雷孟德︱止痛的代價（五）：難以尋覓的聖杯

包裝精美的贗品

2010年，普渡重新設計了具有制止濫用機制的奧施康定藥片。新藥片遭碾壓後不會碎成粉末，而是形成了象口香糖一樣的膠狀物，極難被吸食或溶於水用來注射。新的奧施康定獲准上市後，原版配方隨即停產。

這一看似亡羊補牢的舉措，實際上是為了阻止來自普通仿製葯的競爭。奧施康定的原有專利即將在2013年失效，而防止濫用的新配方專利延長了普渡的獨家經銷權。十五年前，普渡宣稱自己的配方不會被濫用，現在反而向FDA聲稱仿製者的產品是極不安全的。FDA遵循了普渡的要求，禁止任何仿製原版奧施康定的普通學名葯進入市場。奧施康定以新的面目繼續獨霸口服緩釋型羥考酮的市場。

對癮君子們，這個產品已經失去了意義。奧施康定讓他們染上了毒癮，現在卻對他們關上了大門。他們不得不去尋找替代品，合法途徑里幾乎沒有好的選擇，其他可以被碾碎的即釋型藥片不但劑量低，而且越來越難從醫生那裡開到處方。下一個選擇就是海洛因。

奧施康定的市場份額從2012年開始縮小，處方量在2012和2016年之間下跌了百分之三十三。然而，由阿片類處方葯掀起的濫用和上癮風潮，現在已經裹挾著非法毒品，象瘟疫一樣蔓延開來，情況變得更加失控。

CDC的數據顯示，當普渡在2010年八月全面停止銷售舊版奧施康定時，因海洛因過量死亡的數字幾乎在同時開始急劇攀升，在六年間爆炸式地翻了五倍。據統計，海洛因的吸食人群中，有百分之七十五是由阿片類止痛藥開始上癮。美國聖母大學和波士頓大學的經濟學家們，在最近的一篇論文的中指出，新版奧施康定在推出後的五年之內，並不能有助減少藥物過量死亡——死於阿片類過量的人每減少一個，就會增加一人死於海洛因。

美國衛生部在2016年公布的濫用阿片類藥物人數已超過一千一百萬之眾，吸食海洛因的人數估計有一百萬。2016年，平均每天有一百一十五人死於阿片藥物過量，更有一千人因此被送進急診室搶救，另外約有二百萬人患有因阿片類藥物上癮而需要治療的各種疾病。毒品泛濫之嚴重，連新生兒都不能倖免，他們一出生就有戒斷癥狀——由於母親吸毒，他們在母親腹中就已染上毒癮。

這場人禍的破壞之空前，已經不需要更多的數字來說明。從政府到民間，人們正遏力想勒住藥物濫用這匹脫韁的野馬。

JCAHO在2004年把第五體征從《鑒定標準手冊》里刪除，並重新修訂了醫院在痛症評估和治療的評審標準。行為訓練、心理治療、非阿片止痛藥物、上癮風險教育等多學科治療疼痛的方法，受到重視。面對大批服用高劑量阿片藥物的病人，退伍軍人衛生總署也加入了多學科痛症診所的行列，阿片藥物不再是最常用選擇。

2011年，波頓諾伊醫生在「負責任的阿片處方醫師協會」（Physiciansfor Responsible Opioid Prescribing）的視頻採訪里說，當年他講座里引用的那些論文無一篇能代表切實的證據。他只是想建構一種敘述，讓全科醫生從全盤看待藥物的益處和風險。他坦白地表示：「由於主要目的是（為阿片類藥物）去污名化，我們常常把證據丟在腦後。如果當時我就能知道現在所知道的一丁點，我就不會講那樣的話。這顯然是不對的。」回顧以後所發生的一切，波頓諾伊覺得「可怕」。

他承認，當年和他一樣倡導更自由地使用處方阿片類藥物的人們，是導致成癮泛濫和過量致死人數不斷升高的原因之一。

在稍後《華爾街日報》的採訪中，他也說：「我是否在痛症管理的教授中，特別是關於阿片類的藥物治療，以某種方式傳遞了錯誤的信息？好吧，用2012年的標準來衡量，我想我是的。」

至於阿片類藥物究竟對非癌症的慢性痛症是否安全和有效，波特諾伊稱這方面的數據並不存在。「它們能否持續五年，十年，二十年有效？我們只停留在了個案層面。」但是波頓諾伊強調，如果能仔細選擇合適的病人，阿片類藥物依然能幫助這些病人。

可是，如何才能辨別出這樣的病人，醫學界仍舊莫衷一是。

2014年，四位醫生和科研人員在《美國公共衛生期刊》的一篇評論里寫道：「很難相信，處方量和危害的平行增長只是有相關性而沒有因果關係。（同樣）難以相信，這個問題可以單單歸因於那些已經有藥物濫用紊亂症的人。在一些未知比例的病例中，出於適當的醫療原因使用阿片類藥物，可以啟動向濫用和成癮發展…即使最初對阿片藥物的攝入，不足以直接導致成癮，但這也許足夠觸發最初的濫用，最終導致上癮。」

人類使用鴉片已有數千年的歷史，即使從嗎啡算起，醫生和阿片類藥物打交道也有兩百年之久，然而，評論的作者們不得不承認，醫學界對疼痛和成癮這個極其複雜的問題依然知之甚少。對如何在緩解疼痛和減低上癮風險之間取得平衡，還是沒有完美的答案。

CDC 在最近一項警告中提出：沒有任何好的證據顯示，阿片類藥物對慢性痛症的有效性超過六個星期。相反，更多的研究發現了長期使用阿片類藥物的危害。2016年，CDC推出了一套如何減少使用強效阿片藥物的指南，建議醫生首先考慮諸如理療一類的非藥物治療方法，和非阿片類的止痛藥。

對那些真正適合併需要阿片類藥物的病人，越來越難找到藝高人膽大的醫生給他們開藥了。 許多醫生的最大顧慮並不是受到制裁———《哈里森法》的時代已經一去不復返，而是不熟悉如何預防或處理可能發生的上癮問題。和其他許多醫學專科一樣，痛症專家和治療葯癮的專家從來就是各自為政，老死不相往來。所以醫生還是要不時面對「開還是不開」這個棘手問題。

這是人類所熟悉的一個詛咒，能打開mu受體這把鎖的藥物，好像都是天使和魔鬼的複合體。人們一度相信普渡為他們找到了那個可以代替嗎啡的聖杯，最終卻發現奧施康定只是一個包裝精美的贗品。

聖杯難覓

曾經苦苦尋找聖杯的藥物依賴問題委員會 （CPDD） 一直存留到了今天。委員會在九十年代更名成了學會，仍舊以促進成癮藥物的研究為己任。在2013年的一次年會上，資深會員馬丁·阿德勒（Martin Adler）博士和一名調查記者聊起了這個話題。

阿德勒博士說，人們不可能找到一種能治療所有疼痛的方法。「實際上我們所有的人，當然包括我在內，相信找到聖杯的機會很渺茫，」他說，「你不會用同一種葯去治療所有的癌症，如果是這樣，那是因為你不知道如何去治療不同的癌症。我認為，人們以後會找出對不同疼痛各自最有效的治療。象慢性背痛，神經痛——我們現在知道的完全不夠。也許是因為：疼痛並非單一疾病。」

阿德勒博士甚至懷疑聖杯是否值得追尋，在他看來，嗎啡就好比人生：「嗎啡的危害使對它的使用減到最少，然而這卻是件好事。一些人生來就沒有痛覺感受器。（沒有疼痛）是件可怕的事情。他們很年輕就死去，因為疼痛是我們所擁有的最棒信號機制。」

阿德勒博士的觀點恐怕不會受到大眾的認同。這是個崇拜技術，又不知節制的時代。人們普遍相信，醫藥理應解決身心健康的一切問題。在此之外，人似乎已無須對自己的健康負更多的責任。至於疼痛，不管緣由，自然是先除之而後快。難怪有人說，鴉片在美國已經成了人民的宗教。

2018年2月，普渡宣布停止奧施康定在美國的一切對外營銷活動，並且計劃把銷售人員的數量裁減一半，到約兩百人。在一份聲明中，普渡宣稱：「我們已經重新規劃和並大幅縮減了我們的商業運作，而且不會再向處方者推銷阿片類藥物。」

在此之前，奧施康定早已在不斷下滑的銷售里告別了自己的輝煌歲月。至於裁減銷售人員，更是業內的普遍趨勢——美國醫藥代表的從業人數已從二十一世紀初的十一萬驟降到2014年的六萬。所以此舉與其說是個措施，不如說是一種公關上的姿態，而且普渡早已經開始開闢海外市場。

據洛杉磯時報2016年的一則報道，普渡旗下的製藥企業「萌蒂全球」正在亞洲、拉丁美洲和中東積極推進奧施康定的營銷。普渡在美國用過的劇本重新找到了舞台。由萌蒂資助的相關研究，顯示了在這些地區有數百萬人的慢性痛症缺乏足夠的治療。被普渡稱為「疼痛大使」的醫生們在各處的免費餐會上向海外的同行們介紹著奧施康定的優點。不同族裔的消費者微笑著出現在宣傳視頻里，向人們訴說著奧施康定在美國的成功。「我們只是剛剛開始，」視頻里說。

2017年5月，十二位來自兩黨的美國國會議員聯署寫信給世界衛生組織，就萌蒂製藥「欺騙性和危險的行為」向國際醫療界發出警告。信中點名了擁有萌蒂的普渡及賽克勒家族，並指控普渡及其同夥的「貪婪和不顧後果」引發了美國的公共衛生危機。議員們敦促世衛組織吸取美國的教訓，「盡一切所能阻止同一批人引發一場世界範圍內阿片藥物依賴的大流行」，而且「不要讓普渡在無數美國家庭製造了悲劇中揚長而去，又在別處找到新的市場和新的受害者。」

這些議員沒有提到的是，單有「貪婪和不顧後果」的普渡，是掀不起這場完美風暴的。

普渡所為，一切都在美國FDA的批准或監管下發生。比起各大跨國葯企搶佔美國市場的激烈競爭，監管部門卻時常後知後覺，甚至形同虛設。普渡2007年的罰款紀錄，很快就被同業打破：2009年，禮來製藥因非法營銷被罰十四億美元；同年，輝瑞因在四個產品中涉及營銷欺詐和非法提供回扣，被罰二十三億美元；2012年，葛蘭素因在十個產品中涉及隱瞞風險，被處以刑事和民事罰款共三十億美元。

這些罰款看似數額巨大，可是和產品所帶來的營收相比，雖不能說是九牛一毛，也已經小到可以當作一筆額外運營成本。在執法者的尷尬中，各大跨國葯企不斷上演著拿手好戲。普渡的「倒霉」在於，奧施康定闖下的禍比其他藥物都大，所以在阿片危機中被媒體「抓了典型」，名聲很差。比普渡「欺騙性和危險的行為」更加令人不安的是，誰都不敢保證，即使奧施康定落到其他公司手裡，結果就不會那麼糟糕。

現代醫藥企業的創新，不斷給人們帶來戰勝疾病的希望，那些天使般的公關形象常常讓人忘記背後的商業利益。一個健全的醫藥市場必須在保護自由競爭和促進創新同時，具備恰當而有效的監管。然而，對後者負有主要責任的 FDA正在受到空前質疑: 人力和財力的限制使監管力度不斷削弱，監管人員自身的利益衝突比比皆是，葯企和FDA之間的「旋轉門」成了司空見慣。葯企在違法後尚有可能被法律制裁，而這些監管漏洞通常沒有確鑿的犯法行徑，其造成的損失和破壞，實際上根本無從追究。

泛濫的阿片類藥物只是整個社會過分依賴各種藥物的冰山一角。得益於這種依賴，一些製藥公司甚至為自己的新產品量身打造著連教科書上都沒有的適用症；高度產業化的醫療系統，同時源源不斷地向廠商輸送著新病人。藥物治療是個皆大歡喜的選擇：既提高醫生看診效率，又能為保險公司避免支付更昂貴的非藥物療法，還能立竿見影地取悅病人。

藥物和技術成了醫生和病人之間的代理，至於疾病背後的那個人，醫保公司不感興趣，醫生更無暇顧及。美國的醫療體系擅長用最先進的技術和最新藥物治療疾病，但未必使人更加健康。

在這個醫療體系里，奧施康定這樣的產品可謂如魚得水，大行其道。當人們發現問題時，為時已晚：接力棒已經交到了毒販手中。美國寬容毒癮的文化由來已久，而且是個極難根治的痼疾。當合法的阿片類藥物最終打開毒品的閘門，被裹挾著一起泛濫時，其破壞之空前，恐怕已非普渡當初所能逆料了。

「你只要說不」

1982年，第一夫人南希·里根在加利福尼亞的一所小學訪問時，一個五年級女生向她舉手提問：「里根夫人，如果有人給你毒品，你該怎麼辦？」里根夫人回答她：「你只要說不。」這句話在後來里根夫人發起的全國反毒品運動里，成了一句響亮口號，南希也被裡根總統稱為他反毒品戰爭的「秘密武器」。但是，里根的這場反毒運動的命運和他前任們各種努力一樣，並沒有帶來根本的改變。

三十多年後，當全美進入公共衛生緊急狀態時，「只要說不」被特朗普的司法部長重新提起，可是現在人們需要拒絕的，早已不止毒品的誘惑。「說不」本身也許簡單，但是要正視後面的現實，卻從來沒有那麼容易，而美國真正走出這場危機所需面對的挑戰，遠比遏制濫用藥物嚴峻得多。
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