郭曉山《閉合複位經皮螺釘治療骨盆骨折》05-四大螺釘技術上 | 阿聯筆記

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接昨天……

我們學習了骨盆骨折閉合複位技巧

把骨折完美複位後

我們就該固定它

下面請郭曉山教授給我們講解

骨盆四大螺釘技術

四大骨盆螺釘技術

當你複位良好以後，

螺釘成為了關鍵技術。

在螺釘固定這一塊上，

我們通常用的就是四種螺釘：

l  骶髂關節螺釘

l  恥骨聯合螺釘

l  骨盆的後柱螺釘

l  恥骨支的螺釘

它們分別固定不同的部位。

比如說骶髂關節螺釘，

它能固定什麼？

骶髂關節脫位。

還有什麼？

骶骨的縱行骨折。

恥骨聯合螺釘能固定什麼？

就一個，

恥骨聯合。

當恥骨聯合發生分離的時候，

恥骨聯合螺釘可以固定。

骨盆後柱螺釘固定什麼？

因為我們在後環上，

有三個不穩定區：

第一個，骶髂關節脫位，

第二，骶骨的縱行骨折，

第三，是髂骨的後部骨折。

髂骨的後部骨折，

通過骶髂關節螺釘是沒有辦法了，

只能用骨盆的後柱螺釘。

還有一個就是恥骨支骨折怎麼辦？

我們用恥骨支螺釘。

你能掌握了這四個螺釘，

骨盆骨折的任何部位，

你都能固定。

骨盆骨折無外乎就這四個部位發生骨折。

來看看這個閉合複位。

這個閉合螺釘的這個歷史。

其實最早的時候，

是1989年就有了。

是Matta。

他首先做了一個什麼？

骶髂關節螺釘固定，

骶骨縱行骨折及骶髂關節脫位。

到了1995年，

有個叫Simonian 的人，

他們對骨盆骨折的生物力學，

做了一些測定。

認定：骨盆的前環，

占這個骨折穩定的40%；

而骨盆後環，

承擔了60%的穩定性。

到了也同樣是1995年，

Routt，他報道了什麼？

報道了經皮的髓內固定的恥骨支。

也就是恥骨支螺釘。

那麼後邊的兩個是我們最先報道的。

一個是經皮的恥骨聯合螺釘，

是我們首先報道的；

還有一個，

就是髂骨的後柱螺釘，

也是我們最先報道的。

那麼我們下邊就可以分別的，

跟大家去介紹一下。

這個就是我們在做，

閉合複位時候的這些工具。

閉合複位經皮固定要打螺釘，

我們用哪些工具？

比如說套筒，

比如說導針，

比如說空心螺釘，

這些東西都是非常重要的。

下邊我們分別跟大家介紹一下，

這幾種螺釘的置釘方法。

如何才能判斷？

螺釘其實是有風險的。

因為我們是經皮打進去的，

不是在你肉眼底下打進去的。

所以，當螺釘如果沒有打在骨頭裡，

從骨盆的外邊出來的話，

是非常（有）風險的。

很多醫院都有螺釘穿出，打斷了血管，

導致病人死亡的經歷。

所以對於骶髂關節螺釘，

對於各種螺釘的打法，

一定要注意它的特點和它的解剖。

骶髂關節螺釘

我們首先介紹的是：骶髂關節螺釘。

我們首先要注意一個解剖：

我們骶髂關節螺釘是從髂骨打到骶1或骶2。

那麼我們在骶1或骶2的解剖上，

我們一定要注意的有幾點：

第一，

我們要注意的是這張。

就是骶骨它其實是有骶骨角的。

它從後邊進去的時候，

是骶骨角的你要不避開。

你如果從後邊進去是水平打的話，

你就會打到肌間隙里去，

所以一定要注意，

這樣一個大約15度的骶骨角。

第二，

我們要注意的是什麼，

骶骨它有而壯觀界面，

而壯觀界面在什麼位置上，

圖上已經很清楚了。

第三，我們要注意的，

是神經孔。

特別要注意的，

是前邊的神經孔。

因為前邊走的是運動神經，

後邊走的是感覺神經。

這兩張圖上我們可以看出：

感覺神經的出口，

和運動神經的出口，

它不在一個平面。

感覺神經的出口更加高一些，

而運動神經的出口更加低一些。

運動神經的出口通常是在，

兩個截斷之間出口。

比如說，

在第一和第二之間，第二和第三之間。

在這個位置上出口，

所以這個東西，給我們的解剖就是說：

我們打螺釘，

既要避開神經，避開血管，避開椎管，

我們還得避開骶前孔，或者骶後孔。

那麼我們怎麼去打？

通常我們會用，

骶髂關節分離，

或者是Denis分型當中的，

一區或者二區骨折，

我們是用骶髂關節螺釘固定的。

所以我們要對Denis分區要了解。

第一區損傷，

為單純的骶骨角的損傷；

二區的損傷，

通常是通過骶骨孔的縱行骨折；

三型的損傷，

它是經過椎管中央的損傷。

我們骶髂關節螺釘，

對骶骨的縱行損傷通常，

是用在一區和二區的損傷上，

三區可能用不到。

這是一個骶髂關節，

CT的一個平面解剖圖，

我們從這樣的解剖圖上，

大量的解剖圖重疊到一起之後，

我們去查。

我們去找它的一個中位值，

我們發現：

其實，骶髂關節的橫徑大約是41毫米，

它的傾斜角大約在40度左右，或者43.6度

那麼，

骶骨岬的厚度，

其實非常厚，有28毫米。

我們這個椎弓根的厚度還有18毫米，

所以你如果打在骶翼的椎弓根上。

那麼通常我們打6.5或7.3的螺釘，

是完全可以容納下的。

這個就是一個我們剛剛所講的一個進針點的指示。

為什麼要做的這麼誇張，

也就是說，

當我們這個病人是俯卧位的時候，

我們去打這根螺釘，

一定要注意骶骨角的存在，

我們會把這根螺釘，

尾部向上抬15度，

要讓它有個15度的夾角。

這樣你才能保證，

它跟骶翼是平行的。

否則的話，

它骶翼本來就是斜的。

如果你是水平打進去的話，

你從後邊進去是舒服的，

到前邊，

就變成了椎間隙了。

我們來看看：

在打骶髂關節螺釘當中，

非常重要的就是，

我們要會拍x光片，

我們要有三個位置上讓你去看：

這就是我們骶髂關節螺釘的示意圖。

你看，

我們是骶骨一區的骨折，

我們這麼打進去，

可以非常好的固定住。

但是怎麼才能讓這個螺釘，

在這麼好的位置上？

通常我們需要三個位置的片子：

這三個位置對於我們來說非常重要。

首先我們看第一個叫入口位。

入口位，它能把骶翼，

幾乎像CT一樣的平切出來。

當這個入口位的時候，

我們的螺釘在正中，

那這個片子，這個位置我們可以信任。

那麼第二個，正常位。

正常位我們通常這個螺釘，

應該是在骶翼的前緣，

應該在骶翼的前三分之一。

而最後一個，是出口位。

出口位的時候我們可以判斷，

這個螺釘的高和低，

它和骶翼之間的關係，

它和神經孔之間的關係，

因為骶骨是有骶骨角的，當你這個出口位，

其實就是一個骶骨的正位像。

你就能看到，

它跟神經孔之間的關係。

如果這三個片子都能滿足，

說明這個螺釘就是安全的。

這時候你去打螺釘，

因為我們拍的時候，

通常是用導針打進去，

當導針是完全正確的時候，

你才可以擰進螺釘。

所以這三個位置，

一定要注意。

我們給大家分別去看一看，

這個就是正位

這個是側位

這個就是入口位

這個就是出口位

所以我們要把這四個位置都拍好，

然後我們就能判斷出，

這個螺釘它到底在不在一個標準位上。

今天我們學習了

骨盆四大螺釘技術第一部分

明天我們繼續講解第二部分

敬請期待