老年高血壓患者的降壓目標及藥物選擇

2014-10-27 醫學界心血管頻道

在第25屆長城國際心臟病學會議上，醫脈通就老年高血壓患者的降壓目標及藥物選擇問題，特別採訪了北京大學第一醫院老年內科主任劉梅林教授。

老年高血壓患者管理應該注意哪些問題？

近年來，隨著我們國家老齡化的進展，老年人群隊伍在不斷地擴大。在這樣一個老齡化社會裡，伴隨著老年人的問題首先是心血管疾病。而心血管疾病相關危險因素中很重要的一條就是高血壓。在老年人高血壓的診治過程中，儘管臨床醫生的意識在不斷加強，但還是存在方方面面的問題。

首先，在高血壓的診治過程中，應該強調關心老年人的整體心血管危險因素的評估。通過評估，對老年高血壓患者進行危險分層，來決定哪些患者需要生活方式的改善、哪些患者從一開始就需要使用降壓藥物。

第二，應該關注老年人這一特殊人群的特殊點。例如，有些老年人以收縮壓高為主而舒張壓並不高，有些老年人同時合併靶器官損害、或者合併多種疾病需要使用多種藥物。

老人高血壓患者的降壓目標？

選擇老年高血壓治療藥物時，需要我們做一些個體化的考量。這種考量，首先要基於老年人，確定其降壓目標是什麼。根據我國指南和現有的國際指南，整個人群的目標為140/90 mmHg，在此基礎上對於高齡老年人（80歲以上）做一定的區分，因為高齡老年人對於降壓治療的反應、特別是對過度降壓帶來的危害代償能力不足，會導致更多的心血管事件。

現階段，從整體上看，我國指南對於65歲以上的老年人群，制定的血壓目標是＜150/90 mmHg。對於80歲以下的老年人，在患者能耐受的前提下可以進一步降血壓控制在140/90 mmHg；對於80歲以上的老年人，目標達到150/90 mmHg即可。

如果老年人（包括高齡老年人）常年服用降壓藥，血壓在140/90 mmHg以下，且沒有不良反應、病情穩定，也不需要一定將其血壓維持在150/90 mmHg水平，只要保證其有效血壓控制、血壓不要過低而引起相關的低灌注癥狀即可。

針對老年人，我們還要關注合併靶器官損害情況下的降壓目標。例如，合併冠心病、外周血管疾病等動脈粥樣硬化疾病以及合併心功能不全等情況，這時候應該確認另外的目標。但是，目前缺乏把血壓降至130/80 mmHg以下能夠更好地保護靶器官的證據，我們能得到的證據還是低於150/90 mmHg。對於靶器官的保護而言，因為各個不同的人群都有相應的治療目標，通常按照我國家指南，130/80 mmHg是靶器官損害患者的另外一個目標。

對於老年人而言，首先應該達到140/90 mmHg這一目標；如果患者能夠耐受、或依據臨床情況判斷患者會有更多獲益時，緩慢地把患者血壓降到130/80 mmHg也是可以接受的。到目前為止，肯定不推薦把老年人的血壓降到120/80 mmHg，因為很多老年人血管調節功能和代償能力不足，進一步降壓有可能帶來的是危害，而不是獲益。

到目前為止，包括對於腎功能不全、糖尿病和卒中患者，希望有一個相對積極的降壓目標；但是140/90 mmHg仍然是基本目標，過去我們會採取更積極的降壓治療，現在我們並不主張血壓降得越低越好的觀點。在這裡我要強調，對於老年人的降壓目標，不要走極端，一方面避免血壓過高，另一方面要避免血壓過低。特別是體位性低血壓引起的不良反應，針對這一問題我們要監測立卧位血壓。

如何選擇降壓藥物？

在降壓藥物的選擇上，到目前為止，我國的指南還是推薦五大類降壓藥物都是可以使用的。針對不同的合併疾病各有不同的藥物選擇，例如老年高血壓合併冠心病，首選β受體阻滯劑和ACEI類藥物；對於糖尿病或有腎損害的患者，首選ACEI或ARB；對於整個老年人群，CCB和利尿劑的地位是不可動搖的。

老年人高血壓使用β受體阻滯劑的問題備受關注。有一些指南已經取消了β受體阻滯劑的一線地位；但即便如此，我國指南仍然是我們臨床醫生執行的範本。首先，我們要除外使用β受體阻滯劑的禁忌證。如果沒有禁忌證、又有適應證，我們不能放棄使用這類藥物；特別是合併冠心病、心功能不全的患者，讓患者達到靶目標和靶劑量仍然是我們提倡的。

靈活運用指南，爭取最大獲益

歐美的指南，特別是2013年-2014年發布的新指南，其更新對中國指南的修訂和老年高血壓患者的治療會起到非常重要的促進作用。但是，在現階段在我們大規模、高齡老年人循證證據的基礎上，我們還是應該積極地遵循我國的指南。借鑒國外的指南不等於照搬。此外，所有的指南都不能完全解決老年人的問題，個體化的選擇，改善患者生活質量、減少心血管事件才是我們的追求。我想，最終我們希望通過努力讓老年患者得到更多的獲益，在高血壓防控和心血管疾病的預防上獲得更多的成就；希望通過醫護人員的共同努力，促進公眾對高血壓防控的全面認識，在老齡化社會到來的時候讓更多的老年人享受生活的快樂。