基層醫生常見的甲亢診治誤區

山東省濟南醫院糖尿病診療中心（250013）主任醫師 王建華甲亢是僅次於糖尿病的第二大常見內分泌疾病，如果控制不利，可以導致全身多個系統（如神經、循環、消化等）的功能損害。本病治療主要分為藥物治療、放射性碘治療和手術治療，至於採取哪種方法主要根據患者的具體病情和國情而定。近年來，隨著經濟的高速發展和生活節奏的加快，人們精神壓力越來越大，再加上環境輻射增多以及碘攝入不合理（缺碘或高碘）等因素，使得甲亢的發病率明顯增加，根據最新的《中國十城市甲狀腺病流行病學調查》結果顯示，我國甲亢患病率為3.7%，女性相對多見，女性∶男性約為4～6∶1。儘管甲亢是一種常見病，但由於宣傳力度不夠，無論是基層醫生還是甲亢患者對其了解遠遠不及糖尿病，誤診誤治的現象十分普遍。為此，筆者將臨床甲亢診治的種種誤區加以歸納和點評，希望能夠對廣大基層醫生和甲亢患者有所幫助。1、對甲亢癥狀的多樣性認識不夠張大娘性格開朗，勤快利索，每天忙裡忙外沒有閑著的時候。可是，近一個多月以來，家人發現她像變了個人似的，整天無精打采，面無表情，少言寡語，食欲不振，體重明顯下降。家人懷疑老人消化道長了腫瘤，於是帶她去醫院檢查，排除了消化道病變，最終確診是「甲亢」。張大娘一家人感到不解：甲亢病人一般都脖子粗、眼球突，而且能吃、怕熱、脾氣大、好出汗，這些癥狀老人統統沒有，這究竟是咋回事呢？專家點評：甲亢的典型癥狀有多食、消瘦、怕熱、多汗、心慌、失眠、易激動、腹瀉等等，查體有突眼、甲狀腺腫大、手顫等體征。然而，也有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，這在老年甲亢患者當中尤為多見。例如，許多老年甲亢患者主要表現為心慌、胸悶、早搏、房顫、心功能不全等心血管癥狀，而無明顯突眼及甲狀腺腫大，常常被誤診為冠心病；還有些老年甲亢病人的癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，突出表現為厭食納差、萎靡不振、進行性消瘦，往往被誤診為消化道腫瘤。而一些中青年女性甲亢病人的精神癥狀比較突出，主要表現為失眠多夢、緊張焦慮、頭暈目眩、月經紊亂，常常被誤診為「更年期綜合症」或「抑鬱症」。有些以腹瀉為突出表現的甲亢患者則常被誤診為「慢性結腸炎」或「腸易激綜合征」。此外，還有少數男性甲亢病人表現為周期性發作肌無力，下肢癥狀較重，可同時伴有低血鉀。因此，我們必須對甲亢癥狀的多樣性有足夠的認識，這樣才能減少和避免誤診和漏診。2、單憑甲功化驗結果就貿然診斷「甲亢」小李是位在校女大學生，半月前曾患過一次感冒，此後老是感覺「嗓子疼」、持續發燒、盜汗、心慌，在校醫院抗生素治療無效。後去一家區級醫院檢查，化驗甲功，T3、T4均高，診斷為「甲亢」，並給予抗甲狀腺藥物治療，不久，病人便出現畏寒怕冷、全身乏力、心跳過緩等甲減癥狀。後經上級醫院進一步檢查（攝碘131率、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查等等），最終確診為「亞急性甲狀腺炎」。隨即停用抗甲狀腺藥物，並給予小劑量糖皮質激素及非甾體類消炎藥對症治療，病人很快康復。專家點評：甲狀腺功能亢進症簡稱「甲亢」，通常是指自身甲狀腺組織合成與分泌甲狀腺激素（T3、T4）增加所導致的一組臨床綜合症，包括瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢（即Graves病）、毒性多髮結節性甲狀腺腫（即Plummer病）、碘甲亢等等。然而，還有一些其他原因的疾病同樣也會引起甲功升高，如「亞急性甲狀腺炎」患者，其甲狀腺組織被炎症破壞，從而導致甲狀腺激素一過性釋放增加；再比如，甲減替代治療時，因外源性甲狀腺激素補充過量，也可導致T3、T4升高等等。對於後面提到的兩種情況，我們只能稱之為「甲狀腺毒症」，就不能稱之為「甲亢」。因此，診斷「甲亢」，僅憑甲功化驗結果還不夠，同時還要結合患者的臨床癥狀以及吸碘131率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定。切勿一看化驗單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為「甲亢」，這顯然不妥。3、治療甲亢的方法選擇不當小梅是一位大四學生，畢業在即，來自各方的壓力令她不堪重負，經常徹夜難眠。今年春節假期回來以後，同宿舍的室友發現小梅眼球明顯外突，看人目光炯炯，還動不動就沖人發脾氣使性子，與原先靦腆文靜的性格完全判若兩人。到醫院一檢查，診斷是「甲亢」。醫生建議小梅採取內科藥物治療，療程至少需要一年半到兩年。小梅畢業在即，一心想早點把病治好，以便好找工作。於是轉而去了另一家醫院，做了放射性碘131治療。2~3月以後，甲功倒是完全恢復正常了，然而突眼卻較前明顯加重，眼瞼不能完全閉合，就連睡覺都得睜著眼，真可謂「按下葫蘆起了瓢」，如此現狀令小梅苦不堪言。專家點評：甲亢治療有藥物治療、放射性碘治療和手術治療三種方法，每種方法都有其特定的適應症。選擇哪種方法不僅要看該方法是否簡單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。對於病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢患者（尤其是20歲以下的年輕患者）以及妊娠期甲亢，一般首選藥物治療；對已產生壓迫癥狀的重度瀰漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤（或結節）的甲亢患者可首選手術治療；儘管目前國內外對放射性碘治療的指證比以前有所放寬，但並非每位甲亢患者都適合作此治療，凡有碘過敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做該項治療，該方法不僅日後發生永久性甲減的風險較大，而且還可能導致患者突眼加重。4、抗甲狀腺藥物（ATD）的用量自始至終，一成不變孫女士年近不惑，半年前，不明原因出現心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動，月經稀少且不規律，開始還以為是「更年期綜合症」，後經醫院檢查，最終確診是「甲亢」。醫生給她開了他巴唑，30mg，每日一次，並叮囑她半月後複診。從醫院回來以後，孫女士照方服藥，癥狀明顯好轉，再加上工作繁忙，早把醫生讓她複診的事忘在腦後，因此，藥物一吃就是半年多，期間藥量沒作任何調整。近一個月以來，孫女士感覺全身乏力、怕冷、心跳慢，說話嗓音嘶啞，隨到醫院就診，醫生告訴她，這一切都是「藥物性甲減」惹的禍。專家點評：甲亢的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個不同階段，不同的階段，抗甲狀腺藥物的用量和時間都不一樣。「控制階段」所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時間內將病人過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間大約需要4~6周；待病人「甲功（FT3、FT4、TSH）」降至正常水平以後，就進入「減量階段」，此時應逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現「藥物性甲減」，一般每兩周減一次，每次減1~2片，這個過程大約需要2~3個月；當抗甲狀腺藥物減至每天1~2片左右（他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天）而甲功依舊正常，此時不能停葯，而應繼續用小劑量長期維持，「維持階段」大約需要1.5~2年甚至更長。然而，有些病人甚至包括一些非專科醫生對此並不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，沒有將藥物適時減量，從而導致「藥物性甲減」。5、不了解各種抗甲狀腺藥物的藥理特性，藥物用法不當大約一個月前，孫小姐因腹瀉伴心慌、出汗、消瘦，在某省級醫院檢查確診為「甲亢」。醫生出具的治療方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。半個多月以後，患者自覺癥狀明顯好轉。不久前，在一次周末聚會上，與孫小姐同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交談中得知，這位女士吃的是他巴唑，每天一次頓服，效果很好。聞聽此言之後，孫小姐就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服藥改為早晨一次頓服，一個多星期以後，孫小姐的病情又出現了反覆，不得已，只好又去醫院複診。專家點評：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治療甲亢的兩種基本藥物，但兩者的葯代動力學特點有所不同，他巴唑的半衰期為4~6小時，作用可維持24小時，故可將一日藥量於一次口服，其療效與每日三次口服相當；而丙基硫氧嘧啶半衰期僅2小時，因此一定要每日三次服藥，否則起不到應有的療效。需要提醒的是：抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，但對體內已經合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放，故服藥後不能很快起效，需要等1~2周，待患者甲狀腺濾泡內貯存的甲狀腺激素被消耗至一定程度後才能臨床見效，因此，切不可只服用2~3天後癥狀改善不明顯就輕率地認為藥效不好，隨意更換藥物或治療方法。在抗甲狀腺藥物尚未充分顯效的早期初治階段，可以通過服用β-受體阻滯劑（心得安等）抑制交感神經興奮，緩解病人心慌、胸悶等自覺癥狀。6、療程不足，隨意停葯半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。經過一段時間的藥物治療，自覺癥狀完全消失，甲功化驗恢復正常。兩個月前開始，醫生建議他改為小劑量，每天服用一片（5mg）他巴唑，繼續維持治療一年半以上。李先生堅持了幾個月，自我感覺良好，於是擅自把藥物停了。近日，李先生又出現心慌、出汗、體重下降，到醫院一查，結果是「甲亢複發」。專家點評：有些甲亢病人經過藥物治療，癥狀完全消失或是「甲功」恢復正常以後就擅自停葯，這樣做非常不妥，極易複發。一般而言，藥物治療甲亢的療程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治療複發者，服藥時間還需進一步延長。切不可過早停葯，也不能用用停停，否則極易導致甲亢複發。一般認為，只有同時滿足下列幾個條件方可停葯：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉陰；③藥物維持劑量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）；④總的療程達到兩年以上。7、對藥物不良反應重視不夠，忽視定期複查半月前，李女士查出「甲亢」，並開始服用抗甲狀腺藥物治療。醫生再三叮囑她在治療的開始階段，每周至少要複查一次血常規和肝功。但李女士並沒按醫生的要求去做。近兩天，李女士出現咽痛、寒戰、高熱，去醫院化驗，白細胞僅1600／mm3，中性粒細胞低於800／mm3，原來是「葯源性粒細胞缺乏並繼發感染」。立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予抗感染及促白細胞生長藥物治療，病人方轉危為安。專家點評：抗甲狀腺藥物常見的不良反應有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，嚴重者甚至有生命危險。由於上述不良反應多在用藥後的頭兩個月內發生，因此，在治療初期，一定要囑咐病人每周去醫院化驗一次血常規和肝功，用藥過程中一旦出現咽痛、發熱、全身不適等癥狀，應立即到醫院就診。一般說來，當患者白細胞低於4×109/L，中性粒細胞低於2×109/L時，須加用升白細胞藥物（如利血生、維生素B4等。注意：「鯊肝醇」儘管也可以升高白細胞，但不宜用於甲亢患者，原因在於其中含碘量較高，會導致病情反覆或加重）或配以小劑量強的松，白細胞一般會很快恢復。如果經過上述治療，白細胞數仍低於3×109/L，中性粒細胞低於1.5×109/L，同時伴有發熱、咽痛、關節痛等粒細胞缺乏癥狀時，患者須立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予粒細胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗菌素對症治療，有條件的患者應予消毒隔離，否則會導致嚴重感染甚而危及生命。對於藥物性皮疹，可加用抗過敏藥物（如撲爾敏）或更換其它硫脲類藥物，一般不必停葯。倘若皮疹嚴重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停葯，並採用糖皮質激素治療。如果患者在服用抗甲狀腺藥物（ATD）之前就有肝功異常，說明肝功異常是甲亢本身所致，與ATD無關，可以在服用保肝藥物的同時，採用抗甲狀腺藥物治療；如果患者在服用ATD之前肝功正常，服用ATD之後出現肝功異常，則往往需要停葯，換用其他方法治療。8、不分病因，盲目補碘老李是一位正在治療期間的甲亢患者。今年春節回老家省親，鄉親們交談中得知，當地也有不少老百姓得了「粗脖子病」，通過多吃含碘鹽及海產品（海帶等），病情明顯好轉。老李聽說後如獲至寶，回家後頓頓吃海帶、紫菜，不料病情卻比以前明顯加重了，老李納悶了，同樣都是「粗脖子病」，為何我吃了富含碘的食物病情不輕反重了呢？專家點評：Graves病（又稱「瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢」）和缺碘性甲狀腺腫（又稱「地方性甲狀腺腫」）均可導致甲狀腺腫大，而兩者的病因卻完全不同。前者與遺傳及自身免疫有關，後者則是由於碘攝取不足導致甲狀腺組織代償性增生所致。碘是合成甲狀腺激素的重要原料，為了減少甲狀腺激素的合成，甲亢病人應當低碘飲食，最好用無碘鹽炒菜，紫菜、海帶、海鮮等富含碘的海產品亦應盡量少吃或不吃，否則甲亢恢復慢且易複發。近年臨床發現，抗心律失常藥物胺碘酮也是導致老年甲亢發病率增高的一個重要因素，每100mg胺碘酮含37.2mg的碘，長期服用胺碘酮，會增加病人的碘負荷，進而增加甲亢的患病風險。9、單純重視藥物治療，忽視身心調養而立之年的劉先生患甲亢有4、5年了，雖然經過正規系統的藥物治療，但其間病情老是好了不久又複發。原來，劉先生在某局級機關擔任秘書，由於工作性質的關係，經常熬夜加班，精神長期高度緊張，由此導致病情老是反反覆復。專家點評：甲亢使機體處於高代謝狀態，身體消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免過勞，增加營養。此外，長期精神高度緊張，壓力過大，嚴重感染，飲用刺激性較強的濃茶、咖啡、煙酒等均可誘發甲亢。因此，甲亢病人一定要注意保持情緒穩定，心態平和以及良好的睡眠，尤其是在疾病初期階段，最好能卧床休息或住院治療。10、認為得了甲亢就不能懷孕，一旦懷孕就得停葯李麗和王剛婚後快兩年了，一直沒要孩子，因為李麗婚後不久就查出甲亢，此後一直服藥治療，目前病情控制良好。前不久，李麗每月如期而至的月經遲遲不來，到醫院一檢查，原來是「有喜了」。這孩子究竟能不能要？如果能要，懷孕期間需要注意哪些問題？小兩口一時犯了難。專家點評：懷孕一般不會導致甲亢病情明顯惡化，故甲亢並非妊娠的絕對禁忌症。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊癒，完全停葯後再懷孕。但如果患者現階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認為這樣不會增加孕期母嬰的併發症，母親和新生兒預後良好。相反，如果甲亢病情沒得到有效控制，則不宜懷孕。否則，容易引起孕婦流產、早產，不僅如此，由於孕婦處於高代謝狀態，不能為胎兒提供足夠的營養及氧氣，還可導致胎兒生長遲緩及胎兒宮內窘迫。在用藥方面，甲亢孕婦應當選擇丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者與孕婦體內蛋白結合後分子量較大，不容易通過胎盤，進入胎兒血的量較少，不會影響胎兒。此外，在妊娠期間，需密切監測甲狀腺功能，及時調整丙基硫氧嘧啶的劑量，使血清FT3和FT4水平處於正常高限的1/3，切不可用藥過量，導致甲減，這樣會影響胎兒大腦發育。由於抗甲狀腺藥物（ATD）可從乳汁分泌，影響胎兒甲狀腺功能，因此，甲亢患者服ATD治療時，不宜哺乳。有些甲亢婦女在妊娠期間,出於對藥物副作用的擔心，乾脆什麼葯都不用，致使甲亢病情失控，對自身和胎兒均造成嚴重不良影響，實不足取。另外，如果患者之前接受的是放射性碘治療，則在治療後的6個月以內應當禁止懷孕，以減少胎兒致畸的風險。本文由醫學界獨家提供，轉載請註明出處！
推薦閱讀：