冠心病合理用藥指南—冠心病合併腦卒中的管理

冠心病合併腦卒中的抗栓治療原則：冠心病合併腦卒中，因二者具有相同的病理生理基礎，治療原則大體相似，均包括抗血小板、調脂、改善循環等治療。

冠心病合併出血性腦卒中是否需進行抗血小板治療

（1）顱內出血後是否進行抗凝治療取決於以下幾方面：顱內出血後動脈或靜脈血栓栓塞的發生風險、顱內出血複發風險、患者的全身狀況，因此必須對每例患者進行個體化治療。對於腦梗死風險相對較低的患者（如無缺血性腦卒中病史的心房顫動患者）或顱內出血複發風險較高的患者（如有腦葉出血或潛在澱粉樣血管病變的老年患者）或整體神經功能很差的患者，可以考慮使用抗血小板藥物預防缺血性腦卒中（Ⅱ b，B）。

（2）患者在急性顱內出血、蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫後需要恢復或開始抗凝治療時，用藥的最佳時機尚未確定。然而對於大多數患者而言，需要暫緩用藥至少1 周（Ⅱ b，B）。

（3）對於出血性腦梗死患者，是否進行持續抗凝治療取決於臨床上的具體情況和抗凝治療的潛在指征（Ⅱ b，C）。

因此，冠心病合併出血性腦卒中患者可以進行抗血小板治療，但需根據實際情況判斷，評估獲益及風險，並充分考慮患者家屬意見，進行個體化治療。

冠心病合併缺血性腦卒中/TIA 抗血小板、抗凝治療

（1）抗血小板治療策略：

①對於非心源性缺血性腦卒中/TIA 患者，為降低卒中複發和其他心血管事件的發生風險，推薦使用抗血小板藥物而非口服抗凝藥物（Ⅰ，A）。

②推薦使用阿司匹林（50 ～ 325 mg，每日1 次）單葯治療（Ⅰ，A）或阿司匹林（25 mg，每日2 次）聯合緩釋雙嘧達莫（200 mg，每日2 次）（Ⅰ，B）作為缺血性腦卒中/TIA 後預防卒中複發的初始治療。

③氯吡格雷（75mg，每日1 次）單葯治療是替代阿司匹林或阿司匹林/ 雙嘧達莫聯用作為腦卒中二級預防的合理選擇（Ⅱ a，B）。該推薦同樣適用於對阿司匹林過敏的患者。

④抗血小板藥物的選擇應基於患者的腦卒中危險因素、藥物花費、患者耐受性、相對已知的藥物療效和其他的臨床藥物特點（Ⅰ，C）。

⑤可以考慮選擇阿司匹林聯合氯吡格雷作為缺血性腦卒中/TIA 患者在發病24 小時內的初始治療，該治療可持續90 天（Ⅱ b，B）。

⑥缺血性腦卒中/TIA 患者長期使用阿司匹林聯合氯吡格雷治療2 ～ 3 年，可增加這兩種抗血小板藥物各自的出血風險，不推薦常規使用阿司匹林聯合氯吡格雷作為缺血性腦卒中/TIA 的長期二級預防措施（Ⅲ，A）。

⑦對於發病前已在服用阿司匹林的缺血性腦卒中/TIA 患者，沒有證據表明增加阿司匹林用量可以獲得額外收益。雖然對於此類患者可以考慮更換為其他抗血小板藥物，但目前仍沒有這種情況下更換抗血小板藥物的充分研究（Ⅱ b，C）。

⑧對於有缺血性腦卒中/TIA、心房顫動、冠心病病史的患者，為了降低缺血性心血管事件和腦血管事件而在VKA 治療基礎上增加抗血小板藥物的療效尚不明確（Ⅱ b，C）。存在UA 或冠狀動脈支架置入術後的情況時，應確保給予DAPT 或VKA 治療。

因此，結合冠心病相關治療指南可以得出以下結論：首先，冠心病合併缺血性腦卒中/TIA 發作患者應服用阿司匹林抗血小板治療；其次，當阿司匹林不耐受時可使用氯吡格雷替代；最後，在缺血性腦卒中發作24 小時內即應開始進行DAPT（阿司匹林＋氯吡格雷）。

（2）急性心肌梗死/ 左心室血栓合併缺血性腦卒中/TIA 的強化抗凝治療：

①超聲心動圖等影像學檢查提示伴左心室附壁血栓，推薦採取3 個月的VKA 治療，目標INR 為2.5（2.0～3.0）（Ⅰ，C）。

②對於缺血性腦卒中/TIA 患者，若合併ST段變化的前壁AMI，並且通過超聲心動圖等影像學檢查提示前間壁無運動或運動障礙但無明顯的附壁血栓形成，可以考慮採取3 個月的VKA 治療， 目標INR 為2.5（2.0～3.0）（ Ⅱ b，C）。

③對於缺血性腦卒中/TIA 患者，若合併AMI 伴左心室附壁血栓形成，或伴前壁或心尖部室壁運動障礙且LVEF ＜ 40%，若因非出血性不良事件不能耐受VKA 治療，應考慮持續3 個月採用LMWH 或達比加群酯或利伐沙班或阿哌沙班的抗凝治療作為VKA 治療的替代方案（Ⅱ b，C）。

需要指出的是，冠心病合併腦卒中在抗血小板、抗凝治療方面僅有單學科指南對部分問題進行推薦，要獲得更為準確合理的推薦意見需要多學科合作，共同制訂相關指南性意見。

一般治療：除改善生活方式（如低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適度活動等）外，藥物治療包括抗血小板、降壓、調脂、擴血管、改善心腦代謝藥物以及活血化瘀類中藥等。

抗血小板治療　

抗血小板治療是冠心病和缺血性腦卒中治療的基石。

（1）阿司匹林：通過抑制COX 和TXA 的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者如無用藥禁忌證均應服用。阿司匹林的最佳劑量為75～150mg/d。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。

（2）P2Y12 受體抑製劑：

①氯吡格雷：通過選擇性不可逆地抑制血小板ADP 受體而阻斷ADP 依賴激活的GP Ⅱ b/ Ⅲ a 複合物，可有效減少ADP介導的血小板激活和聚集。主要用於支架置入後及阿司匹林禁忌患者。該葯起效快，頓服600 mg 後2 小時即能達到有效血葯濃度。常用維持劑量為75mg/d。

②替格瑞洛：為口服的P2Y12 受體抑製劑，主要有以下優勢：a．不經過肝臟CYP 酶系統代謝，直接作用於P2Y12 受體；b．起效更快，抑制P2Y12受體的作用更強；c．與受體為可逆性結合，減量或停葯後血小板可恢復功能。另有研究顯示，聯合應用小劑量的阿司匹林和雙嘧達莫可使腦卒中發生風險顯著降低23%，但用於腦卒中合併冠心病患者可能造成「盜血」現象，加重冠心病病情，臨床不推薦用於腦卒中合併冠心病患者。

降壓治療　

降壓治療在腦卒中和冠心病二級預防中的獲益已十分明確，但腦卒中合併冠心病患者的血壓管理較為複雜，不同情況下降壓目標不盡相同。

（1）缺血性腦卒中恢復期合併冠心病的降壓策略和血壓靶點：一般認為，缺血性腦卒中急性期後應降壓治療，以減少腦卒中複發和其他血管事件。

《中國高血壓防治指南2010》建議，合併穩定性冠心病、UA、STEMI 和NSTEMI 的高血壓患者，目標血壓一般＜ 130/80 mmHg。腦血管疾病在非急性期血壓控制目標一般＜140/90 mmHg， 理想目標為≤ 130/80 mmHg， 雙側頸動脈嚴重狹窄患者適當放寬血壓目標。因此，如腦卒中恢復期合併冠心病，理論上血壓宜＜130 ～ 140/80 ～ 90 mmHg，然而相關指南對此並未推薦，唯有英國2008 年腦卒中指南推薦若腦卒中患者合併冠心病，最佳血壓目標為＜ 140/85mmHg，患者同時存在雙側頸動脈狹窄＞ 70%，其收縮壓靶目標宜調高至＜ 150 mmHg。而對於降壓藥物的選擇，並無研究關注冠心病合併腦卒中應如何選擇藥物。

（2）急性缺血性腦卒中合併冠心病的血壓控制和血壓靶點：缺血性腦卒中的急性期常見血壓升高，約佔患者的80%。2/3 的患者即使不進行降壓治療，升高的血壓也可於4 天時下降。血壓降低有可能減少來自側支血管的梗死灶周邊缺血區的血液灌注，導致神經元喪失和梗死範圍擴大。另一方面，急性腦卒中後血壓正常或降低常提示嚴重腦損傷，合併冠心病事件或心力衰竭。因此，在急性缺血性腦卒中發生後的第1 周內，臨床醫師不應常規使用降壓藥物，特別是發病24 小時內對血壓升高患者的處理應謹慎。

《中國高血壓防治指南2010》提出，除非收縮壓≥ 180 mmHg 或舒張壓≥ 100 mmHg，或伴嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病患者，一般不予降壓，腦卒中發病3 天后可對這些心血管急症按相應原則處理。對於合併冠心病的患者，血壓升高會增加心臟負荷、加重心肌缺血。既往有腦卒中病史的患者若發生AMI，如血壓水平中度以上升高（達到2 級或3 級高血壓水平），即應積極控制血壓。但在制訂治療策略時，也會遇到如何改善心肌梗死預後與腦血管獲益之間的平衡問題。

總之，目前對於急性缺血性腦卒中合併冠心病患者，除非發生AMI、重度心力衰竭而明確需要立即較大幅度地降低血壓外，合併其他類型的冠心病時的血壓控制策略及目標仍不清楚，需進一步研究以明確。

他汀類藥物治療　

他汀類藥物治療可顯著降低冠心病和心血管高危人群的腦卒中發生風險，LDL-C 每降低10%，缺血性腦卒中的發生風險下降15.6%。薈萃分析發現，高劑量的他汀類藥物較低劑量藥物可進一步降低腦卒中發生風險。對於調脂治療目標，AHA/ACC 建議，冠心病或腦卒中患者LDL-C 靶目標水平＜ 1.8 mmol/L（70mg/dl）是合理的。根據SPARCL 研究結果，2008 年AHA/ACC 發布的缺血性腦卒中及TIA 二級預防建議更新明確指出，為降低腦卒中和心血管事件的發生風險，建議給予無冠心病病史的動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中/TIA 患者強化降脂治療。雖然AHA/ACC 將LDL-C ＜ 1.8 mmol/L 作為冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病的合理治療目標，但有學者認為LDL-C ＜ 1.8 mmol/L 能否作為有效預防腦卒中患者冠心病發生風險的治療靶點尚需進一步研究。

其他

根據患者臨床表現及癥狀可選用血管擴張劑、β 受體阻滯劑、改善心腦代謝類藥物，另外可選用活血化瘀，通經活絡類中藥，如丹參、紅花、銀杏葉等，具有抗凝改善腦血流，降低血液黏度以及神經保護作用。

以上內容摘自：《冠心病合理用藥指南》第7部分——冠心病特殊合併症的用藥治療原則-冠心病合併腦卒中

來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協會.冠心病合理用藥指南.《中國醫學前沿雜誌（電子版）》.2016,8(6):19-107.