肩袖損傷和肩峰撞擊綜合征
肩袖損傷和肩峰撞擊綜合征
上海市第六人民醫院運動醫學科 趙金忠
正常的肩關節
肩關節是一個很複雜的關節，它包括盂肱關節（肱骨頭和肩胛盂的連接）、肩胛胸廓關節(肩胛骨內緣和胸椎及胸腔的連接)、肩鎖關節(鎖骨和肩胛骨肩峰的連接)和胸鎖關節(鎖骨和胸骨的連接)。肩袖由四組肌肉組成，它們連接肩胛骨和肱骨頭，從而形成一個袖狀結構，包圍在肱骨頭和關節盂外面（圖1）。這些肌肉有助於肱骨頭在肩胛盂內的活動，同時使得肱骨頭緊貼肩胛盂，以保證在肩膀活動的過程中形成一個穩定的旋轉支點（圖2）。
圖1.肩袖由四組肌肉組成：上方的岡上肌，前面的肩胛下肌，後面的岡下肌和小圓肌
肩袖的肌肉可以讓我們進行多種形式的運動，包括前屈（前舉手臂並超過頭頂）、內旋(將手從你身體一側向內旋轉，從而讓你的手臂可以碰到後背)、外旋（將手從你身體一側向外旋轉從而讓你的手臂可以碰到頭後）（圖3）。
什麼是肩峰撞擊？
肩峰撞擊是肩峰和肩袖的機械性受壓和碰撞。這種狀況可能會伴隨肩袖撕裂的出現，也可能不伴隨。當進行反覆的肩部上舉活動，比如游泳、網球時，或者工作需要此反覆動作時，肩峰和肩袖之間的本來有助於滑動的結構—肩峰下滑囊可能受到刺激。如果因為外傷刺激導致滑囊腫脹，它就會被擠壓在肩袖和肩峰之間。有時肩峰會增生形成骨刺，從而加重對肩袖的撞擊和壓迫（圖4）。
圖4.腫脹的滑囊擠壓於肩峰和肩袖之間
在有些患者，肩峰撞擊症發展過程中肩峰增生形成巨大骨刺（圖5）。在肩關節鏡手術中，可以用一種特殊的高速打磨頭將肩峰的骨刺除去（圖6）。在除去骨刺的同時，一同除去那些發炎的滑膜，從而增加肩袖肌腱在上舉過程的活動空間。一項最新的研究表明，滑囊切除後新的正常的滑膜會再生。
什麼是肩袖撕裂？它是如何發生的呢？
肩袖撕裂可能因為手臂頻繁重複的過頭運動而引起，也可能因為突然發生的外傷，或者是在這兩種原因的共同作用下引起。在我們的一生中，手臂會頻繁的舉過頭頂，所以肩袖的肌腱很容易受到肩峰的壓迫並造成損傷（圖7）。
如果你感到疼痛，但肩部力量並沒有削弱，那很有可能你的肩袖僅僅是受到了刺激，它並沒有破裂。肩袖上面還有一層組織，稱之為滑囊，可能是滑囊發生了炎症。這就是所謂的滑囊炎。這種滑囊炎和肩袖刺激共同出現的現象，被稱為「肩峰撞擊綜合征」。
如果肌腱撕裂了，通常會伴有疼痛，而且肩部力量會變弱。另一種很常見的困擾就是夜間疼痛和難以入眠。岡上肌位於肱骨頭和關節盂的上方，其肌腱的撕裂最常見（圖8，圖9，圖10）。
肩峰撞擊和肩袖撕裂的治療
初診時，對於肩袖撕裂通常保守治療。採取適當的治療方案後，隨著時間的推移癥狀可能會逐漸緩解。
物理治療：採用理療可以幫助提高肩部力量並減少相應的痛苦。
消炎藥治療：您的醫生也可能會開消炎藥來減輕炎症。這通常會幫助你緩解疼痛，有利於物理治療的進行。
可的松注射：某些情況下，醫生可能會推薦注射可的松。這通常有極好的止痛效果，能改善夜間睡眠情況，並提高物理治療效果。有時，即使注射只能帶來暫時的癥狀緩解，也有助於明確診斷。
關節鏡手術：大多數情況下，可在關節鏡下進行撕裂肩袖的修復，同時去除骨刺以緩解其對於肩袖的衝擊及擠壓，並去除發炎的關節囊。一般，在手術後第二天患者即可回家。
關節鏡下肩袖修復是一種常見的治療方法，但需要專門的技術。肩袖修補不僅僅是進行手術操作，還要對如何修復肩袖進行適當的判斷。
撕裂的肩袖與正常肩袖不同，其肌腱有不同程度的退變。一些肩袖撕裂發生在肩袖質量差並薄弱的部分，肩袖組織的質量是肩袖修復成功和癒合的重要因素（圖11）。一般情況下，慢性的長期撕裂肩袖組織質量差；吸煙可加重肩袖變性。肩袖組織質量高的特徵為，肩袖腱性部分組織厚並且彈性好。
圖11. 肩袖修復後肩袖癒合的MRI表現。紅色箭頭標示：用以修復肩袖的帶線錨釘。白色虛線標註：癒合的肩袖。
肩袖修補術後康復：手術後，肩部通常需用弔帶保護6周。從手術日恢復到參與體育活動可能需要3個月以上。如果沒有進行肩袖修補，僅去除了發炎關節囊和肩峰骨刺，那麼恢復到日常生活或參與體育活動大約只需要幾周。
常見問題
問題：如果不進行手術治療，我的肌腱會自我癒合嗎？
回答：肌腱撕裂從開始發生就是一種異常的表現，而且通常是已經發生了變性。因此它們比正常的肌腱更脆弱。這可能是由於老化、使用過度或其他原因所造成的。撕裂的肌腱是不能自我癒合的。
問題：如果我不進行手術治療，我會承受很大痛苦嗎？
回答：即便撕裂的肌腱沒有癒合，疼痛也有可能會自行緩解。然而研究表明，對於那些在工作或者體育運動中需要用到手臂的患者，手術治療後，他們疼痛緩解的程度以及肩部力量方面會更加出色。
問題：如果我不進行手術治療，我的病情會惡化嗎？
回答：對於慢性肩袖撕裂的患者，可能並不會感受到疼痛或導致殘疾，但是撕裂的肩袖會隨著時間的推移不斷的變大，有些患者可能會因此而出現更多更嚴重的癥狀。因此慢性肩袖撕裂保守治療的風險就在於，如果撕裂的肩袖變的更大，這就意味著未來手術的難度就更大。除此以外，隨著時間的推移，肩袖的肌肉會發生萎縮和變形，相比於正常的肌肉出現更多的脂肪細胞和瘢痕組織。所以一旦發生了上述變化，肩袖肌肉的收縮性就會變得很差，即便修復了撕裂的肌腱，它也未必能夠癒合，即便癒合了也未必能夠發揮功能。發生萎縮及變性的時間還不得而知；但是在動物實驗中，一般出現在創傷後3-6個月內。
問題：在術前我可以做些什麼，以幫助我術後的肩袖癒合？
回答：眾所周知，吸煙對於肩袖撕裂的病情發展有一定影響，吸煙的患者肩袖撕裂的程度通常會更嚴重一些。而且動物實驗表明，吸煙會影響術後肩袖的癒合。因此，如果你吸煙，那就在手術前儘早的戒煙，而且在術後康復的過程中也要保持戒煙。
抗炎藥物的使用也會影響肌腱的癒合，所以術前術後都要避免阿司匹林、布洛芬或類似藥物。
問題：手術後多久能夠恢復？我什麼時候可以打高爾夫？揮動網球拍？ 跑步？舉重？
回答：小的肩袖撕裂通常需要術後弔帶固定4周，而更大的撕裂最初需用弔帶固定6周。此時肩袖癒合到足以日常使用手臂，但不能參與體育運動。術後通常需要3個月才允許強化訓練，術後3個月才允許恢復技巧性運動，如高爾夫、網球和游泳。肩袖修復後至少6個月內應該避免舉重、碰撞和接觸性體育運動。
問題：術後何時可以洗澡？
回答：通常而言，術後三天就可以洗澡了，因為這時候關節鏡手術的小切口已經閉合。洗澡後自行消毒，用敷貼覆蓋切口。如果有較大的切口，應當避免弄濕輔料。在這種情況下，我們建議在洗澡的過程中，讓淋浴頭遠離肩部。
問題：術後我的肩膀能恢復到什麼程度？
回答：對於所有的患者，手術治療的預後取決於肩袖撕裂的大小以及所修補肩袖的質量。一般情況下，絕大多數患者會感受到疼痛以及活動功能的明顯改善。總體而言，在術後一年後超過90%的患者覺得他們從手術中受益。修補後肩袖的強度和力量主要取決於肌腱組織的質量和肌腱癒合的完整性。此外，肩袖撕裂發生的年限可能會影響肩袖肌肉最終發揮正常功能。
問題：是否存在術後病情惡化的可能性？
回答：關節鏡下肩袖修補術後併發症的發生率很低。可能與神經阻滯麻醉有關的併發症包括：麻木、刺痛、疼痛和虛弱，其發生率遠低於1%。這種極為罕見的反應通常與麻醉藥物有關。
手術併發症包括感染（<1％），出血和神經損傷（在過去5年內 0％），以及肩膀僵硬（<1％）。肩部僵硬被稱為「凍結肩」，它可以發生在任何肩部手術之後。凍結肩的形成，通常是因為身體對手術刺激的過度反應引起，產生炎症，最終形成瘢痕組織。凍結肩通常需要相應的治療，相比沒發生凍結肩的患者，通常需要更長的康復時間；另一方面，肩袖修補後發生凍結肩的患者，肩袖癒合的往往更好。
在極少的情況下，患者可能出現更嚴重的疼痛，功能更差，對這種現象還缺乏明確的解釋。這可能與手術後肩關節的微環境和生物力學變化有關。在我們的經驗中，這種情況的發生率遠遠低於1%。
術前關於手術的併發症會有詳細的書面告知。
問題：手術時使用何種麻醉方式？
回答：麻醉師會在術前和您詳細討論麻醉方式。大多數患者會選擇全身麻醉，再輔助以臂叢神經阻滯，從而達到肩部和手臂的麻醉效果。
臂叢神經阻滯緩解疼痛的效果可以持續到晚上，這意味著相比沒有使用臂叢神經阻滯，您可能需要更少的止痛藥物。
問題：是否需要採取開放式手術以修補肩袖？是否這些修補都可以在關節鏡下完成？
回答：絕大多數肩袖撕裂可以在關節鏡下修補。開放手術主要用來應對前次手術失敗造成的一些特殊後果，以及在關節鏡下不能可靠治療的合併損傷，比如三角肌損傷、肩部骨折或陳舊性肩關節脫位等。
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