糖尿病合併高血壓患者如何選擇降壓藥（通俗版）

糖尿病合併高血壓患者如何選擇降壓藥（通俗版）

天津市泰達醫院 李青

高血壓和糖尿病是兩個最常見的慢性病，二者就像一對壞兄弟，相似的發病因素，常相互並存、互為影響。研究顯示，高血壓人群中有55.9%合併有糖代謝異常，而糖尿病人群中有58%合併高血壓。

糖尿病和高血壓都是心血管疾病和死亡的重要「推手」，二者並存時動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險進一步增高，其危害是1+1＞2。一方面血糖調節更加困難，另一方面大血管和微血管病變的風險更高。

一、糖尿病合併高血壓的降壓治療

研究發現，35%-75%的糖尿病併發症與高血壓相關。一項國際著名的研究顯示，在糖尿病患者中強化降壓比強化降糖獲益更多，至少降壓與降糖同樣重要，甚至更重要。

2010版中國2型糖尿病防治指南認為，糖尿病合併高血壓患者嚴格控制血壓的目的是，最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡危險。

1、血壓控制的目標

較早的指南建議，糖尿病合併高血壓患者血壓的控制目標應<130 0="">

此後又認為，雖然＜130/80mmHg目標缺乏充分證據，但也並無證據表明這一目標會對患者產生不利影響。而糖尿病患者的血壓控制普遍不足，因此最近更新的多部指南對於血壓的控制策略又趨於嚴格。比如2014年日本高血壓指南、2015年台灣高血壓指南和加拿大高血壓指南、近日更新的美國內分泌醫師協會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）共識均建議糖尿病合併高血壓患者血壓的目標值為＜130/80mmHg。

我國指南推薦的降壓目標是<140 0=""><130 0="">

總而言之，國內外相關指南對糖尿病合併高血壓患者的血壓控制目標值為＜130/80mmHg，推薦基本一致。

2、降壓藥物的選擇

對糖尿病合併高血壓患者的血壓控制首先進行生活方式的干預，干預措施主要為健康教育、合理飲食、規律運動、戒煙限鹽、控制體重、心理平衡等。如生活方式干預3個月後血壓不能達標，或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療。

目前臨床使用的降壓藥主要分為六類：

1、ACEI（普利類）：包括貝那普利、雷米普利、福辛普利、卡托普利等；

2、ARB（沙坦類）：包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等；

3、CCB（地平類）：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等；

4、β-受體阻滯劑：包括倍他樂克、阿爾馬爾等；

5、利尿劑：包括噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達帕胺等；6、α-受體阻滯劑：特拉唑嗪等。

其中前五類均可作為糖尿病患者的一線降壓藥物，可以首選使用。

在藥物選擇上，除考慮降壓的療效外，還應考慮所選擇的降壓藥有沒有心腦腎等大器官的保護作用，能否降低大血管及微血管的併發症，藥物對血糖有沒有影響等。

一、首選藥物：

一般認為，普利類和沙坦類降壓藥可以延緩糖尿病腎病與視網膜病變的進展，故應首先選用。

美國高血壓學會糖尿病合併高血壓的治療建議為：所有糖尿病合併高血壓患者開始降壓治療均應給予普利類或沙坦類降壓藥，以最大限度地降低心-腎併發症，而且二者應在治療開始一個月內加至達標所需最大的劑量。而美國糖尿病學會糖尿病伴高血壓的治療建議為高血壓的治療方案必須包括普利類或沙坦類。

普利類與沙坦類聯合使用，降壓療效增加不明顯，但導致高血鉀和血肌酐升高的副作用卻明顯增加，故目前不建議二者合用。普利類藥物有乾咳等副作用，高血鉀及血肌酐升高的發生率也明顯高於沙坦類藥物，故目前糖尿病合併高血壓的降壓多首選沙坦類降壓藥。

二、聯合藥物

糖尿病合併高血壓的治療，單一用藥很難達標，常需要聯合用藥。一般認為，如果血壓＞150/100mmHg應直接使用兩種或兩種以上藥物聯合治療。

聯合藥物中，建議首選長效的地平類降壓藥，比如苯磺酸氨氯地平（代表葯絡活喜）、硝苯地平控釋片（代表葯拜新同）和非洛地平緩釋片（代表葯波依定）等。禁用短效地平類藥物比如硝苯地平片。

推薦的方案：

首選沙坦類，每日一次，每次一片口服；

如果血壓不達標，或者開始血壓＞150/100mmHg，改為沙坦類+長效地平類，每種各一片，每天一次口服；

如果血壓還不達標，再加一片氫氯噻嗪，也是每天一次口服；

如果血壓仍不達標，可再加β-受體阻滯劑，每次一片，每天兩次口服。