肩關節半脫位

姓名：上某某   

性別：男

年齡：51歲    

職業：員工

診斷：腦梗死

病史：患者於2016--3--14以「言語不能7小時，右側肢體無力4小時」入當地醫院就診，頭顱MRI顯示：1左側額顳島頂葉急性期大面積梗塞。2多發性腔隙腦梗塞3雙側腦室白質脫髓鞘改變。經過兩月臨床綜合診治後病情穩定 。

康複診斷：

1.運動功能障礙（肩關節半脫位 ，肩痛 ）

2.言語障礙

3.認知障礙

4.日常生活能力障礙

偏癱患者肩胛骨與臂的控制肌肉存在癱瘓或張力異常未經認真、專業的治療和處置，尤其在急性期，常發生肩的問題：疼痛與運動受限。

偏癱肩部問題：

肩關節半脫位

肩痛

肩手綜合征

偏癱後這些問題可能單獨出現也可能三個或兩個同時出現。

肩關節半脫（glenohumeralsubluxation ,GHS）又稱不整齊肩（malaligned shoulder）

   在偏癱患者中很常見，表現為肱骨頭在關節盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現明顯的凹陷。

肩關節是複合關節由六個關節組成：

肩肱關節 

盂肱關節（屬球窩關節 ）

肩鎖關節

胸鎖關節

喙鎖關節

肩胛胸壁間關節 

肩關節主要韌帶：

肩胛上橫韌帶

喙肩韌帶（喙肩弓）

喙鎖韌帶

肩鎖韌帶

肩關節運動

肩關節可以完成七種動作：屈、伸、外展、內收、外旋、內旋、環轉。

（一）屈：喙肱肌、三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭

（二）伸：背闊肌、三角肌後部纖維和肱三頭肌長頭

（三）內收：胸大肌、背闊肌和肩胛下肌

（四）外展：外展肌有三角肌（中部纖維）和岡上肌，肱二頭肌長頭

（五）旋內：背闊肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纖維。

（六）旋外：岡下肌 小圓肌。

（七）環轉：三角肌（三個束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前鋸肌背闊肌、大圓肌、小圓肌。

肩關節半脫位臨床表現

1肩胛下沉伴方肩畸形

2翼狀肩胛

3從後面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內收，明顯比另一側低

4岡上肌，岡下肌，三角肌後部明顯萎縮。

肩關節半脫位評定

1.在坐位上肩峰下可觸及凹陷；

2.在以下條件下投照X光平片，

      A 坐位,

      B X線球管中心的高度與鑠骨外端上緣一致,

      C X線球管中心的水平移位與肱骨頭中線一致,

      D 管球向足側傾斜15°,

      E  距離為1米；

3. 如果有下述發現為陽性,

      A病側肩正位肩峰與肱骨頭之間間隙＞14mm,

      B兩側肩正位片比較病側上述間隙比健側＞10mm或以上

肩關節半脫位解剖因素（一）

肩關節天生不穩定，關節盂淺，2/3的肱骨頭位於關節盂外。

肩關節半脫位解剖因素（二）

肩關節解鎖

肩關節的靜態鎖定機制

1.正常情況下，肩胛骨關節盂朝向上、前及外側。

2.上臂處於內收位時，可使關節囊上部肌喙肱韌帶緊張，被動阻止了肱骨頭的外側移動。

3.當上肢負重時，岡上肌增強了關節囊的水平張力。

肩關節解鎖

   當肱骨外展時，被動鎖定脊椎不再起作用。上臂外展或前屈時，關節囊上部鬆弛，失去了支持作用。肩關節的穩定性必須有肌肉收縮提供（肩袖肌）。

肩關節解鎖

防止盂肱關節半脫位最重要的是水平走向的肌肉，特別是岡上肌,三角肌的後部肌纖維和岡下肌。

肩關節半脫位的原因

（一）肩關節喪失鎖定機制

   偏癱患者在上肢懸垂於體側時，不僅喪失了被動肩關節鎖定機制，而且從反射或相關肌肉的隨意活動中得到的支持也喪失，將不可避免地引起肩關節半脫位。

            

A.肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動活動喪失，導致肩胛帶下垂，尤其是前鋸肌喪失了上提關節盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩關節向下傾斜。

B.從後面觀察，可見肩胛骨比較靠近脊柱，尤其是肩胛下角內收明顯，並且比另一側肩胛下角低。

C.肩胛骨的內側緣被拉離胸壁，成為「翼狀」肩胛骨，被動矯正翼狀肩胛骨有明顯的阻力。

 

（二）肩袖肌無力

   岡上肌、岡上肌及三角肌的後部明顯萎縮，無法激活以取代已經鬆弛的關節囊的作用。因此，脫位就不可避免。如果患者上肢被動地抬起於外展位，引起關節囊進一步鬆弛，其影響就更加明顯

（三）神經張力異常

A.頸區增高的神經張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀幹肌不能從下面對抗肩胛帶的上提。

B.關節盂、肩峰和鎖骨被動拉向上，離開肱骨頭，癱瘓臂的重量阻礙了肱骨頭的附屬運動。

C.增高的神經張力還能抑制軟癱的軀幹肌肉恢復張力和活動，這些肌肉能穩定肩關節。

治療目的：

1、通過矯正肩胛骨的位置而矯正關節盂的位置，以恢復肩原有的鎖定機制。

2、減低神經系統不利的張力，以便使肩關節能複位，恢復肌肉保護性活動。

3、刺激肩關節周圍穩定肌的活動及張力。

4、在不損傷肩關節及其周圍結構的前提下，保持肩關節無痛性的全範圍被動活動。

5、在日常治療中保護易受傷的肩關節。

康復治療：

1.矯正肩胛骨的姿勢

①良肢位擺放：

②向患側翻身：抵抗肩胛骨後縮。

③Bobath式握手

④活動肩胛帶

2.降低神經系統張力以矯正半脫位並恢復主動的肌肉控制（神經鬆動）

康復治療

3.刺激肩周圍穩定肌的張力和活動

①牽拉反射

②快速刺激

③患側負重

④關節擠壓

4.保持無痛的全範圍被動運動

     

5.日常生活及康復治療中保護肩關節   

6.不制動支持手臂

7.肌肉效貼