胰島素泵基礎率設置和精細調整方法？看這一篇就夠了
泵療法中的核心——基礎率設置
基礎率設置是胰島素泵治療的核心，良好的基礎率設置是實現血糖平穩和生活自由度的關鍵。
初始劑量設置
在之前的講解中有詳細介紹，不再贅述。
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基礎率的比例
採用基礎胰島素泵治療要選擇一個合適的基礎率比例。對大多數患者來說，基礎和大劑量的比率是 1:1。
病程在五年之內、偏瘦、喜歡進食高碳水化合物飲食的患者可以設置較低的比例，而患者存在胰島素抵抗、喜歡進食低碳水化合物飲食等情況下應設置較高的比例。
基礎率的分段
胰島素泵的基礎率設置之所以可以做到接近生理方式的模擬，是因為胰島素泵可以設置 24 段甚至 48 段的基礎率，每段基礎率最小的精度可達到 0.05U/h，這是普通的基礎胰島素模擬不了的，尤其是夜間無癥狀低血糖或黎明現象明顯的糖尿病患者。
將基礎率設置為一段還是多段患者本身的β細胞功能是非常重要的參數，殘存β細胞功能好的患者可設置為一段，而β細胞功能差或存在內源或外源升糖激素作用的患者應根據血糖波動規律靈活設置為多段，基礎率分段多少本質是機體升血糖激素等因素的病理生理改變。
部分血糖變化毫無規律脆性的糖尿病患者可設置為最小的基礎率，有利於減少原來基礎的干擾，尋找最佳的基礎率。
基礎率分段常用六段法。趙曉龍老師根據工作經驗，在六段法的基礎上，摸索出適用於大部分 1 型糖尿病患者的九段法。
九段法使用最重要是：
基於餐後 2 h 跟餐前血糖比調整大劑量：上升在 1.7～3.3 mmol/L 之間比較合適， 若飲食不變，小於 1.7 mmol/L 選擇減少大劑量，大於 3.3 mmol/L 則採用增加大劑量。
餐後 2 h 與下一餐前血糖調整基礎率：血糖應下降到餐前血糖或目標血糖範圍，下降超過 3.3 mmol/L 或低於目標餐前血糖範圍減少基礎率，再或血糖高於目標血糖範圍或繼續上升增加基礎率，每次基礎率調整可增減 10～20%。
基礎率的精細調整
基礎率調整的原則
首先調整夜間基礎率，比較不同時間段的血糖值和或動態血糖監測值來評估夜間控制，根據每個時間段（睡前到零點，零點到凌晨 3 點，凌晨 3 點至上午 7 點）的血糖上升或下降模式來調整基礎率（30 mg/dL, 1.7 mmol/L)。
基礎率開始調整的時間應該設置在血糖上升或下降之前的 1～2 個小時，血糖上升增加 10～20% 基礎率，血糖下降減少 10～20% 基礎率。
跳餐實驗法
分時間段跳餐，包括早餐到午餐前，午餐到晚餐前，晚餐到睡覺前，睡覺前到早晨。
需要注意的是：每次跳餐不打大劑量不進餐，同時保證距上次大劑量注射至少 5 個小時，離上次進食至少 3 個小時。
且要求起始血糖在合理的控制範圍，如 5.6-8.3 mmol/L，注意這一天患者沒有特別的強體力活動，中重度的低血糖和應激。每隔 1-2 h 記錄指尖血糖（或在夜間測 0、4、8 h 血糖）。
圖 3 為跳餐實驗方法
餐後至餐前法
通過比較餐後兩小時的血糖和下一餐前的血糖來評估基礎輸注速率（僅評估餐後與下一頓餐前的基礎率），餐後 2 小時的血糖值應比餐前高 30-60 mg/dL(1.7～3.3 mmol/L)，餐後 2 小時血糖值應穩步下降至下一餐前的目標範圍。
如果血糖值下降超過 60 mg/dL(3.3 mmol/L) 或低於血糖目標範圍，則降低 10～20% 的基礎輸注率；如果血糖值下降小於 30 mg/dL(1.7 mmol/L) 保持不變或上升，則提高 10～20% 的基礎輸注率。
注意指導患者不要在兩餐之間進餐和不要糾正餐後高血糖。
利用動態血糖監測調整基礎率
回顧性血糖監測調整基礎率是在事後回顧，監測過程血糖結果不會影響患者的預後。
實時動態血糖監測有助於及時調整基礎率，可設置低血糖報警，避免嚴重低血糖導致後續一天的基礎率節律紊，比較適合脆性糖尿病患者。
缺點在於實時結果可影響病人情緒和行為，不適合有焦慮情緒的患者。
有些患者實時看到血糖會自動採取措施糾正血糖，如過量進餐等，不利於尋找血糖變化規律，此外過度焦慮的狀態也會影響血糖波動。
通過回顧性血糖監測和實時動態血糖監測調整基礎率各有優勢，應根據患者情況靈活選擇。
本文僅代表作者個人觀點。
本文由復旦大學附屬華山醫院內分泌科趙曉龍副教授撰寫。
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