2型糖尿病短期胰島素強化治療，看共識怎麼說

醫脈通導讀

中國成人糖尿病患病率已攀升至11.6%，患者數量高達1.14億，然而糖尿病治療率僅為25.8%，血糖控制達標率僅為39.7%。胰島素強化治療是強化血糖控制的重要方法之一，短期胰島素強化治療具體操作仍缺乏具體指導。現根據相關指南對這一內容進行梳理：

對於伴有明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病（T2DM）患者，通過短期胰島素強化治療最大程度將血糖控制正常或接近正常，可去除高糖毒性對胰島細胞的損傷，促進患者臨床緩解。

對於具有一定病程、使用多種口服藥聯合治療血糖仍明顯升高的患者或使用胰島素治療經過充分劑量調整血糖仍未達標或血糖波動大的患者，短期胰島素強化治療目的為較短時間緩解高糖毒性，部分恢復胰島功能，再通過治療方案精細化調整，維持血糖長期達標。

胰島素強化治療是指在飲食控制和運動療法的基礎上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續皮下輸注胰島素（CSII），使血糖獲得滿意控制的治療方法。

新診斷T2DM短期胰島素強化治療流程圖

已診斷T2DM短期胰島素強化治療流程圖

短期胰島素強化治療時需要對胰島素方案和胰島素劑量進行精細化調整，減少低血糖不良事件。為確保患者安全，一般需要患者住院治療，而具體療程尚無定論。

T2DM患者短期胰島素強化治療的療程較短，因此不以HbA1c達標為治療目標，血糖控制目標重點為FPG和PPG：一般FPG控制目標在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L；對於年輕、病程短、無併發症的新診斷T2DM患者FPG控制在4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖在≤8mmol/L，更容易獲得臨床緩解。

以下人群可考慮短期胰島素強化治療：① 伴有明顯高血糖的新診斷T2DM患者HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1%；② 伴有明顯高血糖癥狀；③ 具有一定病程，已經使用兩種或兩種以上口服降糖葯聯合治療但血糖仍明顯升高（HbA1c）；④ 已經起始胰島素治療且經過充分劑量調整血糖仍未達標（HbA1c＞7%）的T2DM。

短期胰島素強化治療方案包括基礎-餐時胰島素注射方案、CSII以及每日3次預混胰島素類似物注射方案。

三種短期胰島素強化治療方案的特點

基礎-餐時胰島素注射方案

初始劑量設定和劑量調整：對於診斷T2DM或≥2種口服降糖葯最大耐受劑量聯合治療3~6個月血糖仍明顯升高（HbA1c＞9.0%）者進行短期胰島素強化治療，初始每日總量（IU）＝體重（kg）x（0.4~0.5）（IU/kg）；基礎胰島素佔全天總量的40%~60%，餘下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐注射。

應根據空腹血糖調整基礎胰島素用量，根據每餐後血糖與之前的餐前血糖差值調整餐時胰島素用量。推薦先調整基礎胰島素劑量，在調整餐時胰島素劑量，建議每1~3天調整一次，基礎胰島素劑量每次調整2~6IU或10%~20%。

基礎胰島素劑量調整方案

胰島素泵治療

初始劑量設定和劑量調整：初始每日總量（IU）＝體重（kg）x（0.4~0.6）（IU/kg），基礎輸注佔全天總量的40%~60%，餐前大劑量按照1/3、1/3、1/3分配；已接受胰島素治療的T2DM患者，胰島素每日總量=用泵前胰島素用量x（80%~100%）。

可按以下標準衡量是否應該調整胰島素泵劑量：

30原則：每餐前血糖與前一餐餐後2h，血糖相比改變＜1.7mmol/L（30mg/dL）；50原則：每餐後2h血糖與同一餐前血糖相比改變＜2.8mmol/L（50mg/dL）。

每日3次預混胰島素類似物注射方案

初始劑量設定和劑量調整：在預混胰島素每日2次注射基礎上改為預混胰島素類似物每日3次注射，方法為：早、晚餐前等劑量轉換或酌情減少早餐前劑量2~4IU；午餐前加2~4IU或每日胰島素總劑量的10%，同時建議將預混人胰島素改為預混胰島素類似物。

根據睡前和三餐前的血糖水平調整胰島素劑量，住院患者每1~3天調整一次，每次調整1~4U，直到血糖達標。

臨床上，常採用「先強化後簡化」的治療模式：經過短期胰島素強化治療後患者的胰島β細胞功能和胰島素抵抗均可獲得不同程度的改善，部分年輕、無嚴重併發症、胰島β細胞功能尚好的口服藥治療失效的患者可以恢復對原有口服藥的敏感性，維持原來的口服降糖葯治療方案；部分患者需要啟用基礎胰島素聯合口服降糖葯治療方案，年齡小、BMI、強化治療期間餐時胰島素用量較低、具有一定的胰島β細胞功能的患者更適合轉換為此方案；對於肥胖的T2DM患者，可以序貫以GLP-RA聯合治療為主的模式進行血糖的後續管理；對於病程長、血糖水平較高、胰島功能較差則可能需要序貫以每天2次以上的胰島素治療方案。