肩關節物理檢查（五）——盂肱關節不穩

       肩關節不穩是指包括肩關節脫位、半脫位、不穩後疼痛、鬆弛在內的一系列的疾病[1]。由於肩關節的強大靈活性，使得肩關節關節成為脫位發生情況最多的關節，約佔人體脫位的50%，在人群中發生率為2%，運動員中約為7%。其中年輕運動員與軍人為高風險人群^[2-4]。Kardounni等人（2016）^[5]通過隊美國軍隊10年的回顧調查，發現每1000人中就有3.13個人發生肩關節脫位，40歲以下人群比40以上人群的發生風險更高。肩關節的不穩定不僅會帶來疼痛，脫位造成的功能障礙也嚴重影響生活質量（本文所指的「肩關節」為狹義概念，即「盂肱關節」）。

2解剖結構

       肩關節的固有解剖結構決定了肩關節是易於發生脫位的關節。肩關節的穩定因素包括靜力性結構、動力性結構及關節內負壓。

靜力性結構：包括骨與軟骨、關節囊與韌帶及盂唇。由於關節盂只與肱骨頭的1/4接觸，造成骨性的不穩定，然而盂唇可以在一定程度上彌補這一不穩定因素。肩關節囊鬆弛薄弱，但是關節囊的增厚處分別形成了盂肱上韌帶（SGHL）、盂肱中韌帶（MGHL）、盂肱下韌帶（LGHL），分別在肩關節的不同運動方向上限制肩關節的運動，維持盂肱關節穩定。盂唇增加了肩胛盂的深度，增加關節的接觸面積，增加了肩胛盂的順應性。

動力性結構：由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌組成的肩袖覆蓋了盂肱關節的前、後及上方，在肩關節主動活動時提供了動力性支撐，為肩關節的靈活運動提供了穩定保障。肱二頭肌長頭腱也具有穩定肱骨頭的作用，Pagnani發現切斷肱二頭肌長頭腱止點後，肱骨頭上下及前後移動度均明顯增加。

關節內負壓：肩關節內的負壓可使其穩定性增加，研究發現肩關節脫位損傷的患者，關節內負壓減小或消失。

        盂肱關節的不穩定因素較多，需要仔細詢問病史以確定關鍵因素，才能提供相對精準的治療方案。

一次較大創傷：可能由於一次較大的暴力，可能會引起盂唇的撕脫、關節囊損傷，甚至盂緣的骨折，導致不穩，引起肩關節的反覆脫位或半脫位。

反覆微小創傷：某些會引起肩關節反覆勞損的運動或活動，可能會引起盂唇的撕脫、關節囊損傷，甚至盂緣的骨折，導致不穩。

無創傷：通常這類不穩定為多向的，發病因素可能與先天性的骨骼發育或軟組織鬆弛度有關，有的也與患者的精神狀態有關。

4物理檢查法

恐懼試驗（Apprehension test）與複位試驗（Relocation test）：

       患者仰卧位，患側肩外展90度，肘屈曲90度位，被動外旋肩關節，檢查者配合拉動肱骨頭向前，若患者出現恐懼的表情、保護性的動作或明顯的疼痛則為陽性，提示肩關節有不穩的情況發生。

       當恐懼試驗為陽性，檢查者用手由前向後壓住肱骨頭使其穩定在肩關節盂內，若癥狀消失或有所緩解，表示複位試驗陽性，提示有肩關節不穩

多向不穩Sulcus征（中立位）：

       測試肩胛骨下部與肱骨連接的穩定性。患者坐位或者站立位，檢查者站於患者身後，一隻手的拇指、食指、中指分別固定在肩胛岡、盂肱關節中間和喙突，另一手下拉患肢肘關節。雙側對比，肩峰下出現較明顯溝狀凹陷，提示盂肱關節穩定性不足。

多向不穩Sulcus征（90度外展位）：

       患者患側肩關節處於90度外展位，肘關節屈曲90度，放鬆置於檢查者肩上，檢查者雙手相扣，其尺側緣置於患者肱骨上端（肩峰外緣）並施加向下的壓力，若與健側對比發生肱骨頭過度的下移位，則為陽性，提示盂肱關節穩定性不足。

負荷軸移試驗（Load and shift test）：

       患者坐位，上肢中立位，屈肘，前臂置於大腿上，上身挺直。檢查者位於患者身後，一手拇指和食指分別固定於肩胛岡和肩峰，另一手抓住肱骨頭向前、後方推動。雙側對比後發現患側肱骨頭向前或後過度移位，則為陽性，提示肩關節前/後關節囊或韌帶穩定性不足。

提示：盂肱關節不穩定的因素有很多，針對不同的病因的治療策略差異頗大，所以需要準確判斷病因。需要結合病史、影像學資料以及體格檢查等綜合判斷，個性化分析，尋找病因，從而制定針對性治療方案。

[1]於長隆, 敖英芳. 中華骨科學－運動創傷卷[M]. 北京：人民衛生出版社, 2010, 219.

[2]Owens BD, Agel J, Mountcastle SB, Cameron KL, Nelson BJ. Incidence of glenohumeral instability in collegiate athletics[J]. Am J Aports Med. 2009, 37(9):1750-1754.

[3]Owens BD, Dawson L, Burks R, Cameron KL. Incidence of shoulder dislocation in the United States military: demographic considertions from a high-risk population[J]. J Bone Joint Surg Am. 2009, 91(4):791-796.

[4]Owens BD, Duffey ML, Nelson BJ, DeBerardino TM, Taylor DC, Mountcastle SB. The incidence and characteristics of shoulder instability at the United States Military Academy[J]. Am J Sports Med. 2007, 35(7):1168-1173.

[5]Kardouni, Joseph R, Mckinnon, Craig J, Seitz, Amee L.Incidence of shoulder dislocations and the rate of recurrent instability in soldiers[J]. Med Sci Sports Exerc, 2016, 48(11): 2150-2156.