非常痛苦，這就是我今天選擇這一講題的背景。

2、中國婦產科在線：患者因為惡性腫瘤比如卵巢癌、內膜癌等切除了子宮和卵巢，術後近期會出現更年期癥狀，遠期也可能出現心腦血管疾病和骨質疏鬆等併發症。但由於公眾的恐癌心理不敢接受激素替代，您覺得應該如何權衡激素補充治療的利弊？

郁琦教授： 所謂人工絕經就是因為疾病治療的需要，人為地喪失卵巢功能，有時是因為卵巢腫瘤切除了卵巢，有些是因為後續的放療和化療使得卵巢功能喪失。這樣，患者就喪失了卵巢所具備的兩個功能。生殖功能喪失就是完全喪失了，但卵巢的內分泌功能喪失後是有辦法補救的。一般認為，更年期具有潮熱、多汗、煩躁、易怒等癥狀，自然絕經的女性可以發生這方面的問題，人工絕經的患者這方面的問題會更嚴重。女性的自然絕經過程相對於男性來說是一個非常短暫的過程，人工絕經相對於自然絕經，更是一個瞬間發生的事情，體內激素水平迅速從有到無，徹底喪失雌激素的影響，帶來的危害很大。雌激素缺乏在不同的年齡段發生不同的問題，特別是泌尿生殖道萎縮、心腦血管疾病和骨質疏鬆等，甚至發生老年痴呆。絕經後潮熱、多汗、煩躁、易怒等癥狀可能瞬間出現，1-2月到半年後出現泌尿生殖道萎縮癥狀，代謝方面的問題一般絕經15年以後出現，30年之後出現神經系統的退化。這樣推算起來，如果患者很早（20歲）就切除了卵巢，30-40歲會出現骨質疏鬆和心血管疾病，50-60歲出現神經系統的退化，因此危害很大。雌激素對於女性來講十分重要，但公眾卻不能夠接受激素補充治療，主要因為：1、一提激素，公眾總會想到體重增加，這幾乎是所有人的直覺。實際上，大多數激素與胖瘦無關。中國人接觸的第一種激素是腎上腺皮質激素，確實有體重增加的作用，但雌激素與腎上腺皮質激素完全不同，雌激素除了生殖方面的功能外，還可以影響鈣的代謝，導致血脂改變等等。40-50歲女性一般都會發胖，實際與雌激素的缺乏有關。因此，可以說卵巢功能衰退、體內雌激素水平降低是導致機體發胖的原因，大家應該正確認識。2、總認為激素補充治療會誘發各種癌症，這種觀點是錯誤的。對於自然絕經的女性有這種錯誤想法尚可理解（實際上自然絕經的女性接受激素補充治療後，也不會有腫瘤風險的顯著增加），但對於人工絕經的女性，即使僅從邏輯上考慮，這一觀念都是錯誤的。人工補充的雌激素與卵巢產生的雌激素相同，但劑量只相當於卵巢產生激素的十分之一，所以實施激素補充治療後可能的問題遠低於卵巢功能正常時卵巢產生的雌激素所造成的問題，子宮內膜癌、卵巢癌和乳腺癌的發生還是會比卵巢功能正常時要大大減少。可以明確地說，目前採用的激素補充治療的藥物、方法進行激素補充治療，不會比正常人增加患癌的機會。

3、中國婦產科在線：目前主流觀點建議自然絕經後激素替代15年，也就是差不多65歲左右，其理論依據是大血管的內膜和肌層的病理生理學特點。對於較為年輕的人工絕經的人群，您覺得激素替代可以持續多長時間？您在婦科內分泌與心內科在跨學科的合作上有何建議？

郁琦教授： 其實自然絕經後激素補充治療15年只是一個推斷。包括中國絕經管理指南在內的多數全球絕經相關指南中都提出，不對激素補充的期限做任何限制，這句話的意思是啟動激素補充治療，越早越好，但不規定結束激素補充治療的時間，如出現禁忌證，患者不願進行激素補充治療時，可以停止使用。提出激素補充治療15年這一概念，主要是想鼓勵大家長期應用激素補充治療。骨質疏鬆等老年慢性代謝性疾病在雌激素缺乏15年後顯現，如果50歲絕經，進行激素補充治療到65歲，80歲左右才會出現骨質疏鬆等代謝方面問題。對於人工絕經和早絕經，這些早期卵巢功能喪失的患者，激素補充治療時間越長，患者受益越大。心內科醫生對激素補充治療持有兩種觀點，主要是受到WHI研究結果的影響。WHI研究結果顯示，心血管疾病不能通過激素補充治療預防。通過對此結果的再分析發現，雌激素缺乏十年之內開始進行激素補充治療，是能夠預防心血管疾病發生的，而十年之後開始治療，就不能夠預防心血管疾病的發生。對於心血管醫生，如果只知道最初始的研究結果，就會認為雌激素對於預防心血管疾病無益；而很多心內科醫生，由於十分了解雌激素對脂代謝和糖代謝，以及體脂分布的優越作用，對於激素補充治療的觀點比婦科內分泌醫生還要積極。

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