腦卒中肩關節半脫位的早期綜合分析與康復治療

作者：張林劍（韶關粵北人民醫院康復醫學科）

腦卒中患者肩關節半脫位是偏癱的主要合併症之一，也是卒中患者康復治療中較難處理的問題，嚴重影響患側上肢功能的恢復。早期綜合治療是預防和治療的關鍵，很大程度改善和促進患肢功能的恢復。

　　腦卒中患者發病早期，通常表現為肩胛帶肌肉癱瘓，肌張力降低，上肢向下脫垂，使得肩關節囊和韌帶鬆弛而被牽拉；當患者坐位或立位時由於重力作用，肱骨頭從關節盂下滑，出現肩關節半脫位；弛緩期過後隨著痙攣的出現，肩胛骨後撤和肱骨頭內收內旋，影響了肩關節的協調運動，也會導致在上舉和外展等運動時造成肩部軟組織受壓和疼痛。

　　我們在早期治療肩關節半脫位中的重點往往只是針對癱瘓的肩胛帶肌肉，而忽略了矯正肩胛骨的姿勢和肩關節的對位關係。這樣治療的臨床治療的結果通常是不讓人滿意的。因為很多卒中患者在痙攣期和恢復期時，肩關節半脫位的癥狀已經好轉，隨之出現的肩胛骨後撤、肱骨頭內收內旋、步行時呈現雙肩不等高、脊柱呈Ｓ型　或Ｃ型的異常步態。這些問題往往給偏癱患者恢復期的康復訓練過程中增加了更大的障礙。

　　所以在卒中患者肩關節半脫位出現的早期，我們要一方面矯正肩胛骨的姿勢和肩關節的對位關係，另一方面增強肩胛帶肌肉的力量。只有這樣才能是卒中患者在以後的康復道路上越走越順，越練越輕鬆。

　　肩關節半脫位的誘發因素

１．肩關節天生就是不穩定的，２／３的肱骨頭位於關節盂外。

２．正常情況下，肩胛骨關節盂是朝向上、前、外側

３．當上臂處於內收位時，關節囊上部及喙肱韌帶緊張，被動地阻止了肱骨頭的側向移動，也防止了向下脫位。Ｂａｓｎａｊｉａｎ稱其為「肩關節的鎖定機制」。

４．當肱骨外展時，該鎖定機制不再起作用。

５．保持關節穩定幾乎完全依賴於旋袖肌。

６．防止盂肱關節脫位最主要的是肌纖維水平走向的肌肉，特別是岡上肌、三角肌後部肌纖維和岡下肌。

　　肩關節半脫位的原因

Ａ 肩胛骨姿勢異常導致肩關節鎖定機制的破壞

　　是前鋸肌喪失了上提關節盂及肩胛旋前的共同作用，其拮抗肌—胸小肌張力增高，導致肩胛骨下旋，由於肩胛骨下旋，改變了肩胛骨關節盂正常朝上、前、外側的情況，使肱骨在體側相對於肩胛骨來說處於外展位，這時的關節囊不再被拉緊，肱骨頭也就容易向下滑出關節盂。

Ｂ 肩袖無力

　　岡上肌、岡下肌及三角肌的後部明顯萎縮，無法激活以取代已經鬆弛的關節囊的作用，因此脫位就不可避免。

　　腦卒中肩關節半脫位的治療

治療的目的：

１．通過矯正肩胛骨的位置而矯正關節盂的位置，以恢復肩關節原有的鎖定機制。

２．降低神經系統不利的張力，以便使肩關節能複位，恢復肌肉的保護性活動。

３．刺激肩關節周圍穩定肌的活動及張力。

４．在不損傷肩關節及周圍結構的前提下，保持肩關節無痛性的全範圍被動活動。

５．在日常治療中保護易受傷的肩關節。

　矯正肩胛骨的姿勢

Ａ．　頸區神經系統張力降低型——該型癱瘓側的肩胛帶和健側相比相對偏低，同時肩胛骨下降、下迴旋。所以矯正肩胛骨的姿勢就需要在抑制肩胛骨下降、下迴旋的肌肉高張力之後（見圖一），教患者向前上提肩，朝他鼻子的方向。這樣可使肩胛骨上迴旋和前伸，關節盂朝向上、前、外側，重新建立肩關節被動鎖定機制。另外治療師可以運用一些以軀幹為近端、以肩胛骨為遠端的活動來解除肩胛骨的痙攣狀態，例如通過患側上肢的負重向兩側轉移重心；通過手法向需要的方向活動肩胛骨；當運動肩胛骨至充分上舉並前伸時，治療師必須運動患者雙肩向前伸，否則健側肩將後旋，患側前伸只是表面現象，並不完全。

　圖一

Ｂ．頸區神經系統張力增高型——該型癱瘓側的肩胛帶和健側相比相對偏高（見圖二。左側偏癱）。當神經系統張力增高是引起半脫位的主要原因時，患者的頭被拉向患側使肩胛帶上提，為克服這個問題，治療師需要以不同的體位來緩解神經系統高張力狀態。例如，坐位，可以逐漸增加頸側屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經結構回復其伸展性。治療師在用一隻手幫助患者反覆側屈頸部的同時，必須用另一隻手臂防止同時發生任何代償運動。治療師的手放在患側肩上。把持肩胛帶向下，用手掌保持其肩胛骨不成為翼狀。前臂壓在患者下面肋骨上，以穩定胸廓和上部軀幹（見圖三）。這種類型的肩關節半脫位在鬆動後即完全消失。

圖二

圖三

　　刺激肩周穩定肌的活動和張力

　　在肩胛骨異常姿勢得到矯正後，肩周穩定肌的控制就是保持肩關節正常對位關係的最重要的因素了。通過對上肢關節的擠壓，反射性地刺激肌肉的活動（見圖四），對那些通過患臂負重的肌肉最為有益。在所有的負重活動中，治療師一定要用手保證肩胛骨、軀幹，當然還有肩關節本身的正確位置。

　　另外，可以更直接地刺激相關肌肉的活動。

　　１、治療師一隻手支持住患臂伸向前，另一隻手輕輕向上拍打肱骨頭（見圖五）。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力和活動增加。

　２、保持患臂伸向前，治療師通過患側手掌向肩的方向做快速、反覆的擠壓，讓患者保持手向前伸，而不能讓肩後縮（見圖六）。

　３、治療師手指伸直，在岡下肌、三角肌和肱三頭肌上，由近斷到遠端快速摩擦（見圖七）。

　４、在做主動運動之前，用冰塊快速擦拭，也可刺激相關肌肉的活動。

圖四

圖五                      圖六

　圖七

　　可用肌內效貼布來穩定肩關節周圍肌群

貼布方法一：三條Ｉ型貼布由上往下沿肩關節貼上，協助支撐關節囊強度，穩定肩關節。

貼布方法二：

１．　Ｉ形貼布促進棘上肌與三角肌收縮。

２．向心外旋螺旋貼布增加肩關節的穩定、支持並上提手臂，減少地心作用的影響。

３．　Ｉ形貼布增加肩關節前側穩定

④　保持肩無痛的全範圍被動活動度

　　在被動活動患者偏癱臂時，治療師都要保證肱骨頭在盂肱關節中的正確位置。治療師用手指環繞肱骨頭，當肩屈曲時側旋肱骨頭並輕輕地向下放鬆。治療師另一隻手把患者伸直的手臂小心地被動向上提。在被動運動過程中，治療師的手指形成一墊，防止肱骨頭接近關節盂邊緣或肩峰。

　　在治療活動中，任何時候都不能在肩關節內或肩關節周圍引起疼痛。如有疼痛則表明某些結構受到累及，治療師必須立即做出反應，要麼減小活動度，要麼改變支持。糾正肩胛骨的位置並充分支持肩關節通常能消除疼痛的產生，並使肩關節有一個無痛的活動度。

⑤　在日常治療中保護易受傷的肩關節

　　不僅在被動運動手臂或者其它治療性活動中必須避免引起疼痛，而且在幫助患者在床上移動或轉移到輪椅上時也要避免引起疼痛。整個康復小組都必須了解這種潛在的危險，並在擺放體位、幫助患者移動或在日常生活活動中認真指導以保護好患者的肩關節。醫師在檢查肩關節活動度及位置時，如果從遠端抬起手臂而沒有支持近端的肱骨頭，也可能損傷易受損傷的結構。患者的親屬也同樣重要，在他們在每日幫助患者時也可能不經意地損傷肩關節。

思考：

１．頸區神經系統張力增高型肩關節半脫位是由於頸區增高的神經張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀幹肌不能從下面對抗肩胛帶的上提，所以在對肩胛骨姿勢矯正的同時，能否做一些增加軀幹肌張力的治療，縮短肩關節半脫位的時間。

２．對於頸區神經張力增高的患者，根據患者頸部側屈和旋轉的方向，要判斷出是肩胛提肌張力增高還是斜方肌上部肌束張力增高，針對不同的肌肉應該用不同的松解手法方能達到最佳效果。

３．肩關節半脫位本身並不疼痛，最重要的是不要讓未加保護的或對線不良的肩發展成為被動活動或主動活動受限的疼痛肩，如何預防肩關節半脫位後期引發的肩痛那也是一個值得探討的重要問題。