肝膽外科圍手術期營養療法

05-27

　　肝臟是人體的代謝中心，與營養物質的消化、合成、代謝密切相關。肝功能損害時，上述功能會受到影響。肝切除術等複雜肝膽外科手術導致的缺血-再灌注損傷、失血、肝組織丟失可產生嚴重的應激反應，表現出全身炎症反應綜合征（SIRS），大量的能量和蛋白質消耗，嚴重的低蛋白血症和代謝紊亂。如果不及時糾正，將引發全身多器官功能障礙（MODS）【1】。因此，應該根據肝膽外科圍手術期不同階段的代謝特點，設計綜合、全面、合理的營養療法方案。

　　肝膽外科圍手術期營養療法的要點主要有以下幾個方面：

術前營養評估和腸道預適應：嚴重肝膽疾病患者（如肝炎後肝硬化、梗阻性黃疸）術前往往存在潛在的營養不良，應高度重視術前營養風險篩查和營養評估。對存在營養風險或營養不良的患者應從術前開始營養療法。術前數日開始腸內營養還可以對胃腸道起到預適應的作用，有利於術後腸內營養的順利實施。
控制過度炎症反應：研究表明，圍手術期控制過度炎症反應、維護肝、腎等重要器官功能，有利於患者肝功能恢復，更有利於術後代謝、營養狀態的改善【2】。臨床上可根據相關的研究和臨床經驗，合理選擇抗炎、護肝、改善微循環等多種藥物【3】。
術後早期腸內營養和補充性腸外營養：腸道是機體炎症反應的重要器官，腸內營養有助於改善術後過度炎症反應，維護腸道屏障功能，防止腸道細菌移位。當前的術後營養療法理念是「先腸內、後腸外、腸內不足腸外補」。術後早期可先給予少量腸內營養，循序漸進，逐漸增加。若5～7天後仍不能達到目標營養量的60%，應考慮給予腸外營養作為補充【4】。在營養素方面，可先給予能量密度稍低的短肽型營養製劑，待腸道功能恢復後再給予高能量密度的整蛋白製劑。腸外營養方案的設計應考慮到患者術後的高應激狀態，初始不要求給予全量的熱卡，應重視合適的熱/氮比（非蛋白質熱卡：氮量）和糖脂比（糖：脂）。
調控血漿蛋白水平：肝膽外科術後早期常出現較為嚴重的低蛋白血症，此時適當補充人血白蛋白非常重要。但是，外源性人血白蛋白的過度輸入會產生嚴重的不良反應。研究表明，當血漿白蛋白水平＜30g/L時，適當補充人血白蛋白製劑【5】。
圍手術期液體管理：大量研究表明，控制過度液體輸注與肝膽疾病患者術後康復密切相關，可避免產生大量胸腹腔積液、感染等併發症。推薦的措施是術後早期（一般在5～7天內）準確記錄患者的液體出入量，每日測量體重，根據液體出入量和體重的變化，適當使用利尿劑，調控圍手術期的液體平衡【6】。

　　1　術前營養風險篩查和圍手術期營養評估

　　營養風險是指對患者手術後結局（併發症，住院日等）產生負面影響的風險。術前對患者進行營養風險篩查（NRS）可以預見患者潛在的營養不良，決定術前是否需要營養支持。

　　營養風險篩查（NRS）2002是歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）和中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）推薦適用於住院患者的營養風險篩查方法。該方法操作簡便，是唯一有大樣本循證醫學證據的營養風險篩查方法【7】。但是該方法缺乏專科針對性，標準也較為寬泛，使用時應注意其局限性。患者主觀整體評定（PG-SGA）需要營養專業人士運用專門設備進行人體測量，目前尚難普及。但是PG-SGA準確性高，特異性強，在有條件的單位仍推薦開展【8】。

　　當前常用的營養評估方法和指標包括：人體測量、體重指數，以及相關實驗室檢測。基於生物電阻抗原理的人體成分分析儀，檢測方便、快速，能夠較準確測量患者體液、肌肉、脂肪等在營養支持過程中的變化。在有條件的單位推薦使用。在肝膽外科圍手術期營養支持中，規範化流程十分重要。患者入院後首先進行營養風險篩查和營養狀況的評估，對存在營養風險的患者開始營養支持。應每周對患者營養狀況進行評估，營養指標正常則停止營養支持；營養指標好轉且達到出院標準，可予家庭營養支持；營養指標下降，調整營養支持方案。

　　2　肝膽外科圍手術期腸內營養的使用原則和方法

　　2.1　肝膽外科圍手術期營養方式的選擇

　　研究表明，肝膽外科圍手術期使用腸內營養安全、有效，且符合生理。營養素在胃腸道消化、吸收，維持了腸黏膜屏障的完整性。腸內營養物質通過門靜脈吸收，可以直接調控肝細胞代謝，有效促進肝再生。臨床實踐發現：腸內營養能促進肝切除術後早期恢復，且費用更加低廉。因此，當前普遍認同的觀點為「肝膽手術患者，只要胃腸道功能允許，應首選腸內營養，在營養攝入不足的情況下可酌情增加腸外營養」。

圖1　肝膽外科圍手術期營養療法流程圖

　　2.2　術前營養支持療法

　　術前腸內營養可以降低術後併發症的發生率，加快術後胃腸道功能恢復以及縮短住院時間。肝膽外科術前給予口服腸內營養製劑，可使胃腸道對腸內營養製劑有預適應，加快術後肝功能和胃腸道功能恢復，縮短住院天數。目前提倡術前三天給予口服口感較好的整蛋白型腸內營養製劑，具體劑型見圖1。採用少量，分多次口服的方式，可以獲得較好的效果【9】。

　　慢性肝炎、肝硬化、門靜脈高壓症、梗阻性黃疸的患者術前可能存在營養風險，應加強術前營養風險篩查和營養評估。對於符合適應證的患者應積極給予合理的術前營養支持，改善低蛋白血症，提高手術的耐受力，並可保護腸黏膜屏障功能，降低術後感染的風險。術前腸內營養的開始和持續時間可依據營養風險篩查和營養評估的結果確定，方式可根據患者情況選擇口服或管飼。

　　2.3　術後營養支持療法

　　複雜肝膽手術創傷大，術後機體處於嚴重的應激狀態，合理的營養支持可以改善術後恢復和降低併發症的發生率。多數肝膽手術保留了胃腸道的完整性，具有早期腸內營養的條件。

　　肝切除患者術後24小時內開始腸內營養，可以最大限度減少術後併發症率，尤其是感染併發症率。但是，腸內營養存在腹瀉、腹脹等營養不耐受情況，通常應該遵循「先慢後快，循序漸進」的方式，根據患者的情況個體化調整腸內營養的速度和濃度。另一方面，對於大範圍肝切除和術前存在慢性肝損害的患者，建議首選預消化的短肽型腸內營養製劑，可以提高胃腸道的耐受性。當腸內營養不足以滿足營養需求時，可以聯合補充性腸外營養【10】。

　　2.4　免疫營養

　　免疫營養是指利用營養素改善營養狀態，調節機體免疫以及應激產生的炎症反應，可以通過腸內或腸外途徑補充。

精氨酸：可對缺血再灌注肝損傷引起的壞死和凋亡起保護作用，促進肝切除術後肝再生。
谷氨醯胺：可增強腸黏膜功能，防止腸道菌群紊亂，有助於腸黏膜上皮細胞對內毒素的抵禦。
ω-3多不飽和脂肪酸：可減輕炎症反應，調節應激後的免疫狀態。
在腸內營養中添加益生菌：可以與谷氨醯胺起協同作用，促進谷胱甘肽的合成，有調控炎症因子的產生、增加自然殺傷細胞的活力等免疫調節的作用。

　　3　肝膽疾病合併症圍手術期營養療法的原則和方法

　　3.1　合併肝硬化、門靜脈高壓

　　肝硬化時機體出現代謝率增高和能量代謝效率降低的矛盾狀態，表現為能量供給遠低於能量需求。機體葡萄糖氧化利用能量下降，蛋白質合成不足，脂肪氧化增加。不同程度的胰島素阻抗、高胰島素血症及胰島素敏感性降低幾乎見於所有肝硬化患者。對於肝硬化合併糖耐量正常的患者，胰島β細胞仍有一定的分泌功能，而伴發糖尿病的患者胰島β細胞分泌功能則明顯減弱。此外，生長激素對糖代謝有類胰島素和抗胰島素兩種作用，前者作用短暫、快速；後者作用慢而持久，故肝硬化時不僅可有高血糖，偶爾也出現低血糖。當合併門脈高壓症，特別是接受過脾臟切除、門奇靜脈斷流術的患者，食管下段組織血管遊離結紮，迷走神經切斷，使食管主動蠕動功能喪失，易出現局部性食物瀦留，患者有進食哽咽感。上述因素會進一步加重營養不良。

　　合併肝硬化患者的實施原則和要點包括：

肝硬化患者的營養支持應遵循代謝支持原則，在為機體提供能量時盡量不增加各器官的負擔，過度營養會加重肝臟功能損害；
肝硬化患者處於高分解代謝狀態，飲食中需要比正常人添加更多的蛋白質。對於肝功能處於代償期的患者，可以耐受正常甚至更高的蛋白質攝入，不會產生肝性腦病。對重度營養不良的患者，應考慮經胃腸道補充氨基酸型營養製劑，以滿足蛋白質合成的需求。
對少數不能耐受蛋白質從胃腸道攝入的患者，如肝性腦病者，可以考慮以支鏈氨基酸作為氮源，減輕肝臟的負擔、抗分解代謝，刺激肝細胞再生，對肝昏迷也有一定的治療作用。為了維持均衡的蛋白質能量代謝，可以給予恰當熱氮比的靜脈營養支持：
肝硬化患者存在糖代謝異常，經靜脈補充過量的糖會引起血糖升高，加重器官損害。因此建議每天葡萄糖供給量應少於180～200g，適當加用外源性胰島素，糖：胰島素比為4～6g：1U。
肝硬化患者需補充適量的維生素K及凝血酶原複合物來改善患者的凝血功能。補充外源性重組人生長激素可以克服肝硬化患者生長激素的抵抗，促進合成代謝，抑制蛋白分解。

　　3.2　合併梗阻性黃疸、膽管炎

　　梗阻性黃疸或膽管炎患者均存在不同程度的營養不良、能量供應不足、營養要素缺乏（必須脂肪酸、脂溶性維生素、鈣、磷等）。胰島素反應降低，糖耐量下降，易發生血糖波動。同時蛋白質分解增加，機體氮丟失，血清氨基酸譜異常，大多數患者呈負氮平衡。梗阻性黃疸時腸黏膜屏障遭到破壞，通透性出現病理性增強。腸道菌群失調導致細菌定植能力下降，生物屏障作用減弱，增殖的細菌通過損傷的腸屏障移位，同時大量內毒素經腸黏膜上皮入血，伴發腸源性感染和內毒素血症。

　　因此，營養療法原則應該包括：

存在膽汁外引流時應行膽汁回輸：如選擇膽汁外引流的方式減黃或控制膽管炎時，外引流的膽汁不應丟棄。因膽汁內含有抗菌作用的IgA、抑制細菌生長的膽汁酸、抗氧化反應的膽紅素以及保護腸黏膜的黏液。失去這些物質，會導致腸道黏膜炎症、腸黏膜通透性亢進、腸道菌群失調，繼而引起腸道細菌移位。膽汁回輸可避免上述病理生理狀態，並促進消化吸收、防止水和電解質的丟失【11】。
首選腸內營養：腸內營養的營養物質吸收過程符合生理，並可維護腸屏障，減少腸道細菌和內毒素移位，減少腸源性感染。還可刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進膽汁排泄，增加內臟血流，有利於肝功能的改善和維護。
腸內給予合生素：合生素是益生菌和益生元的總稱，它具有增強免疫力、減輕炎症反應、保持良好腸內環境的效用，對於腸黏膜通透性病理性增強、腸道菌群紊亂的梗阻性黃疸患者有益。合生素攝入簡便安全，較藥品更為廉價。

　　3.3　合併糖尿病

　　近年來，合併糖尿病的肝膽疾病患者日益增多。營養不良對糖尿病患者的影響更為嚴重。應該高度重視合併糖尿病患者的圍手術期的營養療法。肝膽外科圍手術期血糖控制不理想可引起水電解質紊亂，免疫功能受損，增加了感染性併發症的風險，影響傷口癒合。圍手術期合理的營養療法直接影響患者的結局，是糖尿病患者順利度過危險期的重要環節。

　　糖尿病患者圍手術期營養療法的原則是實行個體化營養療法，建議通過多學科團隊協作共同商定。具體需達到以下目標：

適當控制血糖：依據美國臨床內分泌專家及美國糖尿病學會聯合發表共識，宜控制在7.8～10mmol/L。臨床實踐中應該遵循「8、9，不離10」原則【12】；
保持液體出入量的平衡，維持電解質、酸鹼平衡；
提供適當的能量和營養素。

　　大量證據顯示了早期腸內營養的安全性和耐受性，可降低切口併發症及術後感染風險。建議選擇針對糖尿病患者的特殊營養製劑，包括富含果糖、膳食纖維和單不飽和脂肪酸的製劑。同時，應根據耐受情況，由清流食、流食、半流食逐漸向固體食物過渡。實施過程中應注意「先慢後快、循序漸進」的原則，切忌操之過急，也應該避免患者出現不適癥狀後武斷停用。必須考慮營養管的類型及部位、喂飼方法及速率、腸內營養製劑的配方等。如果選擇經鼻腸管餵養，應採取持續不間斷的給予方式。對於病情穩定的患者，重力滴注就可以收到較好的效果。以每小時30ml為起點，再逐漸緩慢增加，多數患者可以耐受空腸餵養。有重度胃麻痹的患者則可經空腸造口或鼻腸管實施。

　　總之，肝膽外科圍手術期營養療法為機體提供了充足的熱量和營養物質，最大限度地減少蛋白分解，促進體內蛋白質的合成。以達到減輕手術創傷，改善細胞功能，促進損傷的細胞修復和再生的目的。

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