濕疹臨床路徑

（2016版）一、濕疹臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為濕疹（ICD-10：L30.902）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《中國濕疹診療指南（2011版）》（中華皮膚科雜誌, 2011,44(1):5-6）。1. 皮疹形態為多形性，有滲出傾向；2. 常對稱分布；3. 反覆發作，慢性傾向；4. 瘙癢劇烈。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《中國濕疹診療指南（2011版）》（中華皮膚科雜誌, 2011,44(1):5-6）。1.一般治療：避免外源刺激、避免疲勞和精神緊張、積極治療內科疾病、糾正機體免疫功能異常。2.外用藥物治療：根據皮損部位、特點和患者年齡調整用藥。（1）糖皮質激素；（2）鈣調磷酸酶抑製劑；（3）抗生素；（4）非甾體類抗炎葯；（5）止癢劑。3.系統治療：根據病情決定是否採用系統治療。如果患者病情評估為中重度，或者局限性的重症皮損，可根據具體情況選用。（1）糖皮質激素；（2）免疫抑製劑；（3）抗生素；（4）抗組胺葯；（5）維生素C和鈣劑；（6）中醫中藥。4.紫外線治療：考慮患者年齡和皮損特點。（四）標準住院日為7-14日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：L30.902濕疹疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規＋潛血；（2）肝腎功能、血糖、血脂和電解質；（3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）過敏原篩查；（2）組織病理學檢查；（3）感染學指標：乙肝、丙肝、梅毒血清學、HIV、結核桿菌特異性抗體等；（4）免疫學指標：抗核抗體、抗ENA多肽抗體、補體、免疫球蛋白等；（七）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：介紹疾病和治療的相關知識，避免誘發或加重因素：避免接觸食物和環境過敏原和刺激原、避免精神緊張和過度勞累、避免寒冷或者過熱刺激、避免毛織品和搔抓的刺激，保護皮膚屏障功能。2.外用治療：根據患者的臨床表現，遵循外用藥的基本原則選用合適藥物及合適的劑型。（1）糖皮質激素：是治療濕疹的主要藥物。應按照《中國濕疹診療指南（2011版）》（中華皮膚科雜誌, 2011,44(1):5-6）中提及的用藥原則用藥。根據皮損的性質選擇合適強度的糖皮質激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質激素如氫化可的松、地塞米松乳膏；中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等；重度肥厚性皮損建議選擇強效糖皮質激素如哈西奈德、鹵米松乳膏。兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損一般弱效或中效糖皮質激素即有效。強效糖皮質激素連續應用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應。（2）鈣調磷酸酶抑製劑：他克莫司軟膏、毗美莫司乳膏對濕疹有治療作用，無糖皮質激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療。（3）抗生素：細菌定植和感染往往可誘發或加重濕疹，抗菌藥物也是外用治療的重要方面。可選用各種抗菌藥物的外用製劑，也可選用糖皮質激素和抗菌藥物的復方製劑。（4）非甾體類抗炎葯：當外用糖皮質激素有禁忌的時候，可作為糖皮質激素的替代藥物。（5）止癢劑：可短期內使用以減輕瘙癢癥狀。5.系統治療：（1）抗組胺葯：根據病情和年齡選用合適的一代或者二代抗組胺葯。具體用藥時間視病情而定。（2）抗感染藥物：皮損有廣泛感染時使用，應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，根據創面細菌培養及葯敏結果及時調整用藥。（3）糖皮質激素：一般不主張常規使用。可用於病因明確、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等；對於嚴重水腫、泛發性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應用，但必須慎重，以免發生全身不良反應及病情反跳。用藥時間視病情而定，一般7-10天。（4）免疫抑製劑：必要時可以使用。僅限於其他療法無效、有糖皮質激素應用禁忌證的重症患者，或短期系統應用糖皮質激素病情得到明顯緩解後、需減用或停用糖皮質激素時使用。可選用環孢素、甲氨蝶呤等。用藥時間視病情而定。（5）維生素C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過敏作用，可以用於急性發作或瘙癢明顯者等。（6）中醫中藥：需辯證施治。中藥提取物如復方甘草酸苷、雷公藤多苷等對某些患者有效。4. 物理療法：主要以窄譜中波紫外線（NB-UVB）和UVA1為主。用於18歲以上的患者的慢性頑固性皮損。（八）入院後複查的檢查項目。根據患者情況複查血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、電解質、血糖等。（九）出院標準。1. 皮疹痊癒：無新發皮疹，原有皮損基本消退。2. 沒有需要住院處理的併發症。（九）變異及原因分析。1.對常規治療效果差，需適當延長住院時間。2.繼發嚴重感染者。3.出現應用糖皮質激素、免疫抑製劑引起的併發症，需要進行相關的治療。二、濕疹臨床路徑表單適用對象：第一診斷為濕疹的患者（ICD-10：L30.902）患者姓名：        性別：      年齡：        門診號：         住院號：住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   標準住院日：7-14日日期住院第1天住院第2天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 安排入院常規檢查□ 上級醫師查房及病情評估□ 簽署「告知及授權委託書」□ 上級醫師查房□  根據檢查結果完成病情評估並制訂治療計劃□  患者或其家屬簽署「接受糖皮質激素治療知情同意書」（必要時）□  患者或其家屬簽署「接受免疫抑製劑治療知情同意書」（必要時）□  患者或其家屬簽署「接受紫外線治療知情同意書」（必要時）重點醫囑長期醫囑：□ 皮膚科護理常規□ 飲食（根據病情）□ 抗組胺葯□ 維生素C和鈣劑（必要時）□ 中醫中藥（必要時）□ 局部藥物治療臨時醫囑：□ 血、尿、大便常規及隱血□ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、□ 胸片、心電圖□ 過敏原篩查（必要時）□ ANA、ENA、補體、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（必要時）□ 感染學指標檢查（必要時）□ 創面細菌培養及葯敏試驗（必要時）長期醫囑：□ 系統用糖皮質激素（視病情）□ 免疫抑製劑（視病情）□ 紫外線治療（視病情）臨時醫囑：□ 組織病理學檢查（必要時）□ 請相關科室會診（必要時）主要護理工作□ 進行疾病和安全宣教□ 入院護理評估□ 制訂護理計劃□ 幫助病人完成輔助檢查□觀察患者病情變化□幫助病人完成輔助檢查（需要時）病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第3–7天住院第7-14天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房□ 注意觀察皮疹及瘙癢變化，及時調整治療方案□ 觀察並處理治療藥物的不良反應□   上級醫師查房，明確是否出院□   通知患者及其家屬今天出院□   完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□   向患者及其家屬交待出院後注意事項□   將出院小結及出院證明書交患者或其家屬重點醫囑長期醫囑：□ 抗生素：根據創面培養及葯敏結果用藥□ 減糖皮質激素（根據病情）□ 調整紫外線治療劑量（根據病情）臨時醫囑：□   複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖（必要時）長期醫囑：□ 停/調整抗生素（根據創面培養及葯敏結果）□ 停/調整免疫抑製劑（視病情）□ 停系統用糖皮質激素□ 調整紫外線治療劑量（視病情）臨時醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診主要護理工作□   觀察患者病情變化□   心理與生活護理□   指導患者飲食□ 指導患者辦理出院手續□   出院後疾病指導病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
推薦閱讀：