腰椎管狹窄症的治療選擇及其微創手術（附圖片）

腰椎疾病醫學科普腰椎管狹窄症的治療選擇及其微創手術（附圖片）發表者：陳剛 5630人已訪問什麼是腰椎管狹窄：脊柱當中神經通過的管道叫椎管，它是近似圓形和三角形的孔道。支撐身體的脊柱，在經年累月之中出現退變，椎管就變得狹窄了。腰椎部位出現的椎管狹窄狀態，被稱為腰椎管狹窄。腰椎管狹窄症在50歲以後慢慢增多起來。椎管一出現狹窄，在其中通過的神經（馬尾和神經根）就出現壓迫，並伴有下肢神經痛和麻痹（乏力）。一般除兩下肢麻木以外，還有臀部大腿沉重感，還有排尿後感到尿不能完全排出（殘尿感）和便秘等膀胱、直腸的癥狀。這些癥狀主要是行走以後出現或加重，因此，患腰椎管狹窄症的病人，不能連續長距離行走，必須走走停停、走走歇歇，呈現間歇跛行的狀態。一走路，下肢疼痛麻木就出現或加重，或下肢癥狀伴有排尿異常，就高度懷疑是腰椎管狹窄症，建議到脊柱專科醫生處會診。腰椎管狹窄症的治療選擇：主要看癥狀輕重和對工作生活的影響。輕的保守治療，主要是休息，改變生活和行走習慣，不要挺胸行走，多騎自行車；可以短期佩戴腰圍；可以配合理療、按摩；另外，減肥和仰卧起坐練習腹肌張力也有一定幫助。藥物主要是在明顯疼痛時口服消炎鎮痛葯和改善循環藥物。國外報告降鈣素可以緩解椎管狹窄癥狀，國內該葯還沒有這方面的應用批文。腰椎管狹窄手術適應症：與腰間盤突出不同，多數病人會隨著年齡的增加病情越來越重，行走距離逐漸變短。當疼痛造成了顯著的生活質量下降及保守治療不能減輕癥狀時，特別是有進展性癥狀及腿足無力的病人，應該選擇減壓手術，手術總體優良率為90%左右。除了傳統椎管減壓手術，我們還有四種具有鮮明特色的先進微創手術可以選擇——1、椎間盤鏡微創減壓術（切口1.8厘米）；2、棘突間撐開系統植入術（切口1.5厘米）；3、經棘突入路保留肌肉完整椎管減壓術（切口5厘米）；4、經肌間隙入路單側或雙側神經根管減壓椎間盤切除椎間植骨融合內固定術。因為處理的是馬尾神經和神經根，幾乎沒有下肢整體癱瘓的可能性。伴有退變性腰椎滑脫腰椎不穩的病人，在減壓的同時需要同時做固定和融合手術。傳統的椎板切除椎管減壓手術，為了顯露增生形成壓迫的病理組織，需要剝離兩側椎旁肌肉，切除韌帶和棘突、椎板，然後再部分切除增生的小關節和黃韌帶——手術起治療作用的關鍵部分，起到神經減壓的目的。它的特點是減壓充分、效果確切，但是必須剝離肌肉，破壞韌帶後部結構，術後往往遺留肌肉萎縮、組織粘連，伸屈腰椎時常感到僵硬、牽拉、隱痛、沉重，部分影響了滿意度。我們從國外引進的四種微創減壓手術，經過進一步改進，手術小切口，不剝離肌肉，保留韌帶和椎骨形態，減壓充分可靠，不破環脊椎穩定性，術後反應輕，第2天就可以離床行走，5~7天出院。經棘突（切開後復原）入路保留肌肉完整椎管減壓術，手術小切口，如下圖所示，將棘突和棘間韌帶從中間切開顯露，不剝離損傷肌肉，保留韌帶和椎骨形態，減壓充分可靠，不破環脊椎穩定性，術後反應輕，沒有傳統手術的腰部軟組織後遺症，是一種真正意義上的微創手術。典型病例1：冀XX，女，47歲，手機13222056503，住南京市莫愁路。因為腰及右下肢疼痛、麻木10餘年，加重行走困難10個月入院。診斷為：腰椎管狹窄（L4~5）。2010年3月30日手術——小切口保持肌肉完整經縱行切開棘突入路L4~5椎管減壓術。術後原來癥狀完全消失，24小時離床下地，48小時行走自如，術後5天複查CT和X線片後出院。典型病例2：男、63歲，診斷：腰3~骶1退變性腰椎管狹窄症。2010年3月23日手術。術式：腰3、4，腰4、5雙側，腰5骶1左側椎管減壓；腰3~腰5椎弓根內固定並後外側植骨融合。

手術指征當病人生活質量降低和因疼痛不可耐受且經保守治療無效時，應考慮手術治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查結果相一致。單純影像學改變絕不能作為手術適應證。必須強調：手術治療目的是減輕下肢適應癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術後腰痛也有減輕，手術目的是減輕癥狀而不是治癒。術後遠期隨訪中，仍有增生再長入減壓區的可能，使神經受壓癥狀複發。手術也不可能使已經發生退行性改變的椎間盤和小關節恢復正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發展過程。腰椎管狹窄減壓術式文獻報告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。標準的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面，由側隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經根在直視下從硬膜起始部至神經孔出口的整個行程行徹底減壓，所有嵌壓神經根的側隱窩行減壓，儘管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側神經根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠期效果不理想。有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關節和關節囊的增生以及纖維環膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應行選擇性的有限減壓，以保留較多的後部骨和韌帶結構，從理論上講，可減少術後發生脊椎不穩定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側前部斜行切除，選擇性的行單側或雙側以及平面部分椎板切除或椎板成形術。McCulloch介紹的方法：後正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側遊離後，分別作雙側減壓，一般先行左側。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側方剝分離椎旁肌，單側椎板切除範圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內側小關節切除至椎弓內界，以保證達到關節突下徹底減壓，對Ⅰ。滑脫同時行橫突間植骨。然後，在另一側行類似手術。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術稱之為減壓術(Microdecompression)。多平面椎板切除減壓方法與標準的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機分組研究的結果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結果相似。多平面椎板切除減壓手術時間較長，發生神經損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術中減壓不理想，不得已又改為標準的廣泛椎板切除減壓的術式。近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應通過神經學檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責任椎)，可行走路前後檢查或選擇性神經阻滯。某一神經根阻滯後癥狀消失，即表明該神經根受壓。一組報告中，28 例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認為是一平面引起癥狀，5例(18%)認為是兩平面引起癥狀，減壓手術僅在認為引起癥狀的1～2個平面進行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術，術後效果與兩平面狹窄者相似。植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄減壓術後行融合的作用討論較多。減壓後沒有同時行植骨融合術，已有並發腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關節全切，術後腰椎滑脫多達2倍，是術後效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術，使手術複雜化，延長了手術時間，增加了失血量，術後併發症增多，康復時間延長，一般認為同時行脊椎融合術對患者康復無益。下列因素應考慮需同時行植骨融合術：伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由於椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩定。然而，另有資料表明， 同時行滑脫階段融合，有利於改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術前有滑脫，術後隨訪8.6年的結果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術，發現未行融合者骨質長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻分析資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術效果。Postacchinit 和Cinotti等人發現，術後骨質增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。伴有脊柱側凸或後凸對腰椎管狹窄合併退行性腰椎側凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩或畸形加重的可能。很有必要同時行關節融合術。但並不是所有椎管狹窄伴側凸後凸者均行融合術，是否同時行融合術，取決於4個方面：①應考慮彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發展的危險。②彎曲是否為進展性，若有進展就有融合的指證。③伴有椎體側方滑脫，表明該階段不穩定，單純減壓會加重不穩定。④側凸凹側有明顯的神經受壓時，行凹側椎板和部分小關節切除，難以達到凹側神經充分減壓，擴大減壓需考慮融合術。同一平面複發性椎管狹窄當確定再次行手術治療時，應考慮同時行關節融合術。因再次手術需增加小關節的切除，以擴大側隱窩和中央椎管，小關節切 除超過50%會導致階段性不穩，特別是小關節向矢狀面傾斜時。複發性椎管狹窄伴有醫源性滑脫時，再次手術必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩定性。小關節去除過多由於手術時小關節切除或切除＞50%會引起不穩定，應同時行脊椎融合術，以防術後脊椎不穩或疼痛。如果至少有一側小關節的完整性保留，脊椎的穩定性就能維持。但是，生物力學研究表明，單側小關節切除後(表明節階活動性明顯增加)，即使另一側完整性良好，也將會發生不穩定，單側或雙側小關節內側部分切除(＜50%)，對脊椎的穩定性影響甚微。脊柱內固定植骨融合是否同時應用內固定器械爭議較多。內固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩定脊柱；③保護神經組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術後康復時間。因而其適應證為：①穩定或糾正側凸或後凸畸形；②2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；③複發性椎管狹窄且伴有醫源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大於10°時。內固定方法的選擇應以短階段固定為主，根據術者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應用。越來越多的資料表明，滑脫行融合術時，同時行內固定是有益的。手術療效腰椎管狹窄行手術減壓的療效普遍認為較好。文獻中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結果表明，術後臨床癥狀改善隨時間推移又有加重的趨勢。在一組研究中，20%術後獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又複發。另有一組，27%術後初期療效尚好，5年後癥狀又加重。Katz等人發現，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續7～10年後，23%需再手術。術後遠期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀複發可以是原手術部位狹窄複發、鄰近平面狹窄有發展和腰痛伴腰椎不穩。相反，也有作者報告一組病例，術後平均13年的臨床結果滿意優於平均7年者。影響手術效果的因素2.7.1糖尿病對腰椎管狹窄手術減壓後的療效影響，文獻所報告的差異較大。在一組報告中，糖尿病術後療效差的比例較大，易發生術後傷口併發症。優良率僅為42%，而無該病者為91%。另有一組報告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無該病者為80%。有資料表明：術後減輕與活動有關癥狀的療效與無該病者相似，但對減輕下肢持續疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因為糖尿病性神經病變本身殘留神經癥狀。2.7.2　其他因素　滿意的手術效果取決於：①病人選擇適當；②術式確定正確；③術中操作精細。Katz等人報告194例手術結果，其中40例療效不滿意，認為主要原因為：①術前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術史者，腰管狹窄術後的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術中發生小關節骨折是發生晚期腰痛的一種潛在因素。危害腰椎管和神經根管因為骨性、纖維性增生或椎間盤突出導致一個或多個平面官腔狹窄，壓迫馬尾或神經根而產生下肢運動、感覺和肛門膀胱的括約肌功能障礙等，稱為腰椎管狹窄症。2014年5月1日早9：00-2014年5月3日晚24：00期間，因五一節放假，好大夫在線暫停電話諮詢、預約轉診的部分服務，給您造成的不便，敬請諒解。詳情>>
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