歐洲高血壓指南再評價（2009）的解讀

歐洲高血壓指南再評價（2009）的解讀

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發表者：余兵發表時間：2011-04-14 04:50訪問人次：148人   

 歐洲高血壓指南再評價（2009）的解讀

歐洲高血壓指南，是目前世界上兩個最權威的高血壓防治指南之一。2009年10月，歐洲高血壓學會（ESH）公布了歐洲高血壓指南（2007）再評價(簡稱《再評價》，全文見於Journal of Hypertension,2009,27:2121-2158)。

評價和解讀最近幾年來的重要臨床試驗，已成為各國高血壓指南的重要的任務。自2007年歐洲高血壓指南發表以來，發表了一系列包括HYVET、ACCOMPLISH和ONTARGET等重大的高血壓臨床試驗，ESH認為有必要評價這些研究，因為可以提高我們對於高血壓的新認識。與此同時，由於循證醫學的進展，2007年版指南中有些概念需要更新、有些推薦需要調整。因此，《再評價》也是為今後發表第三版歐洲高血壓指南作準備。《再評價》為中國的高血壓防治帶來了新鮮的學術觀點和可供借鑒的治療策略。

一、高度重視高血壓患者的危險分層

高血壓患者的心血管系統整體風險水平是制定降壓治療策略的基礎。《再評價》十分強調亞臨床靶器官損害作為心血管高危的標誌，高度重視對其的檢測；並將檢測指標分為兩類：一類為相對簡單而費用低的項目，包括心電圖、血肌酐、估計的腎小球濾過率（eGFR）和尿蛋白排泄；另一類為需要較複雜的技術方法完成，包括超聲心動圖、頸動脈超聲和脈搏波傳導速度。推薦的這些檢查，主要集中在篩查心臟、血管和腎臟。在歐洲，左心室肥厚（LVH）、微量白蛋白尿（MAU）和eGFR的檢測技術較成熟，結果可重複性佳、變異度小，適於廣泛開展，《再評價》將它們作為最簡便易行和值得推廣的檢測指標。明顯可以看出，目前已將降壓治療的重點人群，從已合併心腦血管病的患者向亞臨床血管病變患者轉移。

二、承認降壓J型曲線

J型曲線問題早在20年前就已提出，認為在高血壓治療過程中，當血壓降低至某一水平（即J點）時，患者的獲益達到最大限度，進一步降低血壓反而會導致心血管病事件發生率的升高。J型曲線的說法至少在理論上能夠成立，但在多年來積極倡導和鼓勵降壓情況下不被重視。

INVEST、TNT、ONTARGET及VALUE試驗的事後分析，對於心肌梗死和冠心病死亡而言，不論是冠心病患者，還是高心血管風險的高血壓患者，降至130mmHg以下水平，未見進一步獲益。當血壓降至120～125/70～75mmHg以下，冠脈事件發生率可能升高。儘管以上四項研究都是事後分析（有限和低強度證據），解讀時必須十分小心，但《再評價》承認可能存在J型曲線現象，並認為該現象與患者的自身情況如年齡、臨床情況和血流自我調節情況有關。

J型曲線的存在提醒在積極降壓的同時，應避免降壓過度、過快可能帶來的危害，對於高危患者尤其是高血壓合併冠心病患者，在積極降壓的同時，一定注意要和緩降壓。

三、合理審慎地啟動降壓藥物治療

《再評價》認為，已經存在的心血管高危狀態阻礙進一步治療獲益；這是因為當出現晚期靶器官損傷，或者已經發生心血管疾病後，降壓治療以及同時給予全面干預措施，心血管事件發生率仍然非常高。因此，晚期治療干預對於改善預後、減少心血管事件作用有限。

基線血壓水平明顯影響患者相對獲益，何時啟動降壓藥物治療，一直是臨床十分關注的問題。《再評價》承認，推薦對1級高血壓患者以及對正常高值血壓的糖尿病患者（收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg）進行降壓藥物治療均缺乏臨床試驗依據。但《再評價》又認為應該在靶器官損傷或心腦血管疾病發生前進行早期血壓干預。因此，一方面，對於不伴有糖尿病或無心血管病病史的正常血壓高值人群，不建議進行藥物治療。另一方面重申1級高危高血壓應啟動降壓藥物治療，並且推薦：①低、中危的1級高血壓患者如果在一段時間生活方式改良之後血壓仍未控制，才開始降壓藥物治療；②正常高值血壓的糖尿病患者如果伴有靶器官損害（特別是微量蛋白尿或蛋白尿），可考慮降壓藥物治療。

四、高危高血壓人群的降壓靶標值得商榷

眾所周知，降壓治療的目標值在過去30年中逐步下調，目前的要求是所有高血壓患者都應把血壓至少降低至＜140/90mmHg，將具有高心血管風險的高血壓或合併糖尿病的高血壓患者的目標血壓設定在130/80mmHg以下。由於高危高血壓人群的目標血壓值缺乏足夠的循證醫學證據。因此在《再評價》中，推薦將所有高血壓患者血壓目標值控制在130～139/80～85mmHg範圍是合理的，並在這個範圍將血壓儘可能降低。雖然實際上否定了2007年歐洲高血壓指南中提出的高危高血壓人群的目標血壓值，不過《再評價》又認為：過去指南設定的高危高血壓的目標值可能是明智的，只是缺乏試驗證據的一致性支持。誠如《再評價》所指出，「降壓治療的許多重要決策目前還不得不在缺乏大型臨床試驗證據支持的情況下做出，我們需要新的試驗」。

2010年年3月在第59屆ACC年會上公布的ACCORD降壓分支研究，再次帶來了人們對降壓目標的新思考。此研究預先設定了降壓目標值：嚴格降壓組（收縮壓≤120mmHg）和一般降壓組（收縮壓控制在130～140mmHg），平均隨訪4.7年，主要終點為心血管死亡率、非致命心梗和非致命卒中組成的聯合事件終點。結果發現，兩組間主要終點事件的發生率無顯著差別，表明嚴格控制糖尿病患者的血壓並沒有帶來臨床終點獲益。相反，與安慰劑對照，收縮壓控制在130～140mmHg的患者獲益非常顯著。

現行的高血壓強化治療方案真的需要作出重大的修正嗎？這將是一項十分艱難的決定。

五、老老年高血壓應該降壓治療

《再評價》承認，指南所推薦的需要將老年高血壓的SBP降到140mmHg以下的目標值，至今為止沒有獲得試驗證據。HYVET研究提示降壓治療同樣可使80歲以上高齡老年患者獲益，因此即使患者年齡＞80歲也應繼續或開始降壓治療。80歲以上的高血壓患者可在監測下實施降壓治療，主張從單葯、小劑量開始，而非聯合治療。需要注意的是HYVET研究所入選患者健康狀況較好，其結論是否適用於心血管風險較高的＞80歲老年人群尚不清楚。

六、淡化一線降壓治療藥物的概念

不同藥物作為一、二、三線藥物劃分，都是來自特定的臨床研究結果，這些研究的設計是針對不同的臨床患者。由於任何一類藥物的降壓療效有限，保持一定數量藥物的選擇能夠增加血壓控制的機會。《再評價》重申常用的5類降壓藥物，即利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、ARB和β受體阻滯劑的降壓作用無顯著差別，也沒有確鑿的證據表明在降低心血管風險或心血管事件如卒中、心肌梗死方面，存在藥物類型之間的差別。《再評價》不主張在一般意義上將以上降壓藥物的臨床選擇進行排序，每種藥物的臨床適應證與禁忌證各異，應依據循證醫學證據來選擇，均可根據患者具體情況用於抗高血壓的初始與維持治療。最重要的是明確針對什麼樣的患者，在什麼條件下推薦選擇什麼樣的降壓藥和治療方案。基於此理，《再評價》肯定了CCB、ACEI和ARB的循證醫學地位，強調根據證據在特定情況下優先選擇這些藥物。

繼2006年英國高血壓指南明確指出β受體阻滯劑不應繼續用作一線降壓藥物之後，其他國家的指南（如日本、加拿大等）均不同程度的下調了β受體阻滯劑的地位。然而《再評價》認為現有證據尚不足以證明此類藥物的降壓效果與靶器官保護作用弱於其他降壓藥物。雖然β受體阻滯劑對糖代謝具有潛在不良影響且可能增加新發糖尿病的發生率，但藥物誘發的糖尿病是否與自然發生的糖尿病具有相同的不良預後尚屬未知，因此不宜據此否認此類藥物的臨床作用。由於上述理由，冒然下調此類藥物的臨床地位是不甚妥當的，故β受體阻滯劑仍應被視為一類有效的降壓藥物。

雖然美國JNC7指南中認為噻嗪類利尿劑具有獨特地位，但歐洲指南認為此類藥物的臨床地位仍存在爭議，目前關於其逆轉靶器官損害的研究證據很少，現有的少數研究顯示噻嗪類利尿劑的靶器官保護作用遜於CCB或ACEI。此外，ACCOMPLISH 研究結果有力地撼動了噻嗪類利尿劑在聯合用藥中的基石地位。基於上述考慮，新指南並不認為噻嗪類利尿劑是一類出眾的降壓藥物。

七、強調聯合降壓治療

聯合用藥是提高患者血壓達標率的重要手段。和2007年歐洲高血壓指南一樣，《再評價》在降壓治療的流程中，摒棄了以往從單葯小劑量開始治療的模式，對於血壓明顯升高或高危的高血壓患者，推薦啟動階段的聯合治療。然而具體操作還需視患者的個體情況如年齡、通常的藥物耐受性、並存疾病等情況而定。

《再評價》主張簡化和優化聯合治療方案。臨床研究表明利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯合應用更有助於改善患者預後，而新近大型研究顯示ACEI與CCB組合具有更佳療效。同時，ARB與CCB的聯合應用也被認為是合理的，因此上述組合均可作為聯合治療的首選方案。《再評價》還提倡由RAS抑製劑與CCB和噻嗪類利尿劑組成的三葯聯合方案。降壓聯合治療，可根據具體情況採用自由藥物聯合或固定劑量（單片）聯合。由於固定劑量（單片）聯合可簡化治療方案，有助於提高患者治療依從性，故應優先選用。β受體阻滯劑與利尿劑聯合應用可能對糖代謝產生不利影響，應盡量避免。ACEI與ARB聯合應用可顯著增加嚴重不良反應發生率，不推薦常規應用。

歐洲高血壓指南（2007）再評價對我國高血壓防治的影響：

1.左心室肥厚的檢測、微量白蛋白尿（MAU）和eGFR在歐洲國家是最簡便易行的3項指標，在《再評價》中得到大力推薦。後兩項指標的推廣是否適用於目前的中國國情？在相當多的醫院未開展尿蛋白肌酐比、大多數醫生未掌握eGFR的快捷計算方法下，大力推廣MAU和eGFR尚需時日。卒中為我國高血壓患者最主要的併發症，就此而言對於頸動脈超聲檢查，恐怕應予更多的重視。　

2.強調J型曲線現象會打壓降壓治療的熱情嗎？我們承認J型曲線現象並應該展開相應的研究，但今後一段時間內的高血壓防治重點，仍然是在基層醫院和普通群眾中堅持正面宣傳和推動降壓治療。

3.2010年中國高血壓指南是否要上調高危高血壓人群的降壓目標值？是「將所有高血壓患者血壓目標值控制在130～139/80～85mmHg範圍之內，並在這個範圍將血壓儘可能降低」？還是堅持既往確定的高危高血壓人群的降壓目標值降低至130/80mmHg以下？可能是一個兩難的選擇。

4.《再評價》淡化了一線降壓治療藥物，會給我國高血壓指南的制定和推廣帶來什麼影響？在一個大部分患者可能為鹽敏感型高血壓、腦卒中高發以及還是一個經濟發展不平衡的國家，既需要重視歐美高血壓管理策略，同時也需要探索出適合我國臨床實踐的治療原則。

（林曙光  陳魯原