脊椎小關節紊亂的癥狀及恢復治療

脊椎小關節綜合征又稱脊椎小關節紊亂，系指脊椎小關節在扭轉外力作用下，超出正常活動範圍而發生側向滑移，造成其周圍韌帶肌肉損傷和超出生理活動範圍，且不能自行複位而導致脊椎功能障礙者。臨床較為常見，本病的出現，既有脊椎結構上的內因，又有脊椎不能承受負荷失穩的外因。包括：頸椎小關節錯位、胸椎小關節錯位、腰椎小關節錯位、骶髂關節錯位。本病好發於青壯年，若治療不當，或耽誤治療，可引起持續性的頸、胸、腰、骶部的疼痛。其中腰椎小關節錯位又稱腰椎滑膜嵌頓綜合征最為常見及嚴重，另節敘述。本節主要討論頸、胸及骶髂關節錯位。

【病因及發病機制】

人體頸、胸、腰、骶髂關節面存在一定差異。頸椎小關節幾乎呈水平位排列、胸椎小關節呈冠狀位排列，而腰椎小關節變為互相呈直角的兩個小關節面，一個呈冠狀位，一個呈矢狀位，骶髂關節是指骶骨與髂骨的耳狀關節，骶髂關節結構穩定，活動範圍微小，沒有強大的外力作用是不易產生錯位的。

1．脊椎小關節錯位主要是間接暴力所致。如突然跌倒，臀部或單側肢體著地，地面的作用力通過脊柱向上傳導，而軀體向下的衝擊作用力也通過脊柱向下傳導，兩作用力在脊椎小關節處匯合，則可引起該處小關節的錯位。同樣，單側肢體著地、下蹲位持重站立時的扭傷、「揮鞭樣」損傷等，肢體受到扭轉、牽拉、碰挫、滑跌等而產生錯位。

2．脊椎局部肌肉扭傷、挫撞或受風寒侵襲發生痙攣；睡眠或工作中姿勢不良，脊椎呈慢性勞損；舞台表演或特技動作，均可使脊椎小關節超出正常活動範圍而發生側向滑移。

3．若有先天性關節突不對稱，一側關節突更易發生斜向運動，使滑膜更易嵌入，或關節突錯位。嚴重的脊椎關節錯位，可使關節周圍的肌肉，韌帶撕裂，使關節的穩定性降低，負重或活動時有加重錯位的可能。輕微的錯位，有自行恢復的可能。如脊椎關節反覆的發生錯位損傷或關節錯位未能得到及時正確的治療，局部出血，機化，瘢痕形成充填關節的空隙，造成複位困難和關節不穩，久之則引起頑固性的持續性的頸、胸、腰、骶部的疼痛。

【病理改變】

1．脊椎小關節發生錯位時，上一椎體的下關節突向下一椎體的上關節突前、後、左、右略微移位，使關節突關節面的排列失去正常的關係。關節突軟骨常受到傷害，嚴重時一側椎間關節的滑膜嵌夾在關節間隙中；棘間和棘上韌帶緊張，周圍有關肌肉失去平衡協調，將移位的小關節交鎖在不正常的位置上。但骶脊肌、黃韌帶等具有回彈作用，小關節錯位發生後，可自行複位。

2．滑膜和關節囊有豐富的感覺和運動神經纖維，對於刺激和炎症反應極為敏感。當脊椎小關節發生錯位或滑膜嵌頓時，滑膜可因關節的擠壓而造成嚴重的損傷，必然導致充血和水腫，因而引起劇烈的疼痛和反射性肌痙攣，如不及時解脫嵌頓，則會發生關節炎或粘連，形成慢性疼痛。

上述的各種病理改變難在普通的X線上發現，臨床上易被忽視而誤診。

【臨床表現】

脊椎小關節錯位因位置不同而表現各異，分述如下。

（一）頸椎小關節錯位

一般起病較急，傷後頸部疼痛，轉動不便，活動時疼痛加劇。頸部疼痛無力，可伴有雙上肢麻木無力，感覺與肌力減退。檢查時可發現頸部肌肉稍痙攣、僵硬，顧盼不便，頭歪向健側或略前傾。病變頸椎有關棘突可有壓痛。用雙手拇指在棘突旁相對觸摸時，多能在指下感到病變頸椎棘突有輕度偏移。

頸椎X線檢查，正位片上可見頸椎凸向患側，棘突偏離中線。側位片可見頸椎正常生理前凸變小，或者消失。必要時可拍斜位X線片。

（二）胸椎小關節錯位

典型病例在發病時往往可聞及胸椎後關節在突然錯位時的「咯嗤」聲響，輕者發生關節勞損，表現錯位節段明顯疼痛和不適；重者可引起韌帶撕裂、後關節錯位，表現為「岔氣」，牽掣頸肩背部等，且感季肋部疼痛不適、胸悶、胸部壓迫堵塞感，入夜翻身困難，以及相應脊神經支配區域的感覺和運動功能障礙。檢查時患者呈痛苦面容，頭頸仰俯、轉側困難，常保持固定頭位（多見前傾位），不能隨意轉動；受損胸椎節段棘突有壓痛、叩擊痛和椎旁壓痛，深吸氣疼痛更甚，棘突偏離脊柱中軸線，後突隆起或凹陷等。受損節段椎旁軟組織可見有觸痛或觸及痛性結節及條索狀物。

胸椎X線片無異常顯示。久病者可見病變關節上下邊緣有骨質增生現象。

（三）骶髂關節錯位

患者大多有外傷史，下腰部疼痛，並有單側或雙側骶髂關節處（臀外上方）疼痛。有的單側或雙側下肢交替發生類似坐骨神經痛樣疼痛。患側骶髂關節周圍有肌肉痙攣，下肢活動受限，且不能負重，行走須扶拐或者跛行。彎腰、翻身、仰卧等均可引起疼痛加劇。故患者往往不能穿鞋、襪或坐低凳。並且不敢大聲咳嗽與談笑，因腹壓的增加亦可引起患側骶髂關節疼痛加劇。檢查可見患側骶髂關節處腫脹，較健側突起。患側髂後下棘的內下角有壓痛、叩擊痛，有時可觸及痛性結節結節。雙側對比觸摸髂後上棘時，可感覺患側髂後上棘有凸起或凹陷。下肢伸直，用拳叩擊足跟，即下肢縱軸叩擊試驗可引起患側骶髂關節疼痛。骨盆分離試驗及「4」字試驗、床邊試驗、旋腰試驗等均為陽性。

特殊檢查：

1．雙下肢量比檢查 雙下肢足跟量比差。量比差0. 3cm以上有診斷意義；量比差1 cm以上有確診意義，通常不超過2cm。患側下肢縮短，髂後上棘凸起，為向後錯位。反之，患側下肢變長，髂後上棘凹限，為向前移位。

2．姚曼(Yeoman)試驗 即單髖後伸試驗，患者俯卧，檢查者一手握住患側踝部或托膝部，使髖關節後伸，另一手壓住骶部，患側骶髂關節疼痛加劇者為陽性。

3．單腿跳躍試驗 先用健側下肢，後用患側做單腿跳躍，健側下肢持重單腿跳躍活動無困難。如患側骶髂關節有錯位或者其他病變，則持重單腿跳躍時，患側骶髂關節疼痛或疼痛加劇，甚至不能跳躍。

骨盆X線片，一般無明顯變化。有的患側骶髂關節間隙略有增寬或變窄，恥骨聯合略有上下移動。陳舊性者可見骶髂關節上下邊緣骨質增生。

【診斷及鑒別診斷】

（一）診斷

1．有外傷史或長期不良姿勢史。

2．病變節段脊椎棘突有明顯壓痛、叩擊痛或偏位。棘旁軟組織可有不同程度和範圍的緊張甚至痙攣，觸之常可感覺有條索樣物，壓之疼痛。

3．病變節段的脊椎均伴有不同程度的功能障礙。

4．急性脊椎小關節錯位一旦校正，癥狀體征均可馬上緩解。

5．由於脊椎關節錯位屬於解剖位置上的細微變化，故X線片常不易顯示。但X線檢查可除外脊椎的其他病變。

(二）鑒別診斷

1．頸椎關節錯位主要與以下疾病相鑒別

(1)頸椎病急性發作：頸痛項強，同時合併有其他明顯的神經、血管受壓癥狀，一般不能自行緩解；X線檢查可見骨性退變或其他骨性改變，CT檢查或MRI檢查可以更加準確的反映病變局部情況。

(2)寰樞關節半脫位：同樣表現為頸痛、頭痛，但一般不伴有項強；起病初期往往具有咽部感染或慢性咽炎病史，張口位頸椎X線檢查或CT檢查可以協助診斷。

(3)落枕：主要為頸椎肌肉的痙攣性疾病。睡醒後出現頸部疼痛，活動不利，頸項不能自由旋轉後顧，旋頭後顧時常伴上半身的同時轉動，以腰部代償頸部的旋轉活動。頸痛可向肩背部放射，嚴重時合併有頭痛、頭暈等癥狀。受累頸肌痙攣壓痛，觸之如條狀或塊狀。X線檢查有時可見頸椎曲度變淺或變直，甚或反突。

2．胸椎關節錯位主要與以下疾病相鑒別

(1)肋骨骨折：傷處局部壓痛明顯，有骨擦音，胸廓擠壓試驗陽性，X線檢查可協助診斷。

(2)氣、血胸：有明顯的外傷史，患者胸悶明顯，有肺部刺激癥狀；氣胸肺部聽診時呼吸音減弱，叩診時呈鼓音，X線檢查可見肺萎縮；血胸肺部聽診時呼吸音減弱，叩診時呈實音，X線檢查可見胸腔有液平面。

(3)氣管和主支氣管損傷：有明顯的外傷史，常有嚴重呼吸困難，大量氣胸和明顯的胸、頸、面部以及腹部和腹膜後間隙大量積氣，而且可有咯血；支氣管鏡檢查和支氣管造影可以明確診斷。

(4)肺爆震傷：是爆炸時產生的高壓波衝擊胸部，胸壁撞擊肺組織，高壓波後隨即產生的負壓波，使肺組織撞擊胸壁，這種撞擊的結果，是在肺內產生許多小出血點，分布在肋骨對應的部位。小支氣管和小血管也破裂，這就喪失了肺泡和肺血管之間的屏障，血和組織液進入肺泡，產生肺水腫，氣體若進入肺血循環，可發生氣栓。肺爆震傷可以迅速的造成呼吸衰竭，MRI及理化檢查可以協助診斷。

(5)胸部迸挫傷：均有明顯的外傷史，但損傷當時可以不出現癥狀。主要表現為胸脅部疼痛或肩背部疼痛、悶脹，深呼吸、咳嗽等可使疼痛加重，嚴重者呼吸、說話時均有牽掣痛，不能平卧，不敢俯仰轉側。X線檢查一般無明顯發現。

3．骶髂關節錯位主要與以下疾病相鑒別

(1)骶髂關節結核：無外傷史或僅有輕微外傷史，伴有全身癥狀，如低熱、盜汗，消瘦等，X線片檢查有骨質破壞。

(2)臀上皮神經損傷：伴有或不伴有外傷史，壓痛點較骶髂關節錯位偏外，具有神經放射痛的特點，「4」字試驗及骨盆分離試驗一般陰性，骨盆X線檢查無明顯改變。

【治療】

本病治療目的是使錯位的小關節複位，以解除疼痛，恢復脊椎的功能。主要以非手術治療為主，其中又以手法複位最為常用且見效快，有的病例似乎可以達到手到病除的奇效。治療上均是先在局部進行按摩，以疏通經絡，緩解痙攣，然後根據不同部位施以不同的複位手法。（一）頸椎關節錯位的治療

1．手法治療是主要的治療方法

(1)患者俯卧位，頭伸出床沿。術者站在患者頭前，一手握下頜角，另一手握枕部。助手固定患者頸肩部使之不動，並與術者作緩慢的對抗牽引。然後在牽引下使患者頸部伸直即可複位。或一助手兩手分別握患者下頜部及枕部，另一助手用兩手扳住患者雙肩，兩助手對抗牽引。術者用兩手拇指分別放在偏歪棘突左右兩側，在上推偏歪棘突，在下推正常棘突向中間靠擠，使其複位。

(2)患者取坐位（以患椎棘突向右偏歪為例），頭部前屈35°，再向左45°，術者左手拇指頂住偏歪棘突的右側，右手掌托住患者左頦及頜部。助手站在患者左側，左手掌壓住患者右顳頂部，根據複位的需要按住頭顱。然後術者右手掌向上用力使患者頭頸沿矢狀軸旋轉45°，同時左手拇指向左側水平方向推頂偏歪棘突，可聽到一響聲，並且感覺指下棘突左移。讓患者頭顱處中立位，順壓棘突和項韌帶，鬆動兩側頸肌，手法結束。

(3)患者取坐位，頸部自然放鬆，向活動受限側主動旋至最大角度。術者一手拇指頂推高起之棘突，其餘四指扶持頸部。另一手掌心對準下頦，握住下頜骨（或用前臂掌側緊貼下頜體，手掌抱住後枕部）。然後術者抱患者頭部之手向上牽提和向受限側旋轉頭顱，同時另手拇指向頸前方輕輕頂推棘突高隆處，可聽到一響聲，感指下棘突輕度回位。讓患者頭處中立位，用拇指觸摸檢查無異常，手法結束。

2．固定療法 頸椎小關節錯位複位後，頸部以石膏領固定2～3周，夏天可用硬紙殼剪成前高後低的環形圍領進行固定，也可配帶頸托固定。

3．運動療法 去掉外固定後，積極鍛煉頸部的伸肌，使頸部保持在伸直位。睡眠時頸下或肩下墊枕頭，使頸部處於輕度後伸位。

4．藥物治療 藥物治療以活血祛瘀，消腫止痛為主，可內服跌打丸、骨折挫傷散等。外可貼敷風濕跌打膏等。

（二）胸椎關節錯位的治療

1．手法治療

(1)組織松解法：沿胸椎棘突兩旁，以錯位節段為中心，以一指禪推法、滾法和彈撥法對椎旁上下軟組織松解10min左右。

(2)俯卧推按法：患者俯卧，自然放鬆，醫者站立於患者患側，右手掌根按壓患椎棘突，左手置於右手背上，囑患者深呼吸，醫者兩手掌根隨呼氣漸用力，於呼氣末時，右手掌根向下方給予一次小幅度推衝動作，此時可聞及關節整復的響聲。此法適用於中下段胸椎的調整。

(3)旋轉按壓法：患者俯卧，自然放鬆，醫者站立於患者患側，一手掌根按壓患椎健側橫突，另一手掌根按壓患側上一節段或下一節段的橫突，然後按分、旋、壓三步驟完成。分，醫者兩手掌根與脊柱垂直方向相對用力；旋，醫者兩手掌根以按患側上一節段的掌根給予輕巧的逆時針方向旋轉用力；下一節段的掌根操作醫者需調換左右手，給予輕巧的順時針方向旋轉用力；壓，醫者兩手掌根向患者脊柱的左前下和右前下方向相對按壓用力，三步動作一氣呵成。可隨患者深呼吸動作，醫者兩手掌根隨呼氣漸用力，於呼氣末時完成，此時可聞及關節整復的響聲。此法適用於全段胸椎的調整。

(4)端坐頂推法：患者端坐於矮凳上，雙下肢自然屈曲，雙上肢下垂或置於胸前。醫者端坐患者身後高凳上，雙手自患者兩肩外側環抱患者上胸，雙掌交叉相握置於患者胸骨上端。囑患者略後仰，上身背靠醫者膝頂部，頭置於醫者右肩。醫者上身略前俯，右膝頂住患椎棘突，在患者呼氣末時，醫者雙手用力往後下壓，右膝往前上方頂推。此時可聞及關節複位響聲。此法適用於中上段胸椎的複位。

(5)抱頸頂壓法：患者雙手手指交叉握於頸項部，醫者坐於其後，雙手自患者兩腋下繞過握住患者兩腕關節，以右膝頂住患椎棘突；囑患者低頭或略挺胸，醫者雙手和右膝同時用力頂壓。此時常可聞及關節複位響聲。此法適用於上段胸椎的複位。

2．固定方法 胸椎關節複位後一般不需要特殊的固定，只需卧床休息1～2周即可，然後可逐漸進行活動。

3．運動療法 積極鍛煉胸背部肌肉，保持抬頭挺胸位。

4．藥物治療 同頸椎關節錯位。

（三）骶髂關節錯位的治療

1.手法治療

(1)足蹬手拉複位法：患者俯卧床上，術者立於患側，以右側骶髂關節錯位為例，術者用右足跟蹬在患者坐骨結節上，雙手握住患足踝部，然後用力向上蹬坐骨結節，同時用力牽拉下肢，使其複位。

(2)推送複位法：患者俯卧位，一助手雙手重疊壓住患者坐骨結節，準備向上頂推。術者立於助手對面，雙手重疊壓住患側髂後上棘，準備向下推送。二人同時用力相對推送，使其複位。亦可在推送的同時，讓一助手握住患側下肢踝部向下牽引。

(3)過伸壓推複位法：患者側卧位，患側向上。術者站於患者背側，一手壓住骶骨，一手握住患肢踝部，先使其膝關節屈曲90°然後一手推骶骨向前，另一手拉患肢向後使之呈過伸位，先輕輕推拉數下，再重力向後一拉，使髂骨向後旋轉而複位。

(4)牽抖法：患者俯卧位，雙手抓住床頭。術者站於床尾，兩手分別握住患者兩踝，逐漸向下牽引身體。在牽引的同時，抬高下肢，使小腹部略離床面，然後左右擺動下肢數次，在擺動下肢的過程中上下抖動數次，使其複位。

2．固定方法 複位後仰卧硬板床休息1～2周，然後可逐漸進行活動。

3．運動療法 無須特殊的功能鍛煉，在生活、工作中可逐漸恢復。

4．藥物治療 同頸椎關節錯位。

5．其他治療 局部可用坎離砂等熱敷或理療。

（二）預後

本病就診多屬急性發病，一般1～3次治療即可。預後良好。
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