視神經挫傷臨床路徑
05-27
（2016年版）一、視神經挫傷臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為視神經挫傷（ICD-10: S04.000）需入院藥物治療的患者（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1、 明確的頭面部外傷史；2、 傷後明顯視力障礙；3、 傳入性瞳孔障礙；4、 眼眶CT示視神經管附近無明顯壓迫；5、 視覺誘發電位異常。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南》眼科學分冊（中華醫學會編著，2006年版）：1.超大劑量糖皮質激素治療；2.改善微循環治療；3.保護視神經治療。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合視神經挫傷疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目：1.眼部檢查：視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查；2.輔助檢查：完善相關輔助檢查。（1）入院常規檢查項目：血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、胸部X線檢查、心電圖（2）視野、視覺電生理檢查；（3）眼眶CT；（4）全身大劑量激素應用後的監測：血糖、血壓、血常規、肝腎功及電解質（七）治療方案與藥物選擇。1.給予糖皮質激素抗炎治療。2.改善微循環治療：給予全身及局部擴血管及改善微循環藥物治療。3.保護視神經治療：給予營養神經類藥物。4.對症支持治療：激素應用時補鈣、護胃、補鉀等藥物（八）出院標準。1.患者患眼視力提高；2.視野改善；3.視覺電生理檢查改善；（九）變異及原因分析。1.合併全身性疾病且需要轉科或長期藥物治療者。2.患者自身因素。3.合併其他眼部疾病需進行手術治療者不入路徑。二、視神經挫傷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為視神經挫傷需要住院藥物治療的患者患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10–14天時間住院第1天住院第2-5天住院第6-14天主要診療工作□ 詢問病史□ 體格檢查□ 交代病情□ 完成「首次病程記錄」和「住院病歷」□ 核實各項檢查結果正常□ 上級醫師查房評估病情與患者溝通□ 完成必要的相關科室會診□ 上級醫師查房，確定病情歸轉，若患者可以出院，則需完成「出院記錄」□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者交待出院後注意事項並書寫「出院須知」□ 預約複診日期□ 出具「診斷證明書」及「出院證明書」重點醫囑長期醫囑：□ 眼科Ⅱ級護理或Ⅲ級護理□ 監測血壓□ 必要時監測血糖□ 應用改善微循環、活血化瘀類藥物□ 應用營養神經藥物□ 排除禁忌後，糖皮質激素藥物應用臨時醫囑：□ 血尿常規□ 血生化檢查□ 心電圖□ 眼部輔助檢查□ 相關影像學檢查長期醫囑：□ 眼科Ⅱ級護理或Ⅲ級護理□ 必要時監測血壓□ 必要時監測血糖□ 應用改善微循環、活血化瘀類藥物□ 應用營養神經藥物□ 糖皮質激素藥物應用臨時醫囑：□ 根據病情需要制定（加用降眼壓、降血壓、降血糖、降血脂等相關治療）□ 糖皮質激素藥物應用及補鈣、護胃、補鉀藥物應用長期醫囑：□ 眼科Ⅱ級護理或Ⅲ級護理□ 必要時監測血壓□ 必要時監測血糖□ 應用改善微循環、活血化瘀類藥物□ 應用營養神經藥物□ 糖皮質激素藥物應用□ 今日出院臨時醫囑：□ 根據病情需要制定□ 必要時複查相關眼科及全身輔助檢查□ 出院帶葯：根據病情需要制定主要護理工作□ 入院護理評估□ 病區環境及醫護人員介紹□ 醫院相關制度介紹□ 入院評估□ 執行醫囑□ 飲食宣教□ 觀察生命體征□ 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題□ 完成護理記錄單書寫□ 指導患者儘快適應病區環境□ 按醫囑執行護理治療□ 介紹有關疾病的護理知識□ 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題□ 飲食宣教□ 觀察生命體征□ 完成護理記錄單書寫□ 按醫囑執行護理治療□ 觀察生命體征□ 心理與基礎護理□如果患者可以出院，出院宣教，協助患者辦理出院手續、交費等事項病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名
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