抗菌藥物100問（上）

(1、抗生素、抗菌素與抗菌藥物指的都是同一類藥物嗎？

答：抗生素是放線菌、鏈絲菌等微生物在代謝中產生的、對細菌和其他微生物以及腫瘤細胞具有抑制和殺滅作用的一類物質。而抗菌素是指對細菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的一類抗生素。某些抗生素如絲裂黴素、阿黴素具抗腫瘤細胞的作用。抗菌藥物所指範圍較廣，凡對細菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的物質統稱為抗菌藥物。它包括化學合成藥如磺胺葯、呋喃類、喹諾酮類葯，也包括抗生素中的抗菌素，還包括具有抗菌作用的中草藥等。

2、是不是痰里、大便里、尿道中……培養出細菌我們就得使用抗菌葯？

答：痰里、大便里、尿液中培養出細菌只表明上述部位有細菌存在，但究竟是共生菌、正常菌群還是病原菌，必須結合病人的臨床表現來判斷。例如痰里培養出葡萄球菌，而病人並沒有發熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音等表現，可能就是口腔中的正常菌污染所致。如尿液中培養出大腸桿菌，應結合病人有無尿路刺激癥狀，及菌落計數情況加以判斷。

3、紙片法葯敏試驗是怎麼一回事？某致病菌對某抗菌葯呈耐葯，是不是說明不應該選用該抗菌葯？

答：紙片法葯敏是將含有一定量抗菌藥物的紙片，置於表面塗有細菌的瓊脂培養基平板上，過夜培養後，抗菌藥物就會向外滲透，抑制平板上細菌的生長，在紙片周圍顯示出抑菌圈。抑菌圈越大，說明該致病菌對葯就越敏感。通常可根據抑菌圈的大小將病原菌分為敏感、中度敏感、耐葯。如果致病菌對某種抗菌葯呈耐葯，一般來說，臨床上不選用該抗菌葯，這是基於正常劑量給葯後，血液中的藥物濃度難以達到殺滅該病原菌的水平。但藥物在感染部位如能達到較高的濃度，在臨床選擇抗菌藥物時也應加以考慮。如尿路感染，即使紙片法葯敏試驗時病原菌對某抗菌藥物耐葯，如果該抗菌藥物主要以原形從尿中排出，其在尿液中所能達到的藥物濃度仍具有殺滅該病原菌的作用，臨床可於選用。

4、葯敏試驗的報告上標明抗菌葯的MIC是什麼含義？

答：如果葯敏試驗的報告上標明抗菌葯的MIC，說明該葯敏試驗採用的是試管法、瓊脂稀釋法或微量法，即這些方法都可以定量地測定出藥物對某病原菌的最低抑菌濃度。MIC越低說明該藥物對相應的病原菌的作用越強。MIC只表示一種藥物對某一株細菌抗菌作用的強弱，如果測定的是幾十株或幾百株甚至上千株的同一種類的細菌，例如測定頭孢菌素Ⅰ對大腸桿菌的MIC，可以根據百分位數，來計算MIC50，MIC90，即能抑制50％或90％的大腸桿菌的頭孢菌素Ⅰ的濃度是多少。也就可以從總體上反映頭孢菌素Ⅰ對大腸桿菌抗菌作用的強弱。

5、什麼叫革蘭陽性菌？革蘭陰性菌？葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌各屬於哪一類？

答：革蘭陽性菌、革蘭陰性菌是根據對細菌進行革蘭氏染色的結果來區分的，如果將細菌作革蘭氏染色，凡染後菌體呈紫色的，稱「革蘭氏陽性菌」，菌體呈伊紅色，稱「革蘭氏陰性菌」 。無論陽性菌還是陰性菌都有桿菌和球菌。葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌是臨床最為常見的病原菌，葡萄球菌屬於革蘭陽性球菌，大腸桿菌屬於革蘭陰性菌中的腸桿菌科，除大腸桿菌以外，臨床較常見的腸桿菌科細菌還有變形桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌；綠膿桿菌屬於假單胞菌，為非發酵菌，是臨床常見的較耐葯革蘭陰性桿菌。

6、為什麼病人高熱，感染很嚴重，醫生還要求在抽血、留尿或留痰，收集標本後才給病人用抗菌葯？

答：對於病人高熱，感染很嚴重的病人，選用對致病菌具有較強抗菌活性的抗菌藥物尤為重要，因此應在用抗菌藥物前收集相應的臨床標本，作細菌培養以明確致病菌。如果病人是尿路感染，應收集中段尿送培養；如果是呼吸道感染，應留深部的痰送培養；如懷疑是血行感染，應抽血送血培養。如果在收集標本前已經應用過抗菌藥物，抗菌藥物在感染部位已達到一定的濃度，則很難獲得真正的致病菌。在應用抗菌藥物前收集標本有利於以後針對致病菌調整。在收集好標本後可以依據經驗治療表，根據最可能的病原菌選擇合適的抗菌藥物。

7、病人得了肺炎需要做痰培養，怎樣留痰標本才算正確？

答：對於肺炎病人，正確的痰培養可以獲得真正的致病菌，從而根據葯敏結果選擇合適的抗菌藥物。在收集痰標本時首先應清潔漱口三次，以減少口腔中正常菌群的污染；其次應收集深部的痰，可將收集的痰標本做痰塗片檢查，在每低倍鏡視野里如上皮細胞〈10個，白細胞〉25個，為較有價值的痰標本；另外，在收集好痰標本後，應及時送檢，以防致病菌死亡，培養出污染菌，易誤導臨床用藥。

8、尿路感染的病人常做中段尿培養，有時做菌落計數，為什麼得由醫務人員收集病人的尿液呢？

答：尿路感染的病人，如果治療不徹底，可致感染反覆發作，形成慢性尿路感染，病程延長會影響腎功能。對於尿路感染尤其是初發病人，應做尿培養以明確致病菌；為減少正常菌群的污染應收取中段尿，由醫務人員消毒尿道口後，收集中段尿，同時作菌落計數，對判斷致病菌具有重要價值，如果桿菌菌落計數≥105cfu／ml,有診斷價值，104～105 cfu／ml為可疑，需要重複培養，〈104 cfu／ml或同時出現兩種以上細菌應排除污染；球菌分裂慢，菌落計數在102～104 cfu／ml即有診斷價值。為獲得正確的致病菌，不能讓病人自己收集標本，應由醫務人員按操作常規來收集尿液。

9、醫生開醫囑血培養х3次，為什麼不能一次多抽點血分成三份呢？

答：需行血培養的病人，通常是感染較嚴重，可能有血行感染者，醫生希望通過連續三次的血培養以明確血行感染的致病菌，如果只抽血一次分成三份送培養，陽性率較低。連續三次的血培養不僅明顯地提高檢出率，而且提高了準確性。例如，當一次血培養檢出凝固酶陰性的葡萄球菌時，可能被認為是污染；但兩次連續檢出同一菌時，病原菌的可能性就非常大。做血培養時還必須注意以下幾點：1、采血時機：應在病人畏寒寒戰時或發熱高峰時采血；2、三次抽血應選不同部位的血管；3、每個血培養標本應接種10ml血以上；嬰幼兒血中含菌量相對較高，每次可采血1-3ml，較大兒童可采5ml；4、如采血前病人已經應用過抗菌藥物，采來的血樣可在凝血後，拋棄血清，挑取凝血塊搖碎後作培養。有條件的情況下，可在培養基中加入病人使用過的抗菌藥物的拮抗劑，例如病人使用過青黴素，可在培養基中加入β－內醯胺酶以破壞青黴素；如病人在抽血前應用過氨基糖苷類藥物，可在培養基中加入硫酸鎂，通過鎂離子拮抗氨基糖苷類藥物。通過這些方法可以使血液中殘留的少許細菌得以在培養基中生長繁殖提高培養陽性率，從而明確致病菌。

10、青黴素用了50多年，為什麼至今還非常常用？

答：青黴素通過抑制細菌細胞壁的合成而起殺菌作用，人體細胞沒有細胞壁，因而青黴素毒副反應少，該葯的組織滲透性好，為繁殖期殺菌劑，可與多種抗菌藥物聯合應用治療嚴重感染病例；目前我國社區獲得性感染的常見致病菌如：鏈球菌、葡萄球菌等對青黴素的耐葯率仍然不高，青黴素仍這些細菌所致感染時的重要用藥。

11、注射青黴素類抗菌素前為什麼必須做皮膚過敏試驗，而其他抗菌葯卻不必做呢？

答：青黴素雖然具有很多的優良特點，但青黴素卻有一個突出的不良反應，即可引起過敏反應，嚴重者可致過敏性休克。以青黴素Ｇ為抗原行皮膚過敏試驗，皮試陽性者仍使用青黴素髮生過敏性休克的比例遠遠高於皮試陰性者，因而在注射青黴素類抗菌素前必須做皮膚過敏試驗。其他抗菌藥物也可引起過敏反應，但對於這些藥物，皮膚過敏試驗陽性與非，與是否發生過敏反應無明顯的相關性，因而不必作皮膚過敏試驗．

12、青黴素類、頭孢菌素類藥物為什麼一天的劑量需要分次給葯？

答：由於青黴素類、頭孢菌素類藥物為繁殖期殺菌劑，投藥後能將繁殖期的細菌殺滅，當感染部位的藥物濃度下降，原處於靜止期的病原菌獲得生長繁殖的機會，進入繁殖期，此時，再次投用青黴素、頭孢菌素就會將剛剛進入繁殖期的細菌殺滅，如此反覆，就能達到較好的抗菌作用。另外，青黴素、頭孢菌素類藥物的抗菌效應呈時間依賴性殺菌作用，取決於血葯濃度高於MIC的時間，時間越長療效越佳。一天劑量分次給葯，可明顯延長血葯濃度高於MIC的時間，從而獲得較佳的療效。

13、同樣是葡萄球菌引起的肺炎、皮膚軟組織感染或其他部位感染，為什麼有的選用青黴素G，有的選用苯唑青黴素呢？

答：雖然都是葡萄球菌引起的感染，但不同的葡萄球菌對青黴素Ｇ、苯唑青黴素的敏感性是不同的。我們通常將葡萄球菌分為三類：一類為對青黴素Ｇ敏感，不產生青黴素酶的葡萄球菌，常是社區獲得性感染的病原菌，首選青黴素Ｇ治療；第二類是產青黴素酶的葡萄球菌，對這類葡萄球菌的感染，可選用苯唑青黴素、鄰氯青黴素、雙氯青黴素、氟氯青黴素等耐酶青黴素；第三類是對青黴素Ｇ及耐酶青黴素耐葯的葡萄球菌，對這類葡萄球菌引起的感染需要用萬古黴素或去甲萬古黴素。

14、為什麼對苯唑青黴素耐葯的葡萄球菌的嚴重感染，需應用萬古黴素或去甲萬古黴素？如果葯敏試驗的結果顯示某種新型頭孢菌素或其他β－內醯胺類抗生素對耐苯唑青黴素的葡萄球菌有抗菌作用，為什麼仍然不選用這些抗生素？

答：對苯唑青黴素耐葯的葡萄球菌（MRS）同時對所有的耐酶青黴素和其他青黴素、所有的頭孢菌素和其他β－內醯胺類抗生素均耐葯，因而應使用萬古黴素或去甲萬古黴素。如果葯敏試驗的結果顯示某種新型頭孢菌素或其他β－內醯胺類抗生素對耐苯唑青黴素的葡萄球菌有抗菌作用，仍然不應選用這些抗生素。因為一旦使用這些所謂敏感的抗菌藥物，也會很快誘導葡萄球菌對這些抗生素產生耐藥性，最後導致治療失敗。因此，對苯唑青黴素耐葯的葡萄球菌引起的嚴重感染，臨床醫生不能依據葯敏試驗來選用上述藥物，而應選用萬古黴素或去甲萬古黴素。

15、何謂「青黴素腦病」？哪些患者易發生？

答：青黴素類特別是青黴素G的全身用量過大或靜脈滴注過快時，腦脊液中青黴素濃度超過8ｕ／ml，可對大腦皮層直接產生刺激作用，出現痙攣、驚厥、癲癇甚至昏迷等嚴重反應，稱為「青黴素腦病」，一般在用藥後24～72小時內出現。常發生於新生兒、兒童和老年人，由於藥物易於透過其血腦屏障。對於有腎功能減退或發生腎功能衰竭，由於藥物排泄障礙，也易發生。

16、肌肉注射普魯卡因青黴素誤入血管時，病人出現氣促、焦慮，甚至抽搐昏迷等反應，算不算過敏反應？

答：不算過敏反應。這是由於進入血管中的普魯卡因青黴素堵塞肺的小血管，形成急性微小肺梗塞，從而出現上述癥狀。與過敏性休克可通過以下方法來鑒別：1、注射器中有回血，2、病人血壓正常。處理也完全不同，對過敏性休克，以抗過敏治療為主；而對上述癥狀可採用對症處理。

17、以青黴素治療梅毒、鉤體病或炭疽時，為什麼開始的劑量不能太大？

　　答      ：在治療梅毒時，如果開始就以大劑量的青黴素治療，可以誘發赫氏反應。即在第一次抗梅毒治療後24小時內，其癥狀反而加重。這是由於抗梅毒藥物殺滅了大量梅毒螺旋體，而釋放大量異性蛋白及內毒素，患者吸收後在病損處發生劇烈的反應，約有半數的早期梅毒患者可出現這種反應。出現反應時可有高熱，體溫達到38—39℃，常伴有頭痛、頭脹、全身關節酸痛，有的可出現黃疸，局部皮損加重、水腫明顯和潮紅。治療鉤體病或炭疽時引起的上述反應稱為類赫氏反應。

18、苯唑青黴素、鄰氯青黴素、雙氯青黴素、氟氯青黴素都屬於耐酶青黴素，有何差異？

答：苯唑青黴素、鄰氯青黴素、雙氯青黴素、氟氯青黴素都屬於耐酶青黴素，但體外抗菌作用有差異，雙氯青黴素抗菌作用最強，其次為氟氯青黴素、鄰氯青黴素，苯唑青黴素最差。在以同樣劑量肌注時，氟氯青黴素血葯濃度最高，雙氯青黴素、鄰氯青黴素次之，苯唑青黴素最低。因此在選用耐酶青黴素注射時，以氟氯青黴素、雙氯青黴素為佳，苯唑青黴素較差。

19、青黴素可供口服嗎？青黴素V供口服的指征是什麼？

答：由於青黴素Ｇ易被胃酸破壞，胃腸道吸收差，故不宜口服。青黴素V對胃酸穩定，可口服，但所達到的血葯濃度並不高，因而只能用於治療敏感菌引起的輕症感染，如上呼吸道、皮膚軟組織感染。

20、供口服的氨苄青黴素與阿莫西林有什麼不同？常用於那些細菌感染？

答：氨苄青黴素與阿莫西林都屬於廣譜的氨基青黴素，兩者對革蘭陽性菌，如青黴素敏感的葡萄球菌、腸球菌有良好的抗菌作用，而且對某些革蘭陰性菌也有良好的抗菌作用，如大腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門氏菌、痢疾桿菌和嗜血流感桿菌。在殺菌作用上兩者不同，阿莫西林殺菌作用比氨苄青黴素快而強，同樣劑量口服，阿莫西林的血葯濃度更高；在皮膚過敏反應上，氨苄青黴素髮生率更高。兩葯在臨床上主要用於以上敏感菌所致的輕症感染。

21、阿洛西林與美洛西林一般都為進口的廣譜青黴素，價格較貴，為什麼專家們仍推薦使用價格較便宜的哌拉西林呢？

答：哌拉西林、阿洛西林與美洛西林都為廣譜青黴素，抗菌譜相似，對不產酶的革蘭陽性菌和各類革蘭陰性菌都具有良好的抗菌作用，由於臨床上上述藥物主要用於各種革蘭陰性菌引起的感染。而對革蘭陰性菌，又以哌拉西林的作用為最強，故臨床上多選用哌拉西林。

22、羧苄西林與哌拉西林對各種革蘭陰性桿菌感染有效，為什麼羧苄西林的使用越來越少？

答：羧苄西林與哌拉西林一樣都屬於廣譜青黴素，但對革蘭陰性桿菌的抗菌作用不如哌拉西林，且在治療時，需要大劑量使用，其製劑含鈉較多，心功能不全者不宜使用，本品所致低鉀血症的發生率較其他青黴素常見，因而羧苄西林的使用越來越少。

23、美西林屬於青黴素類，為什麼仍可與其他青黴素聯合用藥，用於嚴重的革蘭陰性桿菌感染？

答：美西林的作用機制與其他的青黴素類相同，但該品主要作用於青黴素結合蛋白2（PBP2），且以對某些腸桿菌科細菌有較強的抗菌活性為特點，對革蘭陽性菌的活性差。而大多數青黴素類葯主要作用於細菌其他類型的PBP，因而可與其他青黴素聯合用藥，以用於嚴重的革蘭陰性桿菌感染。

24、頭孢菌素與青黴素相比，有什麼共同的特點？又有什麼獨特的藥理特點？

答：頭孢菌素與青黴素均為β－內醯胺類抗生素，分子結構中均有一β－內醯胺環，均通過作用於細菌的細胞壁起抗菌作用，毒副作用小，均為繁殖期殺菌劑，抗菌作用呈時間依賴性，有良好的組織滲透性，適用于敏感菌引起的各種組織感染。除了上述共同點外，頭孢菌素還有其獨特的藥力特點：耐胃酸適用於口服的頭孢菌素種類較多，頭孢菌素對青黴素酶穩定，可用於產青黴素酶的葡萄球菌引起的感染，頭孢菌素所致的過敏反應較青黴素顯著降低，其抗菌譜較廣，覆蓋臨床上常見的致病菌面較廣，實用價值更大。

25、有人說第三、四代頭孢菌素比第一、二代新，價格貴，因此第三、四代頭孢菌素效果更好。

答；這種說法是錯誤的。所有的頭孢菌素抗菌譜均較廣，但各代頭孢菌素抗菌譜的側重點不同，對革蘭陰性菌來說，二代頭孢菌素較一代強，三代較二代強，四代比三代強。但對革蘭陽性菌來說，第一代作用最強，其次是二代和四代，三代最差。因此臨床上處理陰性菌感染時應選用三代或四代頭孢，而對革蘭陽性菌來說，一代療效最佳。在腎毒性上，一代較明顯，其他均較低。對β－內醯胺酶，三代、四代較一代和二代穩定。因此不能片面地說第三、四代頭孢菌素效果比一代、二代更好。

26、頭孢拉定注射劑是不是一代頭孢注射劑中的最好品種？

答：供注射用的一代頭孢主要有四個品種，頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑啉、頭孢拉定，總體上看，頭孢拉定並不是最好的品種。對革蘭陽性菌，如耐青黴素的葡萄球菌和某些革蘭陰性菌來說，作用最強的是頭孢唑啉、頭孢噻啶，其次為頭孢噻吩，頭孢拉定最差。同樣劑量注射給葯後，血葯濃度最高的是頭孢拉定，其次為頭孢噻啶，最低的是頭孢噻吩。蛋白結合率最低的是頭孢拉定，因而，其遊離的成份較高，發揮作用快，頭孢唑啉蛋白結合率最高，因而其作用較慢，但持續時間長。在腎毒性方面，頭孢拉定最低，頭孢噻啶最高，臨床已不用此葯。頭孢唑啉與頭孢噻啶單用時腎毒性不明顯，但與強利尿劑或其他腎毒性抗菌葯聯用時，具有腎毒性。總的來說，一代頭孢注射劑中以頭孢唑啉為佳。由於目前所用的頭孢拉定為精氨酸鹽，不含鈉離子，因而可安全地用於老人、小孩及心腎功能不全的病人，主要為肺炎和其他輕中度細菌感染。

27、注射用的頭孢唑啉、頭孢噻吩與哪些藥物聯用時易引起腎毒性，有哪些臨床表現？

答：頭孢唑啉、頭孢噻吩與具有腎毒性的其他抗菌藥物如氨基糖苷類、多粘菌素、萬古黴素、去甲萬古黴素聯用時，腎毒性有所增加；與強利尿劑如速尿合用時，腎毒性明顯加強。腎毒性早期表現為蛋白尿，繼而是管型尿，輕者為透明管型，重者出現顆粒管型，接著會引起尿量的變化，增加或減少，血肌酐和尿素氮增高，內生肌酐清除率下降，直至出現無尿，尿毒症。

28、為什麼頭孢呋辛是比較優良的第二代頭孢菌素？臨床上主要適用於哪些細菌引起的感染？

答：頭孢呋辛是二代頭孢菌素中毒副作用最低、對β－內醯胺酶最穩定的的一個品種，同時是二代頭孢菌素中唯一能順利透過血腦屏障的品種，因而是較好的二代頭孢。由於其對產青黴素酶的葡萄球菌的抗菌作用與一代頭孢菌素相仿，優於三代頭孢菌素，對一代頭孢菌素敏感的革蘭陰性腸桿菌科細菌對本品更敏感，臨床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染，也可用於預防手術後感染。

29、       頭孢呋辛酯和頭孢克羅都是二代頭孢菌素，兩者有何不同？

答：頭孢呋辛酯和頭孢克羅都是口服的二代頭孢菌素，兩者的抗菌譜相似，對耐青黴素酶的葡萄球菌以及許多革蘭陰性桿菌都具有良好的抗菌活性，包括大腸桿菌、痢疾桿菌、沙門氏桿菌、流感嗜血桿菌、枸櫞酸桿菌、奇異變形桿菌等。差別主要在於兩者口服後的生物利用度不同，頭孢克羅口服後的吸收率超過90％，而頭孢呋辛酯口服吸收率為33～52％，空腹時吸收率低，進食後吸收率可增加到50％。本品不宜用於５歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會有所下降。由於頭孢克羅生物利用度高，血葯濃度高，在感染部位的濃度較高，因而相應的療效較滿意。但頭孢呋辛酯臨床用藥較為方便，在感染較嚴重時，可以用其靜脈製劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給葯，即序貫治療。

30、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他定等三代頭孢菌素在抗菌譜、葯代動力學和適應證上有哪些不同？　

答：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他定是臨床上最為常用的三代頭孢菌素，抗菌譜均較廣，對陰性菌和耐酶的葡萄球菌均有較好的抗菌活性。但各自的側重點不同，對革蘭陰性菌中的腸桿菌科而言，頭孢噻肟最強，其次為頭孢他定，頭孢哌酮最差。對於銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動桿菌等不發酵桿菌來說，頭孢他定、頭孢哌酮較強，而頭孢噻肟最差。在葯代動力學上，頭孢他定和頭孢噻肟主要經腎排泄，對複雜的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎的療效優良。頭孢哌酮和頭孢曲松經肝膽系排泄的比例較高，70％的頭孢哌酮，30～40％的頭孢曲松經肝膽排泄，因此，這兩葯在肝膽中的濃度較高，適用於肝膽系感染；對腎功能不全的病人，這兩葯在劑量調整上不很嚴格。但由於經膽道進入腸腔中藥物多，易發生消化系統的不良反應及菌群失調，二重感染。除了頭孢哌酮外，其餘藥物對β-內醯胺酶較穩定，頭孢噻肟經肝臟代謝後活性下降，在處理嚴重革蘭陰性菌感染時需用較大劑量。頭孢哌酮分子結構中存在一個四氮唑基團，可抑制腸道細菌合成維生素Ｋ，長期應用可因凝血酶原合成不足，有出血傾向。頭孢哌酮難以透過血腦屏障。三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長(7～8小時)，全日劑量可單次或分兩次給葯，腦脊液中的濃度較高，特別適用於革蘭陰性菌引起的中樞神經系統感染，對淋球菌也有良好的抗菌活性。是治療淋病的良好藥物。頭孢噻肟臨床用於腸桿菌科細菌感染的治療。頭孢哌酮適用於不發酵桿菌引起的肝膽系感染。頭孢曲松適用於各種革蘭陰性菌引起的感染，尤其是對肝膽系感染或合併有腎功能不全或肝功能不全的病人。頭孢他定臨床可用於不發酵桿菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。

31、頭孢吡肟等四代頭孢菌素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌作用都優於三代頭孢菌素，四代頭孢菌素是否目前可取代三代頭孢菌素？其臨床適應證是哪些？

答：四代頭孢菌素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌作用確實都優於三代頭孢菌素，但其最為突出的優點是對廣譜β-內醯胺酶穩定，透過細胞膜的能力強，因而適用於產廣譜β-內醯胺酶菌株引起的感染。即三代頭孢菌素治療療效不佳的革蘭陰性菌引起的感染。雖然三代頭孢菌素臨床應用已有多年，但其對臨床常見致病菌仍具有較強的抗菌活性，簡單地認為，四代頭孢菌素可以取代三代頭孢菌素，以造成四刀頭孢菌素的濫用。

32、對二、三代頭孢菌素的濫用，誘導細菌產生了超廣譜β-內醯胺酶，如何從葯敏試驗上判斷ESBLs產生菌株？臨床上對ESBLs產生菌株的首選藥物、次選藥物各是什麼？

答：如果臨床分離的革蘭陰性菌株對氨曲南以及一種三代頭孢菌素均耐葯，則該菌株基本上可定為ESBL產生株，產ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、產氣桿菌等引起的感染，尤其是嚴重感染，首選碳青黴烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南，帕尼培南。次選β-內醯酶抑製劑的複合製劑和頭黴素類，β-內醯酶抑製劑的複合製劑包括哌拉西林／他唑巴坦（特治星）、頭孢哌酮／舒巴坦（舒普深）、替卡西林／克拉維酸（特美汀）等，頭黴素包括頭孢西、頭孢美唑。四代頭孢菌素對於ESBL產生株所致的感染療效並不確切。

33、頭孢西丁和頭孢美唑均稱為頭孢，實屬頭黴素，頭黴素與頭孢菌素有何異同？臨床上用於哪些感染？兩者各有何特點？

答：頭黴素與頭孢菌素是兩類不同的藥物，頭孢西丁和頭孢美唑兩個頭黴素具有二代頭孢菌素的某些特點，對產酶的葡萄球菌以及某些革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、沙門氏桿菌、奇異變形桿菌、痢疾桿菌、嗜血流感桿菌、產氣桿菌、枸櫞酸桿菌以及肺炎桿菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，頭黴素對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）也有較強的抗菌活性。而頭孢菌素對厭氧菌尤其是脆弱類桿菌的抗菌活性較低。由於頭黴素對需氧菌和厭氧菌均有良好的抗菌活性，臨床常用於治療需氧菌與厭氧菌的混合感染。混合感染常見於口腔、腸道、女性生殖道。包括齒齦炎、牙槽積膿、殘根膿腫、頜面術後的感染。腸穿孔；婦產科的盆腔炎、感染性流產等。頭孢西丁和頭孢美唑兩者對需氧菌的作用相似，對於脆弱類桿菌，頭孢西丁較強，而對於其他厭氧菌，頭孢美唑較強。同等劑量給葯，頭孢美唑的血葯濃度較頭孢西丁的高，更易發揮其抗菌作用。但頭孢西丁能透過炎性血腦屏障，而頭孢美唑則難以透過，因而，頭孢西丁可用於中樞神經系統感染，而頭孢美唑不宜。

34、亞胺培南的抗菌譜極廣，臨床是否可用於所有的革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，需氧菌和厭氧菌？主要適應證是什麼？

答：亞胺培南的抗菌譜確實很廣，不僅對革蘭陰性菌有抗菌活性，而且對革蘭陽性菌也有良好的抗菌作用，不但對需氧菌有效，而且對厭氧菌也有效。但如果因為其抗菌譜廣，將其定位於病原菌不明性感染的首選用藥，勢必導致對亞胺培南的濫用。亞胺培南主要適用於產β-內醯酶，特別是產超廣譜β-內醯酶的菌株、產氨基糖苷類鈍化酶的細菌以及多重耐葯菌株引起的嚴重感染、混合感染、院內感染、免疫缺陷者的感染。對於病原菌不明的較嚴重感染，已經用過三代頭孢菌素、酶抑製劑的複合製劑、氨基糖苷類葯或喹諾酮類葯等療效不佳或治療失敗的病例也可選用。

35、亞胺培南最突出的不良反應是什麼？易發生於哪些病人、哪些情況？

答：亞胺培南是產酶菌株、多重耐葯菌株及以革蘭陰性菌為主的嚴重感染、院內感染和免疫缺陷者感染時的首選藥物之一，其突出的不良反應是中樞神經系統毒性，輕者可表現為面部肌肉抽搐，重者有四肢肌肉抽搐，甚至癲癇樣發作。這些不良反應主要發生於用量大或給葯過快時，特別是老年人、腎功能不全的病人及有中樞神經系統疾患者，有過癲癇發作史者更易發生。因此在使用該葯時應注意劑量及給葯速度。對於易發生抽搐的病人，如確實需要應用碳青黴烯類，可選用美羅培南或帕尼培南。

36、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南都是碳青黴烯類抗生素，三者有何異同？

答：這三種碳青黴烯類抗生素對各類革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，需氧菌和厭氧菌都有良好的抗菌活性，臨床上多用於產酶菌株、多重耐葯菌株及以革蘭陰性菌為主的嚴重感染、混合感染、院內感染和免疫缺陷者感染。但這三者間也存在差別。1、抗菌作用各有側重，對厭氧菌的抗菌譜相似，對需氧菌中的不發酵陰性菌，以美羅培南的活性最強，其次為亞胺培南、帕比培南。對革蘭陽性菌以帕比培南最強。2、對中樞神經系統的不良反應，以亞胺培南發生率最高，美羅培南和帕尼培南較低。3、亞胺培南對人腎脫氫肽酶不穩定，需加用該酶的抑製劑西司他丁。而美羅培南和帕尼培南對人腎脫氫肽酶穩定。帕尼培南有一定的腎毒性，常加用倍他米松以減輕腎毒性。4、亞胺培南和帕尼培南只可供靜脈滴注，美羅培南尚可用於肌注。

37、氨曲南作為窄譜抗生素，有哪些藥理特點？臨床適應證是什麼？

答：氨曲南是單環類的β-內醯胺抗生素，主要針對革蘭陰性菌。對腸桿菌和銅綠假單胞菌有效，但對不動桿菌、產鹼桿菌以及革蘭陽性菌和厭氧菌無效。該葯化學結構特殊，對β-內醯胺酶穩定，毒性低；對青黴素和頭孢菌素過敏的病人仍可選用該葯。臨床適用於革蘭陰性菌引起的腦膜炎、嚴重感染、院內感染、免疫缺陷者感染。以及不能使用青黴素和頭孢菌素的病人。如合併有革蘭陽性菌感染應加用林可黴素或克林黴素。

38、 β-內醯胺酶抑製劑與β-內醯胺類抗生素聯用，表現出何種協同作用？舒巴坦、克拉維酸、和三唑吧坦在透過血腦屏障方面有何差異？

答：β-內醯胺酶抑製劑可以保護β-內醯胺類抗生素免受細菌產生的β-內醯胺酶的破壞，兩者聯合應用具有協同作用，表現在兩個方面：1.增強了β-內醯胺類抗生素的抗菌作用；2.擴大了β-內醯胺類抗生素的抗菌譜。如原來對產酶葡萄球菌無效的藥物，在聯用後對產酶葡萄球菌有效。β-內醯胺類抗生素對脆弱類桿菌等厭氧菌的抗菌活性較弱，但聯用後的複合製劑對厭氧菌都具有良好的抗菌活性。舒巴坦、克拉維酸和三唑吧坦對β-內醯胺酶都有抑制作用，但以三唑吧坦（他唑巴坦）最強，次為克拉維酸，舒巴坦最差；在透過血腦屏障方面，舒巴坦比三唑吧坦更易透過。而克拉維酸基本不能透過。所以凡含有克拉維酸的複合製劑不宜用於中樞神經系統感染。

39、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦這五種β-內醯胺酶抑製劑的複合製劑在抗菌譜、臨床適應證及不良反應方面有何異同？

答：在抗菌譜方面，對厭氧菌的差別不大，對需氧菌有所不同。氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸對腸桿菌科細菌有良好的抗菌作用，但對銅綠假單胞菌和沙雷菌等沒有抗菌作用。替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑吧坦不僅對腸桿菌科細菌有良好抗菌作用，而且優於前兩者。對銅綠假單胞菌和沙雷菌、不動桿菌等葡萄糖不發酵菌也有良好的抗菌活性。由於抗菌譜不同，臨床適應證也就不同；氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸主要應用於腸桿菌科或腸桿菌科與厭氧菌的混合感染。由於克拉維酸的抑酶作用優於舒巴坦，阿莫西林和氨苄西林的抗菌譜相似，阿莫西林的殺菌作用快而強，口服的生物利用度較高，血葯濃度高，且皮疹發生率低於氨苄西林，因而兩者相比，阿莫西林／克拉維酸比氨苄西林／舒巴坦具更佳的藥理特性。替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑吧坦三者主要用於各種革蘭陰性菌（包括產酶株）或革蘭陰性菌與厭氧菌引起的混合感染。替卡西林／克拉維酸和頭孢哌酮／舒巴坦對嗜麥芽窄食假單胞菌有良好的抗菌活性，因而可用於應用過碳青黴烯類後發生的嗜麥芽窄食假單胞菌感染；頭孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦對不動桿菌也有良好的抗菌作用，因而可用於不動桿菌引起的嚴重感染。特治星對腸球菌有獨特的抗菌作用，臨床適用於革蘭陰性菌、腸球菌及厭氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感染。在不良反應方面，氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸易發生皮疹，頭孢哌酮／舒巴坦由於頭孢哌酮分子中含有一四氮唑基團，長期應用影響腸道細菌合成維生素K，從而有出血傾向。氨苄西林／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦可用於中樞神經系統感染，其他三種藥物由於克拉維酸和頭孢哌酮難以透過血腦屏障，因而不宜用於中樞神經系統感染。

40、頭黴素與二代頭孢菌素，氧頭孢烯類與三代頭孢菌素的抗菌譜有什麼不同？對臨床適應證有何影響？

答：頭黴素與二代頭孢菌素、氧頭孢烯類與三代頭孢菌素相比，在抗菌譜上的不同在於：頭黴素、氧頭孢烯類對各種厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有良好的抗菌活性。由於頭黴素和氧頭孢烯類對需氧和厭氧菌均有良好的抗菌作用，常適用於需氧菌和厭氧菌的混合感染。

41、氟氧頭孢與拉氧頭孢相比，有哪些更佳的特點？

答：氟氧頭孢和拉氧頭孢菌屬於氧頭孢烯類抗生素，對各種需氧菌尤其是革蘭陰性菌中的腸桿菌科和葡萄糖不發酵陰性菌都有良好的抗菌作用，對各種厭氧菌也有良好的抗菌活性。因而，適用於需氧菌和厭氧菌引起的混合感染。氟氧頭孢和拉氧頭孢在對酶的穩定性和抗菌譜方面相似，不同點在於：拉氧頭孢易引起出血傾向，而氟氧頭孢引起的出血少見；給以相同劑量時，氟氧頭孢的血濃度更高，比拉氧頭孢具更佳的藥理特點。因而，臨床需使用氧頭孢烯類抗生素時，應優先選用氟氧頭孢。

42、氨基糖苷類抗生素有哪些藥理特點？臨床適應證是什麼？

答：氨基糖苷類抗生素有以下良好的藥理特點：1，抗菌譜廣。不僅對某些革蘭陽性菌有效，而且對各種革蘭陰性菌具有良好的抗菌作用。某些品種對銅綠假單胞菌也有良好作用；卡那黴素、鏈黴素對結核分支杆菌有效。但其抗菌譜主要還是針對革蘭陰性桿菌。2，靜止期殺菌劑。可用於嚴重感染、免疫缺陷者的感染，對於給嚴重感染可與繁殖期殺菌劑聯用以獲得協同作用。3，對不少常見致病菌具有抗生素後效應作用（PAE）。該類藥物屬於濃度依賴性殺菌劑，故全日劑量可單次給葯，以提高療效，而耳腎毒性並不增加。4，本類藥物水溶性好，性質穩定，水溶劑可以保存2～3年的有效期。過敏反應的發生率遠比青黴素的要低，臨床應用時不需要做皮試，使用方便。儘管具有上述的優點，但氨基糖苷類均有一定的腎毒性。從其抗菌特點來考慮，臨床主要適用於：1、革蘭陰性菌引起的較重感染。在感染較危重，或感染部位氨基糖苷類藥物難以達到較高的藥物濃度，可以與β-內醯胺類葯或喹諾酮類葯聯用。2、氨基糖苷類也可用於革蘭陽性菌的嚴重感染，包括草綠色鏈球菌、腸球菌及葡萄球菌嚴重感染。3、卡那黴素、鏈黴素可用於結核分支杆菌感染。4、大觀黴素可用於淋球菌感染。5、巴龍黴素可用於隱孢子蟲和阿米巴原蟲的感染。

43、哪些氨基糖苷類藥物對鈍化酶穩定？這和適應證有什麼關係？

答：對各類氨基糖苷鈍化酶穩定的氨基糖苷類藥物有異帕米星、奈替米星以及阿米卡星。異帕米星對鈍化酶最為穩定，次為阿米卡星、奈替米星。依替米星對鈍化酶的穩定性及抗菌作用與奈替米星相似，以上品種均可用於產酶株引起的感染，即對慶大黴素耐葯的革蘭陰性菌株引起的中度和重度感染。

44、為什麼氨基糖苷類藥物全日劑量可單次給葯或分兩次給葯，而不必分三次或四次給葯？

答：過去根據氨基糖苷類藥物的消除半衰期為2～3小時，依此計算，該類藥物每日劑量可分三到四次給葯。然而，近年的研究表明，該類藥物為濃度依賴性殺菌劑，且對常見致病菌有2～4小時的抗生素後效應，所以，目前提倡全日劑量單次給葯，不僅可以使血葯濃度快速增高，殺菌作用加強，而其耳腎毒性並不增加。

45、哪些氨基糖苷類藥物對聽力、前庭、腎的毒性作用較大？臨床如何盡量避免這些毒副作用？

答：所有的氨基糖苷類藥物都有一定對第八對顱神經及腎功能的損傷作用，只不過程度不同而已，對聽力（耳蝸）毒性最突出的是卡那黴素（發生率1.6％），次為阿米卡星（發生率1.5％），西索米星（發生率1.4％），慶大黴素（發生率0.5％），妥布黴素（發生率0.4％）。對前庭功能影響最大的是卡那黴素（發生率4.7％），鏈黴素（發生率3.6％），西索米星（發生率2.9％），慶大黴素（發生率1.2％），妥布黴素（發生率0.4％）。對腎功能影響較大的是西索米星，次為慶大黴素，奈替米星，阿米卡星，妥布黴素。臨床可以通過電測定發現聽力損傷，早期是高頻聲聽力損傷，接著是耳語聲聽不清，重者可致耳聾。前庭損害可表現為走路不穩，閉目難立。對腎功能的損傷，早期可表現為蛋白尿，管型尿，繼而有透明管型，顆粒管型；甚至有內生肌酐清除率的下降，血尿素氮、肌酐的上升，尿量的減少；重者可引起氮質血症，腎功能損害。

46、半合成四環素與天然四環素在抗菌作用、耐藥性及不良反應方面有何異同？主要適應證是什麼？

答：天然四環素臨床應用已有多年，不少革蘭陽性菌如化膿性鏈球菌、肺炎球菌及葡萄球菌對四環素耐葯率明顯上升，革蘭陰性菌如大腸桿菌等同樣如此。半合成的四環素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌作用優於天然四環素，在耐藥方面，半合成的耐葯率增長較慢。葯代動力學方面，半合成四環素類半衰期多在10小時以上，而天然類葯半衰期在10小時以下；半合成類的蛋白結合率在50～95％間，而天然藥物在20～70％，半合成類組織滲透性佳，在前列腺、女性生殖道、膽汁、肺、腮腺中的濃度比天然四環素高，不良反應相似，半合成的稍低，因此，肝腎功能不全的病人，不宜用天然四環素，而半合成的四環素可減量使用，但半合成的四環素也有一些不良反應，如米諾環素可致前庭障礙。由於上述差異，天然四環素目前已不用於一般感染，僅用於特殊病原體的感染。

47、氯黴素具有那些獨特的藥理特點?如何避免其骨髓毒性反應?

答：氯黴素對革蘭陽性、陰性菌均有抑制作用，且對後者的作用較強。其中對傷寒桿菌、流感桿菌、副流感桿菌和百日咳桿菌的作用比其他抗生素強，對支原體、衣原體、立克次體等胞內感染以及脆弱類桿菌等厭氧菌所致感染也有效。氯黴素為脂溶性抗生素，廣泛分布於各組織和體液中，在腦脊液中的濃度較其他抗生素為高。主要用於傷寒、副傷寒桿菌等沙門氏菌屬感染，以及流感桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌等所致的中樞神經系統感染，需氧菌和厭氧菌引起的混合感染；本葯與氨基糖苷類抗生素聯合應用治療腹腔厭氧菌感染，與鏈黴素聯合治療布魯菌病，也可用於治療支原體、衣原體感染和立克次體病；還可用於治療眼科感染、痤瘡、酒糟鼻、脂溢性皮炎。由於其對骨髓造血系統有突出的不良反應，臨床應用受到限制。對骨髓造血系統的抑製表現有：可逆性的各類血細胞減少，其中粒細胞首先下降，這一反應與劑量和療程有關，及時停葯，可以恢復。不可逆的再生障礙性貧血，死亡率高，此反應屬於變態反應與劑量療程無直接關係。可能與氯黴素抑制骨髓造血細胞內線粒體中的與細菌相同的70s核蛋白體有關。為了防止造血系統的毒性反應，應避免濫用，一般不用於咽痛、上呼吸道感染、腹瀉、尿路感染的輕症感染。患者本人或家族中有血液毒性病史者，避免長期應用，有肝病史者應避免使用。有報道認為，再生障礙性貧血一般多由口服給藥引起，可能與氯黴素的代謝產物具更明顯的血液毒性有關，如需選用，宜靜脈給葯，用時應勤查血象。

48、什麼叫灰嬰綜合征?如何避免發生?

答：妊娠期，尤其是妊娠末期和臨產24小時內孕婦與產婦使用氯黴素，或新生兒與早產兒因使用氯黴素，可致使新生兒出現噁心、嘔吐、呼吸急促或不規則、腹部膨脹，繼而體溫過低、肌肉鬆弛、呼吸困難、血壓下降、休克、面色蒼白，稱為「灰嬰綜合征」。新生兒約40％死亡。這是由於新生兒肝臟發育不全，排泄能力差，使氯黴素的代謝、解毒過程受限制，導致藥物在體內蓄積，血葯濃度增高常超過75mg/l。因此，妊娠末期的孕婦、早產兒及出生兩周以下新生兒應避免使用氯黴素。

49、大環內酯類抗生素的抗菌譜及主要臨床適應證是什麼? 克拉黴素、阿齊黴素等新品種與紅霉素相比具有哪些特點？

答：大環內酯類抗生素主要對革蘭陽性菌及某些革蘭陰性菌，如葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、白喉桿菌、產氣梭狀芽胞桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌等，對厭氧球菌為主的厭氧菌以及布魯桿菌、彎曲桿菌、軍團菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等也有抑制作用。本類藥物屬於生長期抑製劑。臨床常作為青黴素過敏者的替代藥物，用於化膿性鏈球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌所致的上呼吸道感染，化膿性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎，白喉及白喉帶菌者以及炭疽、梅毒和放線菌病、李斯德菌病等；也可用於支原體、衣原體、軍團菌引起的呼吸道及泌尿生殖道感染，葡萄球菌屬引起的皮膚軟組織感染，口腔厭氧菌感染及百日咳等。克拉黴素、阿齊黴素等新品種與紅霉素相比，抗菌力更強，如對流感嗜血桿菌、淋球菌及卡他莫拉菌的作用更強，特別是對各種胞內病原菌如軍團菌、肺炎支原體、溶脲脲原體、沙眼衣原體及結核桿菌等作用突出。口服後從胃腸道迅速吸收，藥物吸收不受食物的影響，生物利用度更高，藥物在組織中的濃度高於血液濃度。半衰期較紅霉素長，不良反應發生率明顯低於紅霉素，特別是胃腸道癥狀和肝臟不良反應較少。

50、林可黴素與克林黴素的共同抗菌特點，藥理學特點與適應證、不良反應是什麼？兩者有何差異？

答：林可黴素類的抗菌譜與紅霉素相似。對革蘭陽性菌特別是金葡菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌以及白喉、炭疽等有良好的抗菌作用。對厭氧桿菌尤其是類桿菌(包括脆弱類桿菌)的抗菌活性比紅霉素的優越。由於本品可進入骨組織中，和骨有特殊親和力，故特別適用於厭氣菌引起的感染及金葡菌性骨髓炎，因其很難進入腦和腦脊液，不能用於中樞神經系統感染。臨床主要用於革蘭陽性菌和厭氧菌引起的各種感染，如肺炎、心內膜炎、蜂窩織炎、扁桃體炎、丹毒、癤及泌尿系統感染等。外用對痤瘡有良效。林可黴素、氯林可黴素兩葯口服或注射均可引起胃腸道反應，一般反應輕微，表現為胃納差，噁心、嘔吐、胃部不適和腹瀉，也可出現嚴重的假膜性腸炎。克林黴素與林可黴素相比,克林黴素的抗菌作用更強，口服吸收較林可黴素完全，假膜性腸炎的發生率更低，因此克林黴素較林可黴素為佳。

50、林可黴素與克林黴素的共同抗菌特點，藥理學特點與適應證、不良反應是什麼？兩者有何差異？

答：林可黴素類的抗菌譜與紅霉素相似。對革蘭陽性菌特別是金葡菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌以及白喉、炭疽等有良好的抗菌作用。對厭氧桿菌尤其是類桿菌(包括脆弱類桿菌)的抗菌活性比紅霉素的優越。由於本品可進入骨組織中，和骨有特殊親和力，故特別適用於厭氣菌引起的感染及金葡菌性骨髓炎，因其很難進入腦和腦脊液，不能用於中樞神經系統感染。臨床主要用於革蘭陽性菌和厭氧菌引起的各種感染，如肺炎、心內膜炎、蜂窩織炎、扁桃體炎、丹毒、癤及泌尿系統感染等。外用對痤瘡有良效。林可黴素、氯林可黴素兩葯口服或注射均可引起胃腸道反應，一般反應輕微，表現為胃納差，噁心、嘔吐、胃部不適和腹瀉，也可出現嚴重的假膜性腸炎。克林黴素與林可黴素相比,克林黴素的抗菌作用更強，口服吸收較林可黴素完全，假膜性腸炎的發生率更低，因此克林黴素較林可黴素為佳。　　

51、萬古黴素與去甲萬古黴素的抗菌特點及適應證是什麼？

答：萬古黴素、去甲萬古黴素均系糖肽類抗生素，用於治療全身性感染。對各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌均具有強大的抗菌作用。尤其耐甲氧西林金葡菌、表葡菌和腸球菌屬對本品高度敏感，幾無耐葯菌株；對厭氧菌艱難梭菌也有良好的抗菌活性。主要用於由甲氧西林耐葯的葡萄球菌屬、腸球菌引起的各種感染，包括敗血症、菌血症、心內膜炎、肺炎等呼吸道感染、術後感染、骨髓炎和嚴重皮膚軟組織感染；口服，可用於治療由艱難梭菌引起的偽膜性結腸炎。因具有明顯耳毒性、腎毒性，輕症感染不應選用；老年人、新生兒及腎功能不全者慎用，必需時，須監測血葯濃度，峰濃度控制在50mg/L以下，療程不超過10～14天；用藥期間需定期複查尿常規和腎功能，並注意聽力變化；避免與其他腎毒性藥物合用。

52、如何發現艱難梭菌所致的偽膜性腸炎？如何治療？

答：艱難梭菌所致的偽膜性腸炎是發生於結腸的急性粘膜壞死性炎症，並覆有偽膜。此病常見於應用抗生素治療之後，多在應用抗生素的4～10天內，或在停葯後的1～2周內，或於手術後5～20天內發生。腹瀉為本病最主要的癥狀，常伴有腹痛；多為水樣便，可排出斑塊狀偽膜。在使用抗生素期間或停用抗生素後短期內，特別是在應用林可黴素、克林黴素後，突然出現大量水樣便；或腹部手術後病情惡化，並伴有全身毒性癥狀，應想到本病。結合實驗室檢查可確診。糞常規檢查無特異性改變，僅有白細胞，肉眼血便少見。糞便厭氧條件下培養，發現有艱難梭狀芽孢桿菌生長，或糞內細胞毒素檢測陽性有確診價值。但一般醫院沒有條件行上述檢查，可作糞便塗片檢查，如塗片發現有大量革蘭陽性桿菌也提示為偽膜性腸炎，如為大量革蘭陽性球菌則為菌群失調。治療上，首先應立即中止使用所有抗菌藥物。由於艱難梭狀芽孢桿菌對萬古黴素、甲硝唑很敏感。可用萬古黴素、甲硝唑或桿菌肽等口服，療程為7～14天。消膽胺能與毒素結合，減少毒素吸收，促進迴腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉癥狀。輕型病例在停用抗生素後可自行恢復正常腸道菌群。嚴重病例應人工恢復其腸道菌群。

53、替考拉寧與萬古黴素相比有哪些不同？替考拉寧是否可取代萬古黴素？其適應證是什麼？

答：替考拉寧與萬古黴素都是糖肽類抗生素，替考拉寧對鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌的作用優於萬古黴素，耐萬古黴素的腸球菌對本品仍敏感。對凝固酶陰性葡萄球菌的療效不及萬古黴素，且細菌對其易產生耐藥性，不能透過血腦屏障，因而仍不能取代萬古黴素。本葯可供肌注或靜滴，半減期長達88～182小時，在體內不代謝，主要以原形從腎中排出。由於其肝腎毒性較萬古黴素低，特別適用於萬古黴素難以接受者。不良反應發生率低，但與萬古黴素交叉過敏。本葯主要用於除凝固酶陰性葡萄球菌以外的耐葯陽性菌感染。

54、多粘菌素具有哪些抗菌特點？為什麼臨床上已極少使用多粘菌素？

答：多粘菌素主要包括多粘菌素B及多粘菌素E；二者具有相似的藥理作用。屬多肽類抗生素，具有表面活性，含有帶陽電荷的遊離氨基，能與革蘭陰性菌細胞膜的磷脂中帶陰電荷的磷酸根結合，使細菌細胞膜通透性增加，細胞內的磷酸鹽、核苷酸等成份外漏，導致細菌死亡。對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌均具有強大的抗菌作用，可供鞘內使用、氣溶吸入。多粘菌素對生長繁殖期和靜止期的細菌都有效，過去曾用於對其他抗生素耐葯的綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌所致感染，如敗血症、心內膜炎、燒傷後感染等。必要時可與廣譜青黴素等聯合，由於毒性較大，主要表現在腎臟及神經系統兩方面，其中多粘菌素B較E尤為多見，癥狀為蛋白尿、血尿等。大劑量、快速靜脈滴注時，由於神經肌肉的阻滯可導致呼吸抑制。由於腎毒性嚴重現已少用。已被療效好、毒性低的新型頭孢菌素、喹諾酮類及氨基糖苷類等其他抗生素所取代。

55、常用抗結核藥物有哪些？為什麼初治病例必須採用三聯、四聯方案？

答：臨床常用的抗結核藥物主要有：1.異煙肼，具有殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優點。口服後，吸收快，組織滲透性佳，可透過血腦屏障，胸水、乾酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度均能達到有效抗菌濃度。殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。2.利福平，為利福黴素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯合應用。3.鏈黴素，為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核菌有殺菌作用，對細胞內的結核菌作用不佳。4.吡嗪醯胺，能殺滅吞噬細胞內，酸性環境中的結核菌。5.乙胺丁醇，對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯用時，可延緩細菌對其他藥物產生耐藥性。6.對氨基水楊酸內，為抑菌葯，與鏈黴素、異煙肼或其他抗結核葯聯用，可延緩對其他藥物發生耐藥性。其他尚有上述藥物的複合製劑如1.帕星肼，為異煙肼與對氨水楊酸的分子化合物，比同劑量的異煙肼抗結核桿菌作用強。結核桿菌對本品產生耐藥性較慢。2.衛肺特，為利福平、異煙肼、吡嗪醯胺固定復方糖衣片，三者作用於不同的菌群，聯合應用增強抗菌作用。３. 衛肺寧，為利福平與異煙肼的複合製劑。

對從未接觸過抗結核藥物的初治病人，由於大約每105～106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈黴素耐葯。同時對該兩種藥物均耐葯者約在1011個結核菌中僅1個，同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數耐葯菌繼續繁殖，最終耐葯菌優勢生長。如聯用三種或三種以上藥物，耐葯菌減少，效果較單葯為佳。

56、利福平雖然對金葡菌、厭氧菌具有良好的抗菌活性，為什麼不作為這些感染的常規用藥？

答：利福平是一種抗生素，它抑制依賴DNA的RNA多聚酶，使RNA合成作用受阻。抗菌譜極廣，對大多數革蘭陽性菌（包括MRSA和MRSE）、陰性菌和分枝桿菌屬都有效，可與其他藥物聯合使用於金葡菌、厭氧菌引起的感染，但由於耐葯出現極快，因此利福平嚴格限用於治療分枝桿菌屬感染，而不作為一般細菌和厭氧菌感染的常規用藥。

57、進行抗結核治療時，為什麼必須密切注意肝功能變化？乙胺丁醇引起的視神經炎有哪些臨床表現？

答：由於抗結核的藥物中，有多種藥物可引起肝功能損害，如為利福平、異煙肼等，因而在抗結核治療中要注意複查肝功能。乙胺丁醇對視神經具毒性作用，在長期大量聯合應用時更易發生。按常規劑量給葯，服藥後 2－6個月內，中毒性視神經病變的發生率為1％。用藥劑量與中毒發生率成正比，劑量越大，中毒發生率越高，口服劑量60－100毫克/公斤體重，視神經病變的發生率高達44.4％。視神經中毒病變的臨床表現為視力下降，色覺障礙，黃視、視野縮小。平面視野檢查可出現中央及周圍盲點，眼底檢查視神經乳頭正常。黃斑中心凹不清為其特點。毒性反應的機制目前不十分清楚，動物實驗研究認為，與其在機體內有較強的金屬螯合作用，並與眼組織含鋅量有關。服該葯時，眼部鋅離子耗竭而導致局部新陳代謝紊亂，被認為是發生眼中毒的基本原因。中毒性視神經病變，目前缺乏特殊的有效治療，一旦出現要立即停葯，可用糖皮質激素、維生素、血管擴張葯等對症處理。

58、何謂抗結核的短程療法？長程療法、間歇療法與復治？

答：在利福平問世前，常規採用12～18個月療程，稱「標準」化療即長程療法，因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世後，與其他藥物聯用，發現6～9個月療法（短程化療）與標準化療效果相同，故目前廣泛採用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌（對A菌群，即生長繁殖旺盛，存在於細胞外，致病力強，傳染性大，易被抗結核葯所殺滅的菌群）及滅菌效果（對B、C菌群，B群為細胞內菌，繁殖緩慢；C群為偶爾繁殖菌，常呈休眠狀態，偶爾發生短暫的生長繁殖，B、C菌群為頑固菌，常為日後複發的根源）。實驗表明，結核菌與藥物接觸數小時後，生長延緩數天。因此，有規律地每周用藥3次（間歇用藥），能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月內，每天用藥（強化階段），以後每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利於監督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應聯合用藥（三聯或四聯），每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大；但鏈黴素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加。對由於初治化療方案不合理，不規則治療、或患者未能嚴格遵守方案用藥，結核菌易產生繼發耐藥性，病變遷延反覆，需要再次給於抗結核治療者，為復治，復治病例應選擇聯用兩種以上的敏感藥物。

59、為什麼說至今為止，兩性黴素B仍是治療深部真菌感染的最有效的藥物？兩性黴素B的主要不良反應有哪些？其脂質體為什麼是有發展前途的製劑？

答：兩性黴素B具有廣譜抗真菌活性，幾乎對所有真菌均有抗菌活性。自50年代以來，兩性黴素B一直用於大多數深部真菌感染的治療。現在儘管有了三唑類藥物的使用，但難治的麴黴病和其他絲狀真菌感染，地方性真菌病如隱球孢子菌病、莢膜組織胞漿菌病、皮炎芽生菌病，危及生命的真菌感染，以及一些對三唑類藥物不敏感的念球菌感染還得用兩性黴素B來治療。兩性黴素B至今仍是治療深部真菌病的首選藥物。主要不良反應有：1、腎功能損害，幾乎所有患者在療程中均可出現不同程度的腎功能損害，尿中可出現紅、白細胞、蛋白和管型，血尿素氮和肌酐升高。2、消化系統，包括噁心、嘔吐以及肝功能損害。3、血液系統，可引起貧血和血小板減少。4、其他，如過敏性休克、皮疹、低血鉀、心律失常等。通過改變兩性黴素B的劑型可以減輕其毒性。近年來已有幾種兩性黴素B的脂質體供臨床使用：① 兩性黴素B脂質體(AmBisome)，是用脂質體將兩性黴素B包裹而成。② 兩性黴素B脂質複合物(ABLC)，商品名Abelcet，是脂質體與兩性黴素B交織而成。③ 兩性黴素B膠質分散體(ABCD)，商品名為Amphocil和Amphotec，是用硫酸膽固醇與等量的兩性黴素B混合包裹。所有這些製劑均能減輕兩性黴素B的毒性，尤其是腎臟毒性明顯減少，與輸液有關的毒性反應如發熱、寒戰、噁心仍可發生，但發生率要比普通兩性黴素B低。一般來說，脂質體兩性黴素B劑型用量為3～5 mg/(kg。d)，甚至還可增到7 mg/(kg。d)，而不良反應較輕。有報告發現肝酶升高、嗜睡、呼吸困難和低鉀血症等不良反應的發生率低於5%。   

60、靜脈使用兩性黴素B時，如何正確給葯？

答：兩性黴素B使用時均需先用注射用水溶解，後以５％的葡萄糖水稀釋，不可以生理鹽水稀釋，避光並緩慢靜滴，每次滴注時間不少於6小時，滴注液濃度不可超過10mg/100ml。對成人，開始給葯時，應先試以1～5mg或0.02～0.1mg/kg給葯，以後根據患者耐受情況每天或隔天增加5mg，當增加至每次0.6～0.7mg／kg時，可暫停增加劑量。最高單次劑量不應超過1mg／kg，總累積量2.0～4.0克。為減少本葯的不良反應，在給葯前可給於解熱鎮痛劑和抗組胺葯。

61、氟胞嘧啶有哪些抗真菌特點？臨床上主要用於哪些真菌感染？

答：氟胞嘧啶為抑菌劑，高濃度時有殺菌作用。主要對隱球菌屬、念珠菌屬和球擬酵母菌有較高的抗菌活性，而對其他真菌抗菌作用較差。真菌對該葯易產生耐藥性，長療程給葯可出現耐葯現象。血清蛋白結合率低，可廣泛分布於肝、腎、肺等組織中，藥物濃度約等於或大於血葯濃度。本葯可透過血腦屏障，在炎性腦脊液中藥物濃度可達到血濃度的50％～100％。臨床主要用於念珠菌病、隱球菌病和其他敏感真菌所致的感染。由於單用時，真菌易產生耐藥性，故在治療嚴重深部真菌病、療程較長時宜與兩性黴素Ｂ等藥物聯用。

62、為什麼氟康唑會成為臨床上常用的抗深部真菌感染的重要藥物？用藥時要注意哪些不良反應？

答：氟康唑為新型三唑類抗真菌葯，能特異、有效地抑制真菌細胞膜甾醇的合成。本品口服或靜注對各種真菌感染，如念珠菌、新型隱球菌、皮炎芽生菌、小孢子菌屬、組織胞漿菌等深部感染及毛癬菌屬、表皮癬菌、糠秕孢子菌等淺部真菌感染均有效。口服吸收良好，生物利用度達靜脈給葯的90%以上，一般口服1-2小時後，血葯濃度可達峰值，血葯濃度與劑量成正比。血漿消除半衰期約為30小時，血漿蛋白結合率較低，一般為11-12%。能較好分布至各種組織與體液，如在腦脊液中的藥物濃度約為血葯濃度的80%，因而成為臨床上常用的抗深部真菌感染的重要藥物。最常見的不良反應有頭痛、納差、胃部不適、噁心、腹痛、皮疹，偶見谷丙轉氨酶輕度升高、血小板減少等。

63、制黴菌素可用於哪些真菌感染？

答：制黴菌素對各種真菌如白色念珠菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌及球孢子菌等有抑制作用。局部用藥主要用於白色念珠菌感染，如消化道念珠菌病、鵝口瘡、念珠菌性陰道炎及外陰炎等。口服吸收差，血葯濃度極低，對深部真菌感染無效，除非治療消化道真菌感染。。

64、氟喹諾酮類抗菌葯與萘啶酸、吡哌酸相比，具有哪些抗菌藥理特點？臨床主要適應證是什麼？

答：萘啶酸為第一代喹諾酮類抗菌葯，僅對腸桿菌屬有作用，對革蘭陽性菌和綠膿桿菌無活性，口服吸收不完全，且不良反應多見，在體內易被代謝和失活，故臨床僅可用於尿路感染；吡哌酸比萘啶酸的抗菌活性強，且抗菌譜廣，對綠膿桿菌也有抗菌作用；藥物在體內穩定；口服後部分吸收，不良反應較少，可用於尿路與腸道感染。氟喹諾酮類抗菌譜廣，對腸桿菌屬有更強的活性,而且對葡萄球菌,綠膿桿菌, 某些鏈球菌及支原體,衣原體有效，對傷寒、副傷寒、弓形體、軍團菌、結核桿菌、麻風桿菌等胞內病原菌具良好作用，但對厭氧菌均無效。其組織滲透性好，能透過血腦屏障，在多種組織（包括前列腺和骨等）和體液中可達有效濃度，故適用於革蘭陰性需氧菌為主的各種感染，耐葯菌感染，傷寒、副傷寒以及衣原體、支原體等胞內病原菌所致感染，包括呼吸道、泌尿生殖道、膽道、皮膚軟組織、骨關節、腸道、中耳炎、鼻竇炎等感染。

65、為什麼國內細菌對喹諾酮類藥物的耐藥性會明顯增高？與適應證的掌握有無關係？

答：國內細菌對喹諾酮類藥物耐藥性的明顯增高主要與畜牧業、漁業大量使用喹諾酮類藥物有關；另外國內臨床使用的指征過寬，常用於一般的咽痛、腹瀉等，也造成濫用，有證據表明，某一地區氟喹諾酮類藥物用量與細菌對其的耐藥性密切相關，用藥量的上升必然導致細菌耐藥性增加。同時研究表明，喹諾酮類藥物間存在明顯的交叉耐藥性，因而國內細菌對喹諾酮類藥物的耐藥性明顯升高。

66、諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星和環丙沙星等常用氟喹諾酮類抗菌藥物中，口服與靜脈製劑以哪些品種相對為優，為什麼？

答：諾氟沙星又名氟哌酸，是第一個氟喹諾酮類葯，抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的抗菌作用尚強，但對革蘭陽性的抗菌活性較差，且口服吸收差，生物利用度僅35%～45%；易受食物影響，飯後服藥的血濃度為空腹的1／3～1／2，血漿蛋白結合率為14%，體內分布廣，藥物消除半衰期為3～4小時。主要用於尿路及腸道感染。氧氟沙星又名氟嗪酸，抗菌活性強，對革蘭陰性菌包括綠膿桿菌和革蘭陽性菌（包括甲氧西林耐葯金葡菌，MRSA）均有較強作用；對肺炎支原體、衣原體、結核桿菌等胞內病原菌也有一定活性。抗菌作用強於諾氟沙星、依諾沙星。口服吸收快而完全，血葯濃度高而持久，血漿消除半衰期為5～7小時，藥物體內分布廣，尤以痰中濃度較高，70%～90%藥物經腎排泄，48小時尿中藥物濃度仍可達到對敏感菌的殺菌水平，膽汁中藥物濃度約為血葯濃度的7倍左右。依諾沙星又名氟啶酸，抗菌譜和抗菌活性和諾氟沙星相似。口服吸收好，不受食物影響，血葯濃度介於諾氟沙星與氧氟沙星之間，口服後約50%～65%經腎排泄，消除半衰期為3.3～5.8小時。培氟沙星又名甲氟哌酸，抗菌譜與諾氟沙星相似，抗菌活性略遜於諾氟沙星，對綠膿桿菌的作用不及環丙沙星，但對金葡菌的作用較強，對軍團菌及MRSA有效。口服吸收好，生物利用度為90%～100%。血葯濃度高而持久，稍低於氧氟沙星，半衰期可達10小時以上，體內分布廣泛，尚可通過炎症腦膜進入腦脊液。環丙沙星又名環丙氟哌酸，抗菌譜廣，體外對革蘭陰性菌的抗菌活性為目前在臨床常用喹諾酮類中最強者，對綠膿桿菌，MRSA，產青黴素酶淋球菌、產酶流感桿菌等均有良效，對肺炎軍團菌及彎麴菌亦有效，一些對氨基甙類、第三代頭孢菌素等耐葯的革蘭陰性對本品仍然敏感。口服後本品生物利用度為38%～60%，血濃度較低，靜脈滴注可彌補此缺點。半衰期為3.3～5.8小時，藥物吸收後體內分布廣泛。在不良反應方面，以培氟沙星、環丙沙星較多，以氧氟沙星最少；培氟沙星、依諾沙星與茶鹼、咖啡因、抗凝葯華法令間的相互作用較明顯。左旋氧氟沙星為氧氟沙星的左旋異構體，口服後吸收迅速，生物利用度100％，同服食物不受影響，組織和體液中的濃度高於血濃度，抗菌活性與環丙沙星相仿，而不良反應更低。上述喹諾酮藥物中，口服以左旋氧氟沙星和氧氟沙星為優，而靜滴一般選用環丙沙星。

67、氟喹諾酮類抗菌葯常見的不良反應有哪些？為什麼兒童與早期妊娠的孕婦不宜使用？為什麼生產喹諾酮類的糖漿供兒童使用是不合適的？

答：氟喹諾酮類抗菌葯常見的不良反應有：1、消化系統，表現為噁心、嘔吐、食欲不振、口苦、腹痛、胃部不適、消化不良等，口腔異味感較為突出； 2、神經系統，表現為興奮、失眠、煩躁、步態不穩、目眩、頭暈、耳鳴、抑鬱等。偶可引起顱內壓增高和誘發震顫或癲癇發作。3、過敏反應主要表現為皮疹、瘙癢、紅斑或皮膚髮紅，眼瞼及球結膜充血等，也可出現藥物熱，嚴重時可出現重型葯疹、過敏性休克，諾氟沙星、司帕沙星可引起光敏反應。4、血液系統，可有紅細胞和白細胞減少，一過性血小板減少症，凝血功能障礙。5、肝、腎損害，長期使用該類藥物可致肝損害，對腎臟損害主要為結晶尿、血尿，尤其是尿呈鹼性時。氟喹諾酮類藥物多數經腎臟排泄，對於老年患者或腎功能不全患者易引起藥物在腎臟中蓄積而產生不良反應。6、影響軟骨發育，該類藥物能使幼年動物的關節軟骨出現水泡及變性、裂隙、軟骨細胞聚集及關節炎性滲出，從而影響軟骨發育，使生長受到抑制。因此，兒童與早期妊娠的孕婦不宜使用，也不宜生產喹諾酮類抗菌藥物的糖漿供兒童使用。

68、為什麼呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮等呋喃類抗菌藥物幾十年來一直在臨床使用？它們有什麼共同的不良反應？如何避免？

答：呋喃類抗菌藥物屬硝基環類藥物，其抗菌譜較廣，對大多數革蘭陽性和陰性需氧菌均具有一定的抗菌作用，細菌對其不易產生耐藥性。該葯主要通過干擾細菌的氧化還原酶系統影響DNA合成，使細菌代謝紊亂而死亡。由於口服吸收差，常規劑量下，血葯濃度低於有效水平，組織滲透性差，故不宜用於較重感染，但卻適用於腸道和尿路感染的治療。局部應用呋喃西林時，藥物接觸膿液仍具抗菌效能。全身用藥時的主要不良反應有：噁心、嘔吐、頭痛、頭暈，溶血性貧血和黃疸、周圍神經炎；對肝功能異常、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏者、患有周圍神經炎病人應盡量避免使用，療程不宜過長。

69、為什麼磺胺甲噁唑多與TMP聯合使用？其主要適應證有哪些？

答：磺胺甲噁唑與甲氧苄氨嘧啶兩葯體內的半衰期接近，聯用有協同抑菌和殺菌作用，兩者分別作用於二氫葉酸合成酶和還原酶，雙重阻斷細菌葉酸合成的第一步和第二步，從而干擾了細菌蛋白質的合成。當TMP和SMZ以1／20配比時，可獲得最佳的協同抗菌作用，聯用TMP不但增強了磺胺甲噁唑的抗菌活性，而且拓寬了抗菌譜，是臨床應用範圍相應擴大。本葯可用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸系統感染、腸道感染、霍亂等，還可作為氯黴素的替代用藥，用於傷寒和其他沙門氏菌所致感染；也是治療卡氏肺孢子蟲病的首選用藥，又可作為艾滋病人和中性粒細胞缺乏者的預防用藥。

70、甲硝唑具有哪些抗菌與藥理特點？主要適應證與不良反應是什麼

答：甲硝唑在體內外對革蘭陽性和陰性厭氧菌均具有良好的抗菌作用，包括脆弱類桿菌和難辨梭菌。但所有需氧菌均耐葯。口服吸收迅速而完全，即使栓劑給葯，局部吸收也能達到一定的血葯濃度。蛋白結合率低，在體內分布較廣，在胎盤、膽汁、唾液、精液中均有較高濃度，腦膜無炎症時腦脊液中的濃度為同期血濃度的40％，腦膜有炎症時，腦脊液中的濃度達到血葯濃度的90％。臨床主要用于敏感菌所致的腹腔和盆腔感染、牙周膿腫等厭氧菌引起的感染，或聯用抗需氧菌葯治療厭氧菌與需氧菌所致的混合感染。由於能透過血腦屏障，適用於厭氧菌引起的腦膜炎和腦膿腫；還可用於治療阿米巴病及陰道滴蟲病。主要不良反應是消化道反應，其次有皮膚過敏反應。大劑量用藥可發生神經系統癥狀如頭痛等，也可有感覺異常、共濟失調和多發性神經炎。

71、替硝唑與甲硝唑相比具有哪些優點？為什麼臨床仍常用甲硝唑？

答：替硝唑對厭氧球菌、脆弱類桿菌及梭桿菌屬的作用較甲硝唑為強；口服吸收率高，同樣劑量口服後，其血葯濃度較甲硝唑明顯為高，且持續時間更長；在腦脊液中的濃度也比甲硝唑高；經腎排泄的藥物量低於甲硝唑，在腎功能不全者，藥物半衰期延長不明顯。不良反應明顯少於甲硝唑,所以特別適用於經甲硝唑治療效果不顯著或因不良反應難以接受甲硝唑治療的患者。由於甲硝唑對厭氧菌具有強大的殺菌作用，價格便宜，目前臨床上的厭氧菌對其耐藥性未見明顯增高，故而臨床仍常用。

72、磷黴素作為化學合成的抗生素在抗菌譜、藥理上有何特點？臨床上用於哪些感染？

答：磷黴素抑制細菌細胞壁的早期合成，是細胞壁合成的阻斷劑。其分子結構與磷酸稀醇丙酮酸相似，相互競爭同一轉移酶，使細菌細胞壁的合成受到阻抑而導致其死亡。磷黴素為廣譜抗生素，對大多數革蘭陽性菌和陰性菌都具有殺滅作用。特別是對綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙雷菌、及耐甲氧西林的葡萄球菌均有一定的抗菌活性，但作用不強。與其它抗菌藥物合用常可獲得協同作用。細菌對磷黴素與其它抗菌藥物之間較少交叉耐葯。組織分布廣泛，以腎組織中濃度最高，與血漿蛋白不結合；可透過血胎盤屏障和血腦屏障，毒性小，使用安全，不良反應以輕度胃腸道反應為多見，偶有皮疹、嗜酸粒細胞增多。口服用藥主要用于敏感菌所致的各系統輕中度感染，可用於肝功能不全、腎功能不全者感染，但需減量及觀察不良反應。嚴重感染時，需大劑量靜脈給葯，最好與其他抗菌藥物聯用。

73、為什麼供局部應用的抗生素很有限，不允許擅自將供全身用藥的慶大黴素、阿米卡星或氟喹諾酮類葯或頭孢菌素類作局部用藥？

答：皮膚、粘膜等體表部位的一般感染或局部感染，常不必應用供全身使用的抗生素，而應用供局部使用的抗菌藥物既經濟有效又方便。供全身使用的抗菌藥物如青黴素、鏈黴素、慶大黴素、阿米卡星、氟喹諾酮類葯或頭孢菌素類葯的抗菌作用強，但作局部使用，不僅易使細菌產生耐藥性，使藥物的全身用藥的臨床應用價值明顯下降，也會使過敏反應發生率增高，故不允許擅自將供全身用藥的慶大黴素、阿米卡星或氟喹諾酮類葯或頭孢菌素類作局部用藥。專供局部使用的抗菌藥物是嚴格限定的，包括磺胺嘧啶銀、醋酸甲磺滅膿、磺胺醋醯鈉、呋喃西林、新黴素、紅霉素、林可黴素、氯黴素、桿菌肽、莫匹羅星等，可用於皮膚、創面、口腔、鼻腔、眼結膜、耳道、膀胱等部位的局部感染，這些藥物抗菌作用強，但全身應用時會有突出的毒副作用。

74、、為什麼不盡量選用廣譜抗生素作為手術後感染的預防用藥，以覆蓋所有可能的致病菌，而常選用頭孢唑啉等？

答：手術後感染的預防用藥，目的是防止最為可能的一到兩種病原菌侵入傷口或血循環中而發生感染，因而不必選用廣譜抗生素。如選用廣譜抗生素企圖來預防多種細菌的侵入不僅花費高，而且適得其反，以選擇出耐葯菌引起感染，造成治療困難。由於頭孢唑啉可有效覆蓋心血管、骨關節、頭頸部、普外科等手術術後感染常見的致病菌（如葡萄球菌等），加上不良反應少，價格便宜，因而列為國內外學者公認的最常用的手術預防用藥。

75、如何根據手術的清潔污染程度決定預防用藥投藥的時間與療程？

答：通常清潔無菌的手術可不作預防性用藥，若考慮一旦發生感染，後果較嚴重時，可規範採用圍手術期預防用藥：手術前半小時靜脈注射或術前1小時肌肉注射，手術超過4小時追加一劑，一般僅需手術當天用藥，大型手術、整形手術可考慮術後用藥≤72小時。多選用頭孢唑啉。某些醫院、某些病區在整形手術、骨關節、心血管手術後一旦發生葡萄球菌感染，大多為MRSA、MRSE引起時，可直接選用萬古黴素（1克）或去甲萬古黴素（0.8克）。污染手術用藥原則上選用能覆蓋主要污染菌的抗生素，如胃、十二指腸、結腸、直腸、膽道、闌尾手術，針對金葡菌、腸桿菌科細菌和脆弱類桿菌等，可選用頭孢唑啉（1克）加甲硝唑（0.5克），結腸和直腸手術前應作清潔灌腸，術前1日服新黴素與紅霉素（1克Ｘ３次），作腸道準備。頭頸部、五官、肺部手術針對鏈球菌、厭氧菌選用頭孢唑啉（1克）加克林黴素（0.6-0.9克），婦產科手術針對腸桿菌科細菌、腸球菌與脆弱類桿菌選用頭孢西丁（1-2克）。均在術前1小時用藥，一般最常用３天。對手術前已有感染的手術，抗菌葯的應用屬於治療性應用。

76、褐黴素在抗菌譜、藥理上有何特點？臨床上用於哪些感染？

答：褐黴素對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有高度的抗菌作用，包括產酶金葡菌和耐甲氧西林金葡菌、革蘭陽性桿菌均對本品敏感。但鏈球菌屬和腸球菌屬對本品不敏感。細菌對褐黴素與其它抗菌藥物之間不發生交叉耐葯。本葯脂溶性高，口服後吸收良好，可廣泛分布於全身各組織包括房水和前列腺，並可透過胎盤屏障，但不易透過血腦屏障，與血漿蛋白可逆性結合，毒性低微，主要不良反應有噁心、嘔吐、腹瀉、肝酶升高等；靜脈給葯可致血栓性靜脈炎。本葯主要用於治療葡萄球菌屬所致的各種感染，包括不能承受萬古黴素和去甲萬古黴素毒副作用的病例。也可口服用於治療艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。由於細菌對該葯易產生耐藥性，應與其他藥物聯合使用，一般不作為嚴重感染的首選用藥。

77、為什麼氟喹諾酮類葯與茶鹼、咖啡因、或華法令聯合用藥時要特別注意不良反應？

答：氟喹諾酮類葯與茶鹼、咖啡因、或華法令在體內可相互作用，使藥物的代謝和清除減慢，血葯濃度增高，不良反應增多，而這些藥物合用的機會並不少。與茶鹼類合用時，喹諾酮類藥物與茶鹼在血液中的藥物濃度均增高，半衰期延長易導致中毒，故合用時應測定茶鹼類血葯濃度和調整劑量，以防中毒。同樣與咖啡因同用，喹諾酮可減少其清除，使半衰期延長，可能產生中樞神經系統毒性。氟喹諾酮類藥物還可導致一過性血小板減少症，凝血功能障礙，與華法令聯合用藥更易引起凝血功能障礙。另外氟喹諾酮類藥物不宜用於有癲癇或中樞神經系統疾患既往史者，喹諾酮類藥物能抑制γ－氨酪酸與神經突觸膜特異性結合，對中樞有抑制作用，合用時必須謹慎，嚴密觀察。此外，氟喹諾酮類不宜與布洛芬等非甾體抗炎葯合用，以防誘發癲癇。不宜與丙磺舒合用，丙磺舒可減少喹諾酮的腎小管分泌約50％，合用使喹諾酮的血葯濃度增高而產生毒性。不宜同用鹼化劑，鹼化劑可減少喹諾酮在尿中的溶解度，曾有報道患者的尿pH在7以上易發生結晶尿和腎毒性。

78、為什麼吡咯類抗真菌藥物中，最常用的是氟康唑？

答：氟康唑是新型的三唑類抗真菌葯，口服後吸收完全，生物利用度高達90%，比同類其他品種明顯為優，其血清蛋白結合率低，血漿中遊離的藥物濃度高，藥物在組織、體液中分布廣泛，具有極強的滲透能力，在痰液、皮膚、腹腔液中的藥物濃度常高於血葯濃度，在腦脊液中的濃度可達到血濃度的60％，腦膜有炎症時更高，半衰期長達30小時。氟康唑對全身性念珠菌感染療效卓越，用於治療念珠菌和隱球菌等深部真菌感染療效確切。由於其抗真菌譜廣，目前國內的真菌對其產生耐藥性並不明顯，毒性也小，因而成為最為常用的三唑類藥物。

79、為什麼頭黴素類抗生素如頭孢西丁可作為遠端結腸、直腸和婦科手術的預防用藥？

答：引起遠端結腸、直腸和婦科手術術後感染的最為常見的病原菌為腸桿菌科細菌、脆弱類桿菌、腸球菌屬等，以往曾以慶大黴素合用甲硝唑等聯合作預防用藥方案，但組成藥物多少有一定突出的毒副作用，某些特殊的人群如孕婦、新生兒或老人不宜採用，而頭黴素類抗生素如頭孢西丁對革蘭陰性需氧菌和各種厭氧菌均有良好的抗菌活性，能有效覆蓋上述常見的病原菌，且組織滲透性好，毒性低微，不良反應發生率低，因而可安全用於各種人群作預防遠端結腸、直腸和婦科手術術後感染。

80、為什麼對休克、病毒感染、常規穿刺等不必投用抗菌藥物以預防感染？

答：休克、病毒感染、常規穿刺時，並沒有發生細菌感染，如常規投用抗菌藥物以防止多種細菌感染，勢必造成抗生素的濫用，結果不但起不到預防作用，還會選擇出某些耐葯細菌，使耐葯菌感染比例增加，另外，抗生素毒副作用，可對肝、腎、血液、神經系統等造成程度不等的損傷。故對一般休克、病毒感染、常規穿刺者不必常規投用抗菌藥物預防感染，除非患者有免疫功能缺陷等明顯的危險因素，才可考慮針對最可能的病原菌作短暫的預防用藥。

81、哪些情況下應聯合用藥？

答：聯合用藥的指征較單獨應用更為嚴格，其明確的適應證如下：病因未明的嚴重感染如病原菌未明確的菌血症、敗血症、膿毒血症；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染；單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染；較長期用藥如治療結核病，細菌有產生耐藥性的可能者；聯合使用可使毒性較大藥物的劑量得以減少者，以及聯用易於滲入某組織如腦脊液的藥物以獲得較好的療效。

82、反覆發作的尿路感染如何處理與用藥？

答：反覆發作的尿路感染指半年內有３次以上發作者。慢性及反覆尿路感染可導致腎損害。首先應認真查找原因，如有尿路梗阻如結石、腎下垂、尿道口息肉等應予解除，防治尿液返流。經治療無效的3、4級膀胱輸尿管返流，應外科矯正。對慢性基礎疾病如糖尿病、肝臟病及其它腎臟病要進行治療。伴有慢性盆腔炎、闌尾炎、便秘、腹瀉、與尿路感染反覆發作有關的褥瘡等也應作相應的處理。早期積極應用有效的抗菌物治療，必須建立在明確病原菌的基礎上，可反覆做中段尿培養，必要時停用抗菌葯數天或在發病間隔期內作尿培養，葯敏結果可為選用抗菌藥物提供重要依據。對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物；如治療數天癥狀仍不見好轉或菌尿持續存在，多表明細菌對該葯可能耐葯，或屬L型細菌感染，應及早調整用藥，必要時可聯合用藥，一般抗生素療程較長，以4周或更長時間為宜。應在尿路刺激症消失，且多次尿常規恢復正常，2～3次尿培養轉陰後方可考慮停葯。或在急性癥狀控制後，採用低劑量藥物抑菌療法，參考葯敏結果與治療經驗，常用SMZ、呋喃坦啶、或氟喹諾酮類抗菌葯每晚睡前排尿後服用1次，療程可持續3～6個月。對反覆多次感染而無法採用手術糾正尿路梗阻者或腎實質已有不同損害者，療程可延長至1～2年。為防止耐葯菌株產生，可採用聯合用藥或輪替用藥，即每種方案用2～3周後輪換使用，以提高療效。此外，與房事有關的發作，需在房事後臨睡前排盡尿後再服用1劑抗菌葯預防複發。絕經期婦女反覆發作的尿路感染與其雌級素水平過低、尿路粘膜萎縮有關，可適當補充雌激素。

83、為什麼孕婦出現菌尿，雖無癥狀也要治療？如何用藥？

答：無癥狀菌尿是一種特殊類型的尿路感染，即患者雖有菌尿（兩次中段尿培養為同一種細菌，且菌落計數大於10萬／ml，但卻無尿痛、尿頻、尿急表現。一般無癥狀的可不治而愈，但妊娠期無癥狀菌尿卻與早產、流產及死胎有一定的關係。如不治療，對孕婦和胎兒危害極大。不僅會引起早產以及低出生體重兒，其中20%～40%可並發敗血症，且可能會增加孩子智力遲鈍或發育遲緩的危險，在妊娠後期，1／4～1／3的孕婦會引發腎盂腎炎，增加子癇的危險性，而且可引起腎損害。因此對於孕期無癥狀菌尿應積極予以治療。常選用對胚胎毒副作用小的抗菌藥物，如阿莫西林或頭孢菌素類、磷黴素類藥物。用藥療程要用足，直至複查菌尿轉陰。如治療後仍有菌尿，則應進行長療程、低劑量抑菌療法，同樣對於兒童與老人的無癥狀菌尿也應徹底治療。　　

84、免疫缺陷者出現病原菌不明的感染，經驗性的治療方案是什麼？

答：引起免疫缺陷者感染可能的病原體種類多、耐葯多，原則上以感染部位特異性微生物的為主。明確感染的病原體固然十分重要，但有相當一部分的病人無法明確病原體，如果在微生物被分離出來之後才開始抗生素治療，可能會導致病情加重，甚至迅速死亡。所以，在留取臨床標本後，應根據病人的臨床表現和病情的嚴重程度，分析可能的病原體，予以早期經驗治療，通常宜選用殺菌劑，劑量充足，靜脈給葯，同時糾正免疫缺陷。一般白細胞低於500×106／L或白細胞迅速減低者，可選用哌拉西林（或頭孢他啶）+阿米卡星，老人或血肌酐增高者，可選用哌拉西林+頭孢他啶，中性粒細胞在500×106／L以上，病情穩定者選用苯唑西林（氯唑西林或頭孢唑啉）+阿米卡星，或單用頭孢他啶或亞胺培南；合併瀰漫性肺浸潤者加用SMZ-TMP，多發性肺實變者加用紅霉素或克拉黴素；導管感染者加用萬古黴素；嚴重腹瀉或有明顯腹部癥狀者加用甲硝唑。經廣譜抗菌藥物治療無效者，可加用兩性黴素Ｂ。病原明確後，根據葯敏結果調整抗菌藥物。

85、獲知培養結果前，在哪些情況下應考慮厭氧菌感染或混合感染可能？

答：在培養結果獲知前，下列情況常提示有厭氧菌參與的感染：1、有吸入性的肺炎病史；2、長期應用對厭氧菌無效的廣譜抗生素無效；3、常規血培養陰性的心內膜炎嚴重感染；4、感染髮生於有厭氧菌生長的粘膜旁，如口腔、腹腔、婦產科感染；5、伴有黃疸的敗血症；6、膿毒性血栓性靜脈炎伴多發性遷徙性膿腫；7、組織內有氣體，且有惡臭；8、常規膿液培養無菌，而塗片有大量形態一致的細菌；9、臨床標本在卡那黴素或新黴素選擇培養基上，或在硫乙醇酸鈉肉湯或瓊脂深處有菌生長。

86、對脆弱類桿菌有效的常用藥物有哪些？各有何特點？

答：對脆弱類桿菌有效的常用藥物有甲硝唑、頭黴素類、氯黴素、克林黴素、氧頭孢烯類、β-內醯胺酶抑製劑複合製劑和碳青黴烯類等。甲硝唑為殺菌劑，對各種厭氧菌特別對脆弱類桿菌和產氣莢膜桿菌的作用為突出，本葯無論是口服還是靜滴，在組織中均可達到有效濃度，並能透過血腦屏障，毒副作用小，對正常菌群影響小，特別適用於腹腔、中樞神經系統的厭氧菌感染，以及厭氧菌性心內膜炎。克林黴素和林可黴素對梭狀芽孢菌屬和梭桿菌屬以外的厭氧菌包括脆弱類桿菌均有強大的抗菌作用，該葯在骨關節等組織和體液中的濃度高，但不易透過血腦屏障，長時間應用會導致偽膜性腸炎，常用於呼吸道、口腔、婦產科和骨關節的厭氧菌感染。氯黴素對包括脆弱類桿菌在內的各種厭氧菌和多種需氧菌有良好的抗菌活性，較少影響正常菌群，組織濃度高，易透入腦脊液中，但毒副作用較多，臨床應用受限制，主要應用於厭氧菌引起的嚴重感染，包括中樞神經系統感染。頭黴素、氧頭孢烯類和β-內醯胺酶抑製劑複合製劑對厭氧菌的抗菌譜廣，同時對多種需氧菌有良好的抗菌活性，組織滲透性好，毒副反應小，適用於包括脆弱類桿菌在內的厭氧菌感染和混合感染。亞胺培南等碳青黴烯類抗生素對革蘭陽性、陰性需氧菌和厭氧菌均具有抗菌作用，抗菌譜極廣，且抗菌活性強，最為嚴重的不良反應是亞胺培南等可誘發抽筋、癲癇，適用於產酶菌、以革蘭陰性菌為主的多重耐葯菌、院內感染及免疫缺陷者的嚴重感染、混合感染。

87、燒傷後的創面感染，常用的局部用藥有哪些？各有何特點？

答：燒傷創面血循環差，焦痂無血供，全身應用的抗菌藥物難以或不能到達創面以控制感染，因此創面局部應用滲透性較強的抗菌藥物尤為重要。常用的藥物有：磺胺嘧啶銀，本葯對銅綠假單胞菌、變形桿菌屬及耐葯金葡菌均有效，局部用藥無痛感，創面透氣性好，且細菌極少產生耐葯，不良反應少；但使用後銀離子沉澱，可使創面變黑，藥物滲透障礙，以致細菌在深部組織中仍能繁殖。甲磺米隆，也是磺胺類葯，對銅綠假單胞菌有強大的抗菌作用，對大腸桿菌、金葡菌、肺炎球菌以及厭氧菌均有效，本葯穿透性強，局部應用可被吸收入血，大面積應用可致代謝性酸中毒，局部應用有痛感。制黴菌素懸液，可用於創面真菌感染。

88、急性膽囊炎、膽管感染時，如何根據致病菌的種類經驗性用藥？

答：急性膽囊炎、膽管感染的常見致病菌為大腸桿菌、腸球菌屬、肺炎桿菌以及厭氧菌等，厭氧菌以類桿菌為多見，其中脆弱類桿菌最為多見。經驗性用藥時，根據上述常見致病菌及抗菌藥物的分布特點，選用膽汁中濃度高的抗菌藥物，一般臨床可選用氨苄西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等膽汁中濃度高，能有效覆蓋上述可能病原菌的殺菌藥物，也可選用β-內醯胺酶抑製劑的複合製劑或氟喹諾酮類葯，均採用靜脈給葯，嚴重感染可與氨基糖苷類聯合用藥。對壞疽性膽囊炎考慮有厭氧菌參與，可加用克林黴素或甲硝唑。最終根據膽汁等細菌培養以及藥物敏感試驗，調整合適的抗生素。

89、念珠菌陰道炎如何局部和全身應用抗真菌藥物？

答：念珠菌陰道炎多見於孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素、皮質激素或抗腫瘤葯治療者。應消除誘因，若有糖尿病，給予積極治療；及時停用廣譜抗生素、激素。可選用下列藥物陰道內局部給葯：①克霉唑栓劑或片劑，每晚1次，每次1粒或1片，連用7日；②達克寧栓劑，每晚1粒，連用7日；③制黴菌素栓劑或片劑，每晚1次，每次1粒或1片（10萬U），連用7～10日；④米可定陰道泡騰片，每晚1片，連用5日。對頑固病例及對局部治療無效或複發者或免疫功能缺陷者，可服用酮康唑，每日400mg，頓服（飯前），5日為一療程。也可單劑口服氟康唑150mg/日。

90、急性化膿性骨髓炎的常見致病菌有哪些？如何選用抗菌藥物？

答：急性化膿性骨髓炎以青少年兒童多見，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其他可有腸桿菌科細菌及溶血性鏈球菌，在小兒，流感嗜血桿菌也不少見。對長期住院、有免疫功能不全的病人，致病菌可有銅綠假單胞菌、厭氧菌及真菌。一旦診斷成立，即應大劑量靜脈給予殺菌劑，根據病史、年齡等分析常見致病菌，有針對性地選用骨組織中濃度較高的抗菌藥物，如克林黴素、林可黴素、磷黴素、頭孢孟多、夫西地酸、氟喹諾酮類等。金葡菌所致者，常用耐酶青黴素（氯唑西林、苯唑西林）6～8ｇ／日，青黴素過敏者，選用克林黴素1.2～1.8ｇ／日、磷黴素8～16ｇ／日，夫西地酸1.5～2.0ｇ／日、或頭孢唑啉4～6ｇ／日。耐甲氧西林菌株需選用萬古黴素或去甲萬古黴素，利福平與夫西地酸均可作為聯合用藥的品種。對抗菌治療療效不佳者，應果斷考慮手術引流。必要時應聯合用藥，療程不少於4周。在病原菌明確後，可根據葯敏調整用藥。

91、神經源性尿道炎可選用哪些抗菌藥物？如何使用？

答：控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經源性膀胱，這類病人易發生尿道炎。殘餘尿量的增加和返流是尿道炎形成的主要原因。維持泌尿系統處於低壓狀態可防止尿路感染的發生。許多病人，尤其是脊髓損傷的病人會發生膀胱尿道返流、尿路擴張、腎盂積水。間斷性的清潔導尿和抗感染治療可有效降低返流的發生率。通常可選用的抗生素有阿莫西林、復方新諾明、呋喃坦啶、氟喹諾酮類葯，都可在損傷急性期或早期預防感染，長期使用易誘導耐葯菌的發生，因而主張短期用藥。

92、根據藥物透過血腦屏障的能力，哪些抗菌藥物在腦脊液中的濃度較高，可用於中樞神經系統感染？

答：為有效控制腦膜炎症或腦膿腫等中樞神經系統感染，臨床除了根據抗菌藥物的抗菌譜或細菌葯敏情況選用藥物外，還應注意藥物能否透過血腦屏障；易透過血腦屏障的藥物有：氯黴素、磺胺葯SD/TMP、甲硝唑、利福平、美洛西林、拉氧頭孢、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪醯胺、氟胞嘧啶、氟康唑等，這類藥物採用常規劑量給葯，在腦脊液中也能達到有效殺菌濃度；腦膜炎症時，靜脈給於較大劑量，腦脊液中可達到有效濃度的藥物有：青黴素、氨苄西林、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氨曲南、美羅培南、四環素、磷黴素、環丙沙星、氧氟沙星等喹諾酮類藥物；而鏈黴素、慶大黴素、妥布黴素、紅霉素、苯唑西林、兩性黴素Ｂ、酮康唑等則難以透過血腦屏障，這類藥物全身給葯對中樞神經系統感染無濟於事，僅可作為輔助用藥。而某些品種作鞘內或腦室內給葯可發揮治療效果，但用藥劑量、濃度及給葯速度均應嚴格規範。

93、新生隱球菌性腦膜炎如何治療？

答：治療隱球菌性腦膜炎，最佳治療方案是兩性黴素B從小劑量開始給葯，逐漸增加至0.5～1.0mg/(kg.d)，總量為2～4ｇ,同時合用氟胞嘧啶，100～150mg/(kg.d)，分次給葯，連用3月。必要時，同時兩性黴素Ｂ鞘內給葯，每次0.5～1.0 mg，與地塞米松合用，每周2～3次，病原菌消失後，減為每周1～2次，總量20 mg。氟康唑的毒性較低，而且口服與靜脈給葯的血葯峰值濃度大致相當，如果在開始應用兩性黴素B和氟胞嘧啶後2周，腦脊液中已找不到隱球菌，則可以改用氟康唑400~800mg/d口服(腎功能正常者)，仍須繼續用藥至少8周。口服維持劑量200mg/d可以預防複發。如果隱球菌性腦膜炎病情較輕(病人精神狀態正常，腦脊液壓力正常，隱球菌抗原＜1:1024)，可以應用氟康唑400mg/d口服，作為單葯治療，連用10~12周，但氟康唑單葯治療的療效尚需進一步臨床驗證。

94、何謂抗生素後效應？有何臨床意義？

答：抗生素後效應（PAE），是指抗菌藥物全部清除後，細菌生長仍然受抑制，恢複對數生長的時間延遲。各種抗菌藥物對細菌有程度不同的PAE，如氨基糖甙類與喹諾酮類對某些革蘭陽性菌和陰性菌如金葡菌、綠膿桿菌、大腸桿菌的PＡＥ較明顯，可長達數小時，碳青黴烯類及第四代頭孢菌素對某些革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，而青黴素類及第一、二、三代頭孢菌類對革蘭陰性菌則幾乎不呈現PAE。抗生素後效應的臨床意義在於可以依此合理設計給藥方案，減少毒副反應。例如對免疫功能正常者，血葯濃度並無必要始終維持在MIC或MBC之上。可根據血葯濃度超過MIC或MBC時間加上PAE的持續時間來確定用藥間隔。分次給葯次數可適當減少，提高患者用藥的依從性，過去臨床為了維持穩定的血葯濃度，常持續靜脈滴注，這不僅病人難以接受，也給臨床帶來不便，根據抗生素後效應，可間歇靜脈滴注給葯，同樣能達到甚至優於持續靜脈滴注的療效，其不良反應卻有所降低。

95、如何根據抗生素後效應，合理使用氨基糖苷類、喹諾酮類及大環內酯類抗生素？

答：上述幾種抗菌葯因PAE的不同，臨床用藥的劑量和方法有所不同。氨基糖苷類抗生素，以往一日分2次或3次給葯已為臨床廣泛接受，因其抗菌活性屬明顯的劑量(濃度)依賴性，對大多數細菌又有較強的PAE，故目前主張1日1次給葯法，既可提高療效，又可降低腎毒性、耳毒性。大環內酯類藥物，如阿齊黴素和紅霉素對鏈球菌屬比β-內醯胺類有更長的PAE，阿齊黴素對呼吸道致病菌如化膿性鏈球菌，肺炎球菌和流感嗜血桿菌的PAE為3 h，另外克拉黴素對結核桿菌的PAE為5.5～18h，所以臨床上紅霉素按1日2次靜脈點滴，新型大環內酯類可1日1次靜脈點滴。氟喹諾酮類藥物的抗菌作用也呈濃度依賴性，對某些常見致病菌如金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有明顯的PAE，故靜滴或口服用藥的次數均可少於按半衰期推算的方案。

96、伊曲康唑的抗菌藥理特點是什麼？適應證是什麼？

答：伊曲康唑是廣譜抗真菌葯，對淺部和深部真菌感染的不少真菌均有抗菌作用，其為高度脂溶性化合物，與食物同服可增加藥物吸收，血清蛋白結合率極高，該葯在組織內的濃度常高於血濃度，半衰期較長可達15～20小時。本葯臨床用於治療地區流行性真菌病如：組織胞漿病、芽生菌病、球孢子菌病等療效確切，但對條件致病菌引起的深部真菌感染的療效還在進一步臨床驗證中。雖然對皮膚、粘膜念珠菌等淺部真菌感染也有良好療效，但作為較新的品種，為保持其對深部真菌感染的良好療效，不宜作為常規方案用於一般病例。

97、何謂中毒性休克綜合征？其致病菌有哪些？如何進行抗菌治療？

答：所謂中毒性休克綜合征是一類起病急、進展迅速、以發熱、皮疹、病後脫皮、脫屑、嘔吐、低血壓以及三個以上臟器功能受損為特徵性表現的嚴重感染，有較高的死亡率。引起中毒性休克綜合征主要病原菌有金黃色葡萄球菌和鏈球菌中的侵襲性A組鏈球菌。抗菌治療是本病的關鍵，應儘早使用有效的抗生素，如有葯敏結果，則按葯敏結果用藥。無葯敏結果，應儘早開始經驗性治療，多採取聯合用藥，首選克林黴素，其次可選頭孢菌素或紅霉素。

98、真菌性尿路感染如何防治？

答：尿路真菌感染，以念珠菌感染最為常見，其次為麴菌，主要通過血行或上行兩條途徑引起感染。預防和治療真菌性尿感的最好方法是去除易感因素。如避免長期使用廣譜抗生素；積極控制糖尿病；解除尿路梗阻因素；盡量減少不必要的導尿或長期保留導尿管；增強抵抗力等。藥物治療方面，局部治療：可經三通管注入兩性黴素50mg/L沖洗膀胱，每日1次，連續7～10d。也可用制黴菌素20 ×106U/L,每6h　1次，直至尿中真菌轉陰。全身治療：選用氟康唑口服或靜脈給葯，每日200～400mg，連續10～14d，嚴重者可延長治療至1個月，甚至更長時間。對於原發於播散性念珠菌感染的重症病例或其它抗真菌藥效果不顯著者，可用兩性黴素B靜滴。鹼化尿液：如口服碳酸氫鈉造成抑制真菌生長的環境。

99、什麼叫峰濃度、谷濃度？哪些藥物要做治療藥物監測（TDM）？

答：對連續給葯的藥物，給葯後所達到的最高血葯濃度為峰濃度，給葯間期的最低血葯濃度為谷濃度。治療藥物監測是通過測定病人治療用藥的血濃度或其他體液濃度，根據葯動學原理和計算方法擬定最佳的個體化給藥方案，以提高療效、降低不良反應，從而達到有效安全治療的目的。抗感染藥物在下列情況下應進行治療藥物監測：1、毒性大的藥物，如慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星、鏈黴素等氨基糖苷類葯，以及去甲萬古黴素和萬古黴素； 2、腎功能減退時易發生毒性反應者，如氟胞嘧啶、SMZ-TMP等；3、新生兒期使用易發生毒性反應者，如氯黴素；4、某些特殊部位的感染確定感染部位是否已達有效藥物濃度，或濃度過高有可能導致毒性反應的發生，如測定青黴素的腦脊液濃度。

100、肝功能減退時如何合理使用抗菌藥物？腎功能減退時如何合理使用抗菌藥物？

答：肝功能減退時抗菌藥物的選用和給藥方案的制定應參考：肝功能減退對抗菌藥物體內過程的影響程度，藥物發生毒性反應的可能性。對主要由肝臟清除或代謝，肝功能減退時，藥物清除減少，並可導致毒性反應發生的藥物，肝病時應避免應用，屬於這種情況的葯有：四環素類、氯黴素、紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性黴素Ｂ、磺胺葯、酮康唑、咪康唑、氨苄西林酯化物等。對主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應的藥物如紅霉素、林可黴素、克林黴素等可減量慎用。對經肝腎兩種途徑清除的藥物，在肝功能嚴重減退時，可減量使用，如美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等。對主要由腎排泄的藥物，如青黴素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古黴素、多粘菌素以及氨基糖苷類抗菌藥物劑量可不作調整。

腎功能減退時應根據患者的感染情況，病原菌對藥物的敏感情況，盡量選用腎毒性低或無腎毒性的藥物。不宜使用有嚴重腎毒性的抗菌藥物，如四環素、萘啶酸、呋喃妥因等。應盡量避免使用有腎毒性的藥物，必須使用時應根據腎功能減退程度調整給藥劑量和方法，有條件的可在血葯濃度監測下減量應用，如氨基糖苷類葯、萬古黴素、多粘菌素等。對無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但主要經腎排泄的藥物，應根據腎功能減退情況調整劑量使用，如青黴素、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢唑啉、頭孢孟多、氧氟沙星、依諾沙星等。對主要由肝臟代謝或清除的藥物，可以原劑量使用或劑量略減，如紅霉素、利福平、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等。

1.為什麼說頭孢曲松與舒巴坦等Beta-內醯胺酶抑製劑組成復方製劑是非科學的？

β-內醯胺酶抑製劑與β-內醯胺類抗生素組成復方製劑，組方的抗生素與β-內醯胺酶抑製劑在人體內的葯代動力學特徵應該基本吻合，如消除半衰期相近、分布相似、二者有效濃度能夠共同維持足夠的作用時間等，以保證其在體內的協同作用。

頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉注射劑違背了上述消除半衰期相近的要求。頭孢曲松鈉的消除半衰期為8.5h，而舒巴坦鈉的消除半衰期為約1h。舒巴坦鈉是一種不可逆競爭性β-內醯胺酶抑製劑，可抑制β-內醯胺酶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ等型酶對青黴素類、頭孢菌素類藥物的破壞，與葯代動力學特徵基本吻合的抗生素(如氨苄西林)組成復方製劑，不僅可以保護抗生素不受β-內醯胺酶的破壞，還能夠增強藥物對產生β-內醯胺酶細菌的敏感性。相反，舒巴坦鈉與葯代動力學特徵相差太大的抗生素組方(如上述頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉注射劑)，不僅不能有效保護藥物(頭孢曲松鈉)不被β-內醯胺酶破壞、增強藥物療效，還造成藥物資源的浪費、增加患者負擔。

2.非磺胺類藥物與甲氧苄啶(TMP)組成復方製劑，為什麼說其有違科學？

磺胺類藥物通過競爭抑制二氫葉酸合成酶而妨礙二氫葉酸的合成，TMP則通過抑制二氫葉酸還原酶而阻礙四氫葉酸的合成，兩者合用，可使細菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，從而抗菌作用大幅提高。研究發現，磺胺甲惡唑(SMZ)的消除半衰期為8.5h，TMP的消除半衰期為9h，二者的葯代動力學參數顯示具有生物等效性，而不良反應並沒有增加，因此，各國藥物研發企業將這二者組成復方製劑，即復方磺胺甲惡唑，既達到了優勢互補、增強療效的作用，又擴大了臨床應用範圍、減少耐葯菌的產生。

TMP一般不主張單獨應用於治療敏感細菌所致的感染，因為容易導致耐葯菌株的產生。

但是，近幾年來，先後出現了多種其它抗菌藥物與TMP組成復方製劑的藥物製劑。如磷黴素鈣/TMP膠囊、頭孢氨苄/甲氧苄啶顆粒等。

磷黴素是一種具有環氧結構的小分子量天然廣譜抗菌藥物，通過與一種細菌細胞壁合成酶相結合，阻礙細菌利用有關物質合成細胞壁的第一步反應，從而達到殺菌作用。口服製劑為磷黴素鈣，其生物利用度低，消除半衰期為約5h。磷黴素鈣與TMP葯動學特徵不一致，藥效學達不到互補、增強作用，組成復方製劑，其實等於是兩種獨立藥物的聯合應用。葯動學的不一致，決定給葯間隔的不一致，然而組成復方製劑，或為了防止由於給葯次數的增加而導致的藥物過量，從而減少製劑含量，因此可能造成藥物不能達到有效血葯濃度；或可能導致消除半衰期長的藥物由於給葯次數增加而導致藥物過量，因此增加藥物不良反應。無指征聯合應用抗菌藥物，既不符合抗菌藥物應用指導原則，又容易導致耐葯菌株的產生。

頭孢氨苄的消除半衰期不足1h，主要通過與青黴素結合蛋白-3結合而抑制細菌細胞壁的合成，達到殺菌作用。其葯動學特徵與TMP完全不一致；藥效學上作用於細菌的不同結構部位，達不到作用互補、增強的目的。因此二者組成復方製劑，是沒有科學依據的。