【2016年度回顧】劉梅林：盤點老年心血管病領域進展（上）

2016年心血管病領域公布了多項臨床研究結果和指南更新，為老年心血管疾病的診治提供了參考和依據。現將2016年老年心血管病領域進展進行盤點。盤點分為兩部分，本文是第一部分，主要針對高血壓、血脂管理和冠心病方面的研究進展。

老年患者的降壓目標值仍然存在爭議。2016年揭曉的HOPE-3研究顯示，對於女性>60歲或男性>55歲、無心血管疾病的中危受試者（平均基線血壓為138.1/81.9 mmHg），降壓治療不能降低主要複合終點事件風險。血壓水平低於140/90 mmHg的患者，常規應用降壓藥物治療不能帶來明顯獲益，生活方式干預應是主要治療措施。

《柳葉刀》（Lancet）雜誌於2016年10月發表的CLARIFY註冊研究，入選22672例穩定型冠心病患者，平均年齡65.2歲，對降壓治療後血壓和心血管結局間的關係分析顯示，冠心病合併高血壓患者的收縮壓＜120 mmHg、舒張壓＜70 mmHg，發生心血管不良事件的風險增加。這提示，老年冠心病患者的降壓治療應採取謹慎態度，不應過分追究低目標值。

2016年歐洲心血管病預防指南建議：年齡>60歲、收縮壓≥160 mmHg的患者，建議將收縮壓降至140~150 mmHg；年齡＞80歲、收縮壓≥160 mmHg的患者，若身體和精神狀態良好，建議將收縮壓降至140~150 mmHg。

既往多項臨床研究結果顯示，老年心血管疾病患者通過調脂治療顯著獲益。HOPE-3研究的降脂治療結果顯示，對於女性>60歲或男性>55歲、無心血管疾病的中危受試者，應用瑞舒伐他汀（10 mg Qd）可以顯著降低主要複合終點事件發生率，進一步證實了他汀在老年心血管病一級預防中的地位。

GLAGOV研究納入968例冠狀動脈粥樣硬化患者，平均年齡59.8±9.2歲，結果證明，他汀聯合前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）抑製劑將LDL-C降至1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下，可逆轉冠脈斑塊，為老年人降低LDL-C抑制動脈粥樣硬化發生髮展提供了有利證據。

他汀類藥物在老年患者中的安全性值得重視。隨機對照試驗中，他汀相關肌病的發生率為1.5%~5%。實際人群中，老年患者因肌肉不良反應而不耐受他汀的比例可能更高。GAUSS-3研究納入18~80歲、因肌肉不良反應而不耐受他汀的高膽固醇血症患者511例，平均年齡60.7歲。結果表明，PCSK9抑製劑依伏庫單抗（Evolocumab）可明顯減低LDL-C水平，效果優於依折麥布，為他汀不耐受的老年患者提供了新的降脂選擇。2016年歐洲血脂異常管理指南推薦，對於他汀不耐受或存在他汀禁忌的患者，PSCK-9抑製劑可單用或與依折麥布聯用。

關於高齡老年患者調脂治療的臨床證據仍然有限。保持健康的生活方式是高齡老年患者預防心血管疾病最重要的環節。2016年歐洲血脂異常管理指南指出，由於老年人常合併多種慢性疾病、多種藥物同服，應關注他汀與其他藥物相互作用而導致不良反應增加，包括肌痛、肌病、橫紋肌溶解等；建議以小劑量起始使用他汀，並根據治療效果謹慎加量以達到LDL-C目標水平。

《2016中國成人血脂異常防治指南》指出，高齡老年高膽固醇血症合併心血管疾病或糖尿病患者可從調脂治療中獲益；≥80歲高齡老年人因存在不同程度的肝腎功能減退，調脂藥物劑量選擇要個體化，建議監測肝腎功能和肌酶；因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的隨機對照研究，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標不做特別推薦。

2016年ACC/AHA更新冠心病患者雙聯抗血小板治療（DAPT）指南。指南推薦穩定期冠心病患者，特別是出血高危患者，可以縮短DAPT療程。在使用阿司匹林基礎上，置入藥物洗脫支架（DES）後聯用 P2Y12抑製劑的療程可縮短至6個月，置入裸金屬支架（BMS）後聯用P2Y12抑製劑可縮短至1個月。此外，有明確證據顯示，普拉格雷可增加年齡>75歲老年患者、低體重患者的出血風險，指南不推薦這類人群應用普拉格雷。

由於現有臨床試驗中老年人群的代表性不足，針對目前指南在老年人冠心病管理方面的知識缺口，AHA聯合ACC、AGC發布了老年人心血管病管理知識缺口的科學聲明建議。對老年急性冠脈綜合征患者，評價保守治療及積極治療的風險與獲益，建立危險評估工具，從而篩查可從積極干預中獲益的老年患者；對初次接受PCI治療的老年患者，對比DES與BMS的長期預後；根據年齡相關的血小板、凝血功能的變化和不同疾病狀態，比較不同抗栓方案的療效、獲益和風險。

劉梅林教授，現任北京大學第一醫院老年內科主任，兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長，中華醫學會心血管病學分會常委，中國老年學學會心腦血管專業委員會副主任委員、總幹事，北京醫學會心血管病專業委員會副主任委員。擔任中國老年學學會理事，中國高血壓聯盟理事，《中華心血管病雜誌》、《中國介入心臟病學雜誌》、《中華老年心腦血管病雜誌》、《臨床心血管病雜誌》等編委。

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