銀屑病 常見這些外用藥

在一般情況下，小面積銀屑病局部用藥就能充分控制皮損發展，外用藥單獨應用，亦可聯合應用，但也要注意經皮吸收的藥物在大範圍和大劑量的使用時也能產生嚴重的副作用，常用的有下列幾類。

┃焦油製劑

由於焦油有污染特性和特殊氣味而妨礙這些藥物的有效應用，目前常用的有煤焦油，糠溜油，松溜油和里豆溜油等，濃度一般為2%-5%。目前從煤焦油中一些無色無臭提出物配製成凝膠應用於臨床，頗受患者歡迎，其優點是不污染衣服，不影響美觀，且不易引起毛囊炎，目前在臨床應用的澤它洗劑就是這類製劑，對頭部銀屑病的療效較好。

煤焦油製劑對慢性穩定型銀屑病、頭皮銀屑病及掌跖銀屑病效果最好。因用於妊娠期尤其前三個月的孕婦、紅皮病型及膿皰型銀屑病，也不用於伴嚴重痤瘡和毛囊炎的患者。

┃皮質類固醇類

外用皮質類固醇製劑治療銀屑病，其療效是肯定的，作用機理是皮質激素有抗炎及抑製表皮DNA合成。可外塗或加封包，或加於焦油類藥物內，效果較好，可治療頑固性銀屑病。

封包適用於小面積性質頑固慢性皮損，但須注意可發生浸漬、毛囊炎和感染，因此以間斷應用（適合於晚間）較為適宜。對慢性限局性皮損亦可用醋酸強的松龍加等量1%普魯卡因溶液作皮損內或皮損下封閉。但不宜大面積使用，大量類固醇製劑可經皮吸收引起全身影響或反跳，應予注意。盡量避免含氟激素和長期使用，因長期使用易導致皮膚萎縮，毛細管擴張，痤瘡，多毛症和色素沉著等現象。

外用糖皮質激素治療銀屑病有多種療法

（1）糖皮質激素單一療法

1）常規外塗法：外塗糖皮質激素，每日1-2次。成人外用超強糖皮質激素，一般每周用量不應超過50g，強效類則不應超過100g；大於2歲的兒童，強效糖皮質激素不應超過50g。

2）間歇衝擊療法：外用超強糖皮質激素，每日2次，共2~3周，直至85%皮損消退，其後每周周未在36小時內，間隔12小時外用1次，連續外塗3次。此法可避免耐葯及反跳，並對減少副作用。

3）輪換療法：先外用超強和強效糖皮質激素，1周後改用其他等級的糖皮質激素。

4）封包療法：在掌跖部或小面積的頑固性斑塊狀銀屑病可外用超強糖皮質激素的同時加用塑料葯膜封包或膚疾寧貼敷法，每晚一次（8小時）即可。

（2）糖皮質激素與其他藥物聯合療法

糖皮質激素與蒽林，或與維生素D3類似物，或與維A酸類聯合或混合，治療銀屑病可以提高療效及減少副作用。畢志剛等報道用0.05%氧倍他索和0.025%維A酸混合軟膏即復方氯倍他索軟膏與其各自單獨對照治療尋常型銀屑病共360例，結果兩葯混合組的療效明顯優於其他單獨治療的兩組並減少不良反應。

近來，一種新的糖皮質激素即糠酸莫米松霜用於治療銀屑病取得滿意的效果，該葯臨床及血管收縮試驗證明其療效相當於中高效外用皮質激素製劑，但系統及局部不良反應類似於低效糖皮質激素，是一種較理想的治療尋常性銀屑病的外用激素類藥物，被稱為「軟性激素」。

┃蒽林

又名地蒽酚，1916年用於銀屑病治療，它的作用機理是(1)Swanbeck等證實其能抑制DNA的合成，馬聖清等證實惠林對錶皮細胞的DNA複製及分裂指數有明顯的抑制作用；(2)繼發抑制烏氨酸脫浚酶，經其治療後，使銀屑病患者表皮中聚胺水平恢復正常；(3)抑制葡萄糖6磷酸脫氫酶及脂氧合酶；(4)使cGMP/cAMP比值升高，從而調節表皮細胞分裂；(5)抑制鈣調素；(6)抑制中性粒細胞功能及免疫抑制作用。

根據蒽林對銀屑病和正常皮膚的透皮速率不同，Runne通過同體分側對照觀察短時間(10-20分鐘)塗高濃度(1%-3%)蒽林軟膏的效果比24小時塗0.1%-0.2%軟膏好，皮損消退時間比後者提高6.8天。

蒽林可與皮質激素合用。Lidbrint等在用蒽林UVB療法的同時，第一周每天外用氯倍他素次，第二周隔日1次，第三周每3天1次，第四周1次，26例中18例臨床痊癒，其平均消退時間為2.5周，顯著少於對照組。

┃水楊酸製劑

它是一種角質剝脫劑，能溶解表皮喜報間膠結合物和降低角質層的pH而提高水合作用，有助於消除鱗屑。可配成霜劑或軟膏，濃度為3%-5%，進行期銀屑病選用3%濃度，靜止期銀屑病選用5%濃度。

┃維A酸（retinoids）

目前臨床應用的迪維霜，維特明霜等，它們均是13-全反式維A酸霜，在治療肥厚浸潤性銀屑病皮損有一定療效，臨床經驗表明，維A酸霜與皮質類固醇製劑聯合應用效果更好。他扎羅汀（Tazarotene）為第三代外用維A酸藥物，主要通過抑制增生，促進表皮正常分化及抗炎的環節治療銀屑病。外用他扎羅汀有較好的葯代動力學特點，避免了系統用藥的諸多不良反應。現有的臨床試驗表明他扎羅汀的療效類似於皮質類固醇及卡泊三醇，用後緩解期長，與皮質激素及光療合用可提高療效，減少皮質激素的致皮膚萎縮作用，減少光療的使用劑量。外用的主要不良反應是皮膚刺激及光敏現象。

┃維生素D衍生物

這類藥物具有抑製表皮增生，促進正常角化及抑制炎症過程的作用。主要用於慢性斑塊型銀屑病。0.05%的卡泊三醇（Calcipotriol）有軟膏、霜劑及溶液，後者多用於頭皮銀屑病，臨床研究表明卡泊三醇臨床有效率較高，但起效略慢，平均6～8周才有明顯療效，主要不良反應是局部皮膚刺激，用於面及間擦部位更易發生。他卡西醇（Tacalcitol）外用刺激的不良反應少，安全性高。近來問世的馬沙骨化醇（Maxacalcitol）正在臨床試驗中。維生素D衍生物與皮質類固醇或光療合併使用可以提高療效，減少刺激的不良反應，減少光療的劑量。適用於斑塊型銀屑病，每日外用2次，目前國際上通行的用法為與皮質類固醇軟膏早晚交替使用。大約10-15%的患者對皮膚有刺激反應，故不宜外用臉部。

┃免疫抑製劑

他克莫司：該葯除可系統應用外，還可外用，避免了系統應用帶來的一些不良反應。Remitz等用0.3％他克莫司霜治療了16例慢性斑塊型銀屑病患者，採用自身盲法安慰劑對照，外用每2～3天封包一次，療程2周，結果顯示他克莫司霜的療效明顯優於對照組。也有研究認為該葯治療銀屑病的療效與皮質類固醇及卡泊三醇相近，並可用於面部，沒有產生紅斑及色素沉著等不良反應。

匹美克莫司：該葯系統應用治療銀屑病取得了滿意的療效。外用安全性高，不引起皮膚萎縮、無明顯刺激等不良反應，可用於面部及皮膚皺褶部位，也適用於兒童。但該葯分子量大，局部應用皮損需去鱗屑或封包處理，可提高療效。

┃喜樹鹼

治療銀屑病的作用可能抑制皮損中分裂較快的上皮細胞的有絲分裂，使棘層細胞增殖減慢和角化不全消失。綜合國內局部外用資料共226例，其中臨床痊癒79例(佔34．96％)，顯效64例(佔28.32%)，有效44例(佔19.47%)，無效39例(佔17.25%)。1/3以上病例臨床痊癒。局部外用時未見全身不適。但有用藥部位疼痛、皮炎、色素沉著等。

┃辣椒辣素（Capsaicin）

天然的植物鹼，辣椒辣素可以抑制P物質參與的炎性過程。Ellis等進行了大樣本的臨床觀察，共治療了197例伴有瘙癢的銀屑病患者，並與賦形劑進行了雙盲對照，結果顯示治療組有82%的患者皮損消退或顯效，而對照組則僅有33％的患者達到這一效果，二組間有高度顯著差別。該葯外用主要的不良反應是皮膚刺激。

┃適今可skin-cap，PyrithioneZincAerosol，吡硫翁鋅氣霧劑

能有效抑製表皮角脘細胞的增殖，恢復表皮細胞的更新周期，並能抑制皮脂過度分泌，對多種細菌及真菌有明顯抑制作用，可減輕皮損處的炎症反應，緩解皮損處的瘙癢和疼痛。適今可skin-cap對銀屑病有很好的療效，同時有起效快，使用方便，無不良反應等優點。由於不含皮質類固醇激素，避免了血管改變、皮膚萎縮等副作用。

┃用藥注意事項

在搽外用藥物前，宜先用溫水洗去鱗屑，以便使藥物更好地發揮效用。

很多銀屑病患者上藥前習慣把表面的硬皮強行剝掉，覺著這樣才有效果。其實不然，強行剝離表皮會使創口處出現血點甚至流膿，反而會加重患處的炎症。正確的方法是直接在表皮上抹上一層、輕輕揉抹塗勻即可。

本文轉自《銀屑病的內用藥物治療》彭才智主任醫師武漢市第三醫院皮膚科