藥學人員必學：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病（CHD），也稱缺血性心臟病。冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。

冠心病可分為五種臨床類型：

無癥狀性心肌缺血型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病性、猝死型。

心絞痛分為

穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛，不穩定型心絞痛和心肌梗死合稱急性冠脈綜合征。

本文分別介紹穩定型心絞痛和急性冠脈綜合征的治療。

穩定型心絞痛穩定型心絞痛也稱勞力性心絞痛。葯圈臨床表現

以發作性胸痛為主要臨床表現，其特點為：

1.部位

主要在胸骨體之後，可波及心前區，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2.性質

胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感或僅覺胸悶，但不是針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發作時，患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。

3.誘因

發作常由體力勞動或情緒激動所誘發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發。疼痛多發生於勞力或激動的當時，而不是在勞累之後。常在相似的條件下重複發生。

4.持續時間

心絞痛一般持續數分鐘至十餘分鐘，多為3～5分鐘，很少超過半小時。

5.緩解方式

一般在停止原來誘發癥狀的活動後即可緩解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內緩解。葯圈

輔助檢查

1、心肌酶正常

2、心電圖心絞痛發作時心電圖改變心內膜缺血更常見，所以大部分患者會出現ST 段下移（≥0.1mv），有時T 波倒置。

治療

1.發作時的治療

（1）發作時立刻休息。葯圈

（2）藥物治療：可含服作用較快的硝酸酯製劑。①硝酸甘油5mg，舌下含服，1～2分鐘即開始起作用，約半小時後作用消失。②硝酸異山梨酯5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。

2.緩解期的治療

（1）調整生活方式，避免各種誘因。

（2）藥物治療

1抗血小板藥物：

所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。阿司匹林的最佳劑量範圍為75～150mg/d。主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

2β受體阻斷劑：

長期服用可顯著降低心血管事件及死亡率。β受體阻斷劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量。常用藥物包括：美托洛爾普通片、美托洛爾緩釋片和比索洛爾等。有嚴重心動過緩、髙度房室傳導阻滯及支氣管哮喘急性發作的患者，禁用β受體阻斷劑。外周血管疾病及嚴重抑鬱是相對禁忌證。

3ACEI或ARB：

在穩定型心絞痛患者中，合併高血壓、糖尿病、心力衰竭的患者建議使用ACEI。常用藥物包括：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等。ACEI類可引起乾咳，不能耐受者可使用ARB類藥物。

4他汀類藥物

所有冠心病患者，無論其血脂水平如何，均應給予他汀類藥物，並根據目標LDL—C水平調整劑量。臨床常用的他汀類藥物包括辛伐他汀、阿托伐他汀，普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。

5硝酸酯類葯

緩解期常用的藥物包括：硝酸甘油（皮膚貼片，注意要定時揭去）、硝酸異山梨酯（普通片；緩釋片）和單硝酸異山梨酯（普通；緩釋片）等。每天用藥時應注意給予足夠的無葯間期，以減少耐藥性的發生。

6鈣通道阻滯劑

常用製劑有：硝苯地平控釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平，地爾硫?，維拉帕米。常見不良反應有外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時有發生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、無力等。

7其他：

曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，提高氧的利用效率而治療心肌缺血；尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類製劑具有相似藥理特性，對於有微循環障礙的女性冠心病患者更適合。

（3）血管重建治療

需要根據冠狀動脈病變情況和患者對手術的耐受程度及患者意願等綜合考慮。

急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。動脈粥樣硬化不穩定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內血栓形成，被認為是大多數ACS發病的主要病理基礎。血小板激活在其發病過程中起著非常重要的作用。

（一）不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

UA/NSTEMI是由於動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征，UA/NSTE—MI的病因和臨床表現相似但程度不同，主要不同表現在缺血嚴重程度以及是否導致心肌損害。

臨床表現

UA/NSTEMI患者胸部不適的性質與典型的穩定型心絞痛相似，通常程度更重，持續時間更長，可達數十分鐘，甚至更長，胸痛在休息時也可發生。常規休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解癥狀。但是在老年女性和糖尿病患者中也有癥狀不典型者，容易被誤診。

輔助檢查

(1)心電圖：大多數患者心絞痛發作時有一過性ST -T 改變，其中ST 段的動態改變≥O.1mV 最有意義。葯圈

(2)心肌酶譜肌鈣蛋白(cTn)T 及I 較傳統的CK 和CK - MB 更為敏感可靠。NSTEMI 時可出現心肌酶的明顯升高，而UA 時心肌酶不升高或僅輕度升高

診斷

根據典型心絞痛癥狀、典型缺血性心電圖改變以及心肌損傷標記物測定，可以作出UA/NSTEMI診斷。

治療
治療原則

UA/NSTEMI是嚴重的、具有潛在危險的疾病，其治療目的是即刻緩解缺血和預防嚴重不良後果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據危險度分層進行有創治療。

一般治療

卧床休息，保持環境安靜，消除緊張情緒，可以應用小劑量的鎮靜劑;吸氧。同時積極處理可能弓I起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發熱、甲狀腺功能亢進、貧血、低血壓、心力衰竭、低氧血症等。

藥物治療

（1）抗心肌缺血藥物

①硝酸酯類藥物

心絞痛發作時，可舌下含服硝酸甘油，同時也可靜脈應用硝酸甘油或硝酸異山梨酯，直至癥狀緩解或出現明顯不良反應（頭痛或低血壓，收縮壓＜ 90mmHg 或比用藥前平均動脈壓下降30mmHg），在癥狀消失12～24h 後改用口服製劑，因為持續靜脈應用藥24—48h 內可出現藥物耐受。常用的口服硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。

②β受體阻斷劑

應儘早用於所有無禁忌證的UA/NSTEMI 患者。建議選擇具有心臟β1 受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。艾司洛爾是一種快速作用的β受體阻斷劑，可以靜脈使用，安全而有效，甚至可用於左心功能減退的患者。

③鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑與β受體阻斷劑聯合應用或兩者與硝酸酯類藥物聯合應用，可有效減輕胸痛，但對心功能不全的患者，應用β受體阻斷劑以後加用鈣通道阻滯劑應特別謹慎。維拉帕米和β受體阻斷劑均有負性傳導作用，不宜聯合使用。葯圈

（2）抗血小板治療

①阿司匹林

除非有禁忌證，所有UA/NSTEMI患者均應儘早使用阿司匹林。

②ADP 受體阻斷劑

通過阻斷血小板的P2Y12 受體抑制ADP 誘導的血小板活化，與阿司匹林的作用機制不同，聯合應用可以提高抗血小板療效。UA/NSTEMI 患者建議聯合使用阿司匹林和ADP 受體阻斷劑，維持12 個月。常用氯吡格雷，也可用於不能耐受阿司匹林的患者。新一代ADP 受體阻斷劑包括普拉格雷和替格瑞洛。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GPⅡb/Ⅲa)受體阻斷劑

人工合成的選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體的藥物包括替羅非班、依替巴肽和拉米非班，主要用於計劃接受PCI 的UA/NSTEMI 患者。

（3）抗凝治療

常規應用於中～高危的UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉和比伐盧定。

①普通肝素

增強抗凝血酶III 作用。靜脈應用肝素2—5 天為宜，後可改為皮下注射肝素5000～7500IU，bid，再治療1～2 天。肝素對富含血小板的白色血栓作用較小，並且作用可由於肝素與血漿蛋白高結合率而受影響。未口服阿司匹林的患者停用肝素後可能發生缺血癥狀的反跳，這是因為停用肝素後引發繼發性凝血酶活性的增高，逐漸停用肝素可能會減少上述現象。由於存在發生肝素誘導的血小板減少症的可能，在肝素使用過程中需監測血小板。

②低分子肝素

與普通肝素相比，低分子肝素在降低心臟事件發生方面有更優或相等的療效。低分子肝素具有強烈的抗Xa 因子及Ⅱa 因子活性的作用，並且可以根據體重和腎功能調節劑量，皮下應用，不需要實臉室監測，故具有療效更肯定、使用更方便的優點。常用藥物包括依諾肝素、達肝素和那曲肝素等。

③磺達肝癸鈉

選擇性Xa 因子間接抑製劑，用於UA/NSTEMI 的抗凝治療不僅能有效減少心血管事件，而且大大降低出血風險。皮下注射2.Smg，qd，可用於出血風險較高的患者。

④比伐盧定

直接抗凝血酶製劑，其有效成分為水蛭素衍生物片段。通過直接並特異性抑制Ⅱa 因子活性，能使活化凝血時間明顯延長而發揮抗凝作用，可預防接觸性血栓形成，作用可逆而短暫，出血事件的發生率降低。

（4）調脂治療

他汀類藥物在急性期應用可促使內皮細胞釋放一氧化氮，有類硝酸酯的作用，遠期有抗炎和穩定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發生率。無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均應儘早（24小時內）開始使用他汀類藥物。少部分患者會出現肝酶和肌酶升高等不良反應。

（5）ACEI或ARB

長期應用能降低心血管事件發生率，如果不存在禁忌證（如低血壓、腎衰竭或雙側腎動脈狹窄），應該在第一個24小時內給予口服ACEI或ARB。

急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。通常原因為在冠脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發血栓形成導致冠狀動脈血管持續、完全閉塞。臨床表現

與梗死的面積大小、部位、冠狀動脈側支循環情況密切相關。

（1）先兆

一半以上的患者在發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發生心絞痛（初髮型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。

（2）疼痛

是最先出現的癥狀，多發生於清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發生於安靜時，程度較重，持續時間較長，可達數小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。

（3）全身癥狀

發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質被吸收所引起。一般在疼痛發生後24～48h出現，程度與梗死範圍常呈正相關，體溫一般在38℃左右，很少達到39℃，持續約一周。

（4）胃腸道癥狀

心肌缺血劇烈時常伴有頻繁的噁心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重症者可發生呃逆。

（5）心律失常

多發生在起病1～2天，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是頻發室性期前收縮，陣發性室性心動過速。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。

（6）低血壓和休克

疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低於80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍、甚至暈厥者，則為休克表現。休克多在起病後數小時至數日內發生，見於約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。

（7）心力衰竭

主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內發生，或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死後心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致，發生率約為40%。出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發生肺水腫，隨後可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現。右心室MI者可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。

輔助檢查

心電圖 STEMI特徵性改變為：ST段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。

診斷

據典型的臨床表現，特徵性的心電圖改變以及實驗室檢查診斷本病並不困難。

治療

STEMI強調及早發現，及早住院，並加強住院前的就地處理。治療原則是儘快恢復心肌的血液灌注（到達醫院後30分鐘內開始溶栓或90分鐘內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小心肌缺血範圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種併發症，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復後還能保持儘可能多的有功能的心肌。

（1）一般治療

①休息

急性期頭12小時卧床休息，若無併發症，24小時內應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內走動；保持環境安靜，解除焦慮。

②監測進行心電圖、血壓和呼吸的監測，

③吸氧

④解除疼痛在再灌注治療前可選用嗎啡儘快解除疼痛。

（2）硝酸酯類藥物

大多數AMI患者有應用硝酸酯類藥物指征。而在下壁MI、右室MI或明顯低血壓的患者（收縮壓低於90mmHg）不適合使用。

（3）β受體阻斷劑

能減少心肌耗氧量和改善缺血區的氧供需失衡，縮小MI面積，減少複發性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定療效。

（4）抗血小板治療

STEMI患者抗血小板藥物選擇和用法與NSTEMI相同。

（5）抗凝治療

凝血酶使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白是最終形成血栓的關鍵環節，因此抑制凝血酶非常重要。

①對溶栓治療的患者，肝素作為溶栓治療的輔助用藥。

②對未溶栓治療的患者，臨床較多應用低分子肝素，可皮下應用，不需要實驗室監測，較普通肝素有療效肯定、使用方便的優點。

（6）再灌注心肌治療

應在起病3～6h（最多12h）內進行，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死範圍縮小，減輕梗死後心肌重塑，預後改善，是一種積極的治療措施。

①經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。

②溶栓療法：無條件施行介入治療，如無禁忌證應立即（接診患者後30分鐘內）行本法治療。

溶栓藥物的應用以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉變為纖維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內的血栓。國內常用:尿激酶（UK）30分鐘內靜脈滴注150萬～200萬U；鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）以150萬U靜脈滴注，在60分鐘內滴完。使用鏈激酶時，應注意寒戰、發熱等過敏反應。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt—PA）選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，l00mg在90分鐘內靜脈給予：先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內靜脈滴注50mg，其後60分鐘內再滴注35mg。

新型的選擇性纖溶酶原激活劑（僅作用於血栓部位）包括替奈普酶、阿替普酶和來替普酶。關於溶栓藥物的選擇，與非選擇性纖溶酶原激活劑（作用於全身（尿激酶和鏈激酶）比較，建議優選選擇性纖溶酶原激活劑。

禁忌證：①既往發生過出血性腦卒中，6個月內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②近期（2～4周）有活動性內臟出血如消化道潰瘍；③嚴重且未控制的高血壓（＞180/ll0mmHg）；④近期（＜3周）外科大手術。

（7）血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻斷劑

ACEI有助於改善恢復期心肌的重構，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發生。除非有禁忌證，應全部選用。通常在初期24小時內開始給葯。

（8）調脂治療

他汀類調脂藥物的使用同UA/NSTEMI患者。

用藥注意事項與患者教育在正常人群中預防冠心病屬一級預防，已有冠心病者還應預防再次梗死和其他心血管事件稱之為二級預防。一級預防傳統危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血症、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他8種傳統危險因素均是可以改變的，換言之，是可以預防的。
1.生活方式干預
合理飲食（低鹽、低脂、富含水果和蔬菜）、戒煙、規律運動、控制體重、心理平衡。
2.血脂異常干預
一般人群健康體檢應包括血脂檢測。40歲以下血脂正常人群，每2～5年檢測1次血脂；40歲以上人群至少每年進行1次血脂檢測。心血管病高危人群每6個月檢測1次血脂。所有血脂異常患者首先進行強化生活方式干預。LDL—C是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。
3.血糖監測與控制
健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖及糖化血紅蛋白。
4.血壓監測與控制
18歲以上健康成人至少每2年監測血壓1次，35歲以上成人至少每年監測1次，心血管門診患者應常規接受血壓測量。高血壓患者調整治療期間每日監測至少2次，血壓平穩後每周監測2次。鼓勵家庭自測血壓。
二級預防明確診斷冠心病的患者，一般要堅持長期藥物治療，控制缺血癥狀，降低心肌梗死和死亡的發生，服用一種或兩種抗血小板藥物、β受體阻斷劑、他汀類藥物和ACEI/ARB，嚴格控制危險因素，進行有計劃及適當的運動鍛煉。根據患者具體情況，予以個體化治療。所謂ABCDE方案對於指導二級預防有幫助（A指阿司匹林和ACEI，B指β受體阻斷劑，C指控制膽固醇和戒煙，D指控制飲食和糖尿病，E指健康教育和運動）。
患者教育（1）預防監測
正常人群需要保持健康的生活方式以預防冠心病，有冠心病者及其危險因素者要規律服用藥物，監測並控制血壓、血糖、血脂等危險因素。
（2）去除誘因
一次進食不應過飽；戒煙限酒；調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當的體力活動，但以不致發生疼痛癥狀為度。
（3）發作急救
一旦懷疑急性冠心病發作，立即嚼服阿司匹林300mg，舌下用硝酸酯類，打急救電話120。同時密切注意血壓、心率、心律的變化。
（4）監測出血癥狀
首次使用血小板聚集藥物及抗凝葯時應密切監測出血癥狀，如皮下出現點、大便潛血等。
考考你【單選】
穩定型心絞痛發作時應選用的治療藥物是
A.阿司匹林
B.硝酸甘油
C.美托洛爾
D.氟伐他汀
E.硝苯地平
答案：B
穩定型心絞痛的臨床表現不包括
A.胸痛
B.壓迫、發悶
C.針刺或刀扎樣銳性痛
D.持續3~5分鐘
E.舌下含用硝酸甘油可緩解
答案：C

推薦閱讀：