【手功能康復中肩部控制種種】肩關節半脫位的康復治療

05-27

概述

肩關節半脫位（glenohumeral subluxation ,GHS）又稱不整齊肩（malaligned shoulder）,在偏癱患者中很常見。表現為肱骨頭在關節盂下滑，肩峰於肱骨頭之間出現明顯的凹陷。多在腦卒中3周內發生，對患者上肢功能的恢復影響極大。肩關節半脫位是偏癱的主要合併症之一，也是治療師在康復的過程中很難處理的問題。

人類的肩是一個非常靈活的關節、它必須有非常大的關節活動度，以便帶動手到適當的位置完成無數的日常生活活動以及精細的一些運動，肩之所以非常靈活而且功能特彆強大，因為不僅僅是肩關節才使臂有那麼大的靈活性，事實上正如Cailliet（1980）所述它是多達七個關節一起同步以很協調的方式進行運動和活動。具體關節是盂肱關節、喙肱關節、肩鎖關節、肩肋關節、胸鎖關節、肋胸關節、肋椎關節。因此如果是控制肩胛骨和臂的肌肉癱瘓的患者，得不到認真專業的治療和處置，尤其是在急性期很容易發生肩部脫位以及疼痛的問題。

肩關節半脫位本身並不是很痛、但是脫位以後周圍軟組織很容易受損失。肩關節半脫位非常的普遍尤其是上肢完全癱瘓的患者，人們常會認為肩關節半脫位是由肩痛引起的，這種錯誤的認識往往是因為治療師在聽患者主訴肩痛時，建議患者拍X片，當結果出來的時候發現有肩關節半脫位，立刻把這個結果和肩痛聯繫起來，其實半脫位可能已經存在一段時間了，只是患者並沒有感到不適。所以並不是肩關節半脫位的患者一定有肩痛的癥狀。

肩關節半脫位的誘發因素

肩關節天生就不穩定，從生物力學上講到肩關節與髖關節相比較時，這兩個關節是對應關係，肩犧牲了穩定以利於靈活性，便於手和手指進行技巧性活動，且肩關節關節盂較淺，2／3的肱骨頭位於關節盂外，但肩關節周圍強大的肌肉以及韌帶彌補了肩關節的不穩定。

發病機制

（1）以岡上肌及三角肌後部為主的肩關節周圍肌肉的機能低下，尤其是以岡上肌為主的肩關節周圍起穩定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認為是肩關節半脫位的最重要的原因。

（2）肩關節囊及韌帶的鬆弛、破壞及長期牽拉所致的延長。

（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉。

臨床表現

肩部三角肌塌陷、關節囊鬆弛、肱骨頭向下、向前移位呈輕度方肩。關節孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1--2橫指。隨著肌張力的增高與運動功能提高，上述體征可逐漸減輕或消失。多數患者僅在托起上肢或精神緊張、活動、用力時出現一時性的減輕或消失，在坐位放鬆上肢無支持下垂時仍呈明顯的半脫位表現。

發病時間

一般於發病後1～3周內出現。早期可無任何不適感，部分患者當患側上肢在體側垂放時間較長時可出現牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。

後期可出現不同程度肩痛，合併肩關節活動受限。

肩關節半脫位的康復治療

治療的目的：

１．通過矯正肩胛骨的位置而矯正關節盂的位置，以恢復肩關節原有的鎖定機制。

２．降低神經系統不利的張力，以便使肩關節能複位，恢復肌肉的保護性活動。

３．刺激肩關節周圍穩定肌的活動及張力。

４．在不損傷肩關節及周圍結構的前提下，保持肩關節無痛的全範圍被動活動。

５．在日常治療中保護易受傷的肩關節。

康復治療方法

一、矯正肩胛骨的姿勢

二、降低神經系統張力以糾正半脫位並恢復主動的肌肉控制

當神經系統張力增高是引起半脫位的主要原因時，糾正肩胛骨和肱骨頭在關節盂中的位置就需要不同的方法，因為這種情況下，患者的頭被拉向患側使肩胛帶上提、如下圖a所示：

為克服這個問題，治療師需要以不同的體位讓患者放鬆神經體統、例如，正確力線下的坐位可以慢慢使不對稱的雙肩結構得到適當的平衡來恢復伸展的可能性。治療師在用一隻手幫助患者反覆側屈頸部的同時，另一隻手臂必須防止同時發生任何代償運動，治療師的手放在患者肩上保持肩胛帶向下，用手掌保持肩胛骨不成為翼狀，另一隻手固定於患者下面肋骨上以穩定胸廓和上部軀幹。如下圖b所示：

當治療師幫助患者保持正確的肩胛帶姿勢並保持肋骨向下、向中線時肩關節半脫位會立馬消失。

三、刺激肩周圍穩定肌的活動和張力

通過對上肢的擠壓，反覆的刺激肌肉收縮，對那些患臂負重的肌肉最有幫助，不過在所有的負重過程中、治療師必須保證患者軀幹和肩胛骨在正確的位置上、並且負重時間不宜過長，以免發生腕部水腫。方法如下圖所示：

也可在手法治療後用肌內效貼刺激肩周肌肉，給肌肉長時間的感覺輸入效果會更好。

四、保持肩無痛的全範圍關節活動

保持肩關節無痛的全範圍活動度、並且不損傷肩及周圍的軟組織。治療師一定要在保證肌肉骨骼在正確的力線上才能進行被動活動，而且在患者感到不適或者疼痛時一定要改變方法或者停止運動找出原因再進行運動，總之在治療過程中禁止出現患者疼痛難忍還強調患者要「堅持」、「忍著」一定要在無痛情況下進行運動。

五、不用制動手臂

當患者卧床時，如果定時翻身並且做好正確的擺放體位，不需要額外的支撐，肩關節半脫位也會減輕。正確的體位擺放肯定重要，而患者坐起時，不管坐多長時間，手臂都應該放在前面的桌子上，並保持在患者視線之內，再者由於肩弔帶並不能解決患者脫位的問題而且長時間佩戴會引起不利的結果，所以在建議患者患側負重或者步行時應鼓勵患者讓患側手臂自由活動並參與活動。

六、日常生活中保護易受傷的肩關節

無論在被動活動或者體位轉移的過程中一定要避免肩部疼痛，整個治療小組的成員必須意識到這個潛在的危險，認真保護好患者肩關節。

七、堅持良肢位的擺放、在治療期間一定要保證對位對線的正確姿勢。

總結：肩關節半脫位在偏癱患者中很常見，最主要的是做好早期預防工作，大多數造成患者肩關節半脫位的原因都是家屬在不知情的情況下，為了轉移時省力都會拉患者的患側手臂，包括患者平時不注意自己的手臂在哪兒，尤其偏側忽略的患者等等一系列的原因造成了脫位。所以早期治療師要對家屬和患者要反覆叮囑、做好患者課後的24小時的肢體管理。

【參考書籍】

1、循序漸進－偏癱患者全面康復治療

2、康復治療－新Bobath 療法