兩條道路|如何尋找「超級治療師」

兩條道路|如何尋找「超級治療師」

作者 林秀彬

一、條條大路通羅馬？大概吧……

今天的故事要從一場一派祥和的吵架討論談起。

那是在1999年，Jennings和Skovholt（1999）採用質性研究的方法，對美國中部地區，10位受到自己周圍同事一致認可的「超級治療師」進行了訪談，最後通過研究，得出結論，發現他們是：

（1）永不滿足的學習者；

（2）從經驗中大量學習；

（3）不排斥認知上的複雜性和不確定性；

（4）對別人情緒敏感且不吝接納；

（5）個人心理健康、成熟，注意自己的情緒的康寧；

（6）明了自己的情緒是怎樣影響自己的工作的；

（7）有很傑出的關係技能；

（8）信賴治療者-當事人的工作同盟；

（9）善於在治療中利用自己的各種用得上的技能。

——（Jennings，Skovholt，1999；轉引自江光榮，2012）

這個結論與之前大量的經驗性的結論以及理論家的各種猜想都有很大的重合，換言之，對於這樣一個結論，還真就沒人能挑出來什麼毛病。

不過各位先別著急對號入座——因為科學沒事兒找事兒批判精神的本質就決定了，哪怕這個結論再漂亮、再符合經驗、再讓反對者本人都贊同不已，科學家依然控制不住體內找茬的洪荒之力。

Orlinsky(1999)在Jennings和Skovholt發表他們的結論不久之後就發表了一篇評論性文章。本著看熱鬧不怕事兒大的「吃瓜精神」，我衷心的期待Orlinsky能說點讓我大吃一驚的東西，因為Jennings的結論看著簡直就是我腦海裡面完美的治療師的樣子，我無法想像還能怎麼評論他們的工作。

這裡恐怕要先簡短介紹一下Orlinsky何許人，解釋一下為啥他的一句評論會這麼重要。

這老爺子是一個不能繞過的存在，基本上是第一代做過程效果研究的老學者了，也是心理治療研究學會（Society for Psychotherapy Research ，SPR）的創始人物，第二任主席。

後來的鼎鼎大名的研究者Hans Herrman Strupp（對，就是捅了Eysenck的那個大神，具體怎麼捅的參見本系列第一篇這裡有答案 | 心理治療到底有沒有效？）、Sol L. Garfield、Larry E. Beutler、David A. Shapiro（討論心理治療安慰劑的那兩個大神之一）、Clara E. Hill（對，就是Hill大神）、 William B. Stiles（對，就是Stiles大神）、Robert Elliott、Michael J. Lambert（對，就是Lambert大神）都曾任這一學會的主席。他也是「西格蒙德·弗洛伊德獎」的獲得者。基本上，如果看過程效果的研究文獻，看幾篇就發現一次他的名字，再看幾篇又發現一次，密度之高，讓人難忘……

科學家又何曾讓我的期待落空呢？

Orlinsky老爺子雖然也由衷地覺得「這個結論真好，我做了40年的治療師，當過大師級的治療師的當事人，也做了心理治療的研究，我都對這些條提不出什麼異議，但是——」

我們都知道，很多時候，問題就出在這個「但是」上面。

Orlinsky「但是」的核心問題就是——你說憑什麼就說這十個人就是大師了？

Jennings也很委屈：「哥們，你得知道我之前的人，居然都把學諮詢的博士生都拿來湊專家的數了，我這好歹都是被同事提名的『頂尖治療師』啊！提名啊，又沒有候選人，這都能被投出來的必然是超級治療師啊，難道你懷疑群眾的眼睛不是雪亮的么？！」然而Orlinsky表示，「治療這事兒，『不看廣告，看療效啊』，大把的療效測量工具你不用，瞎提什麼名？」

P.S . 作為一個晚輩，我在這裡插一嘴，其實Jennings和Skovholt（1999）的研究設計其實與之前的研究相比嚴謹了許多，結論也很可靠。但是在我看來，這個結論的重要問題在於——能做到這9條的人幹啥不是一頂一的好！？只要是個跟人打交道的工作，這些品質都是絕對優勢。從這個角度來說，這個要求不僅僅是高的問題，而是難以複製，研究好治療師什麼樣子難道不是為了批量製造么？Orlinsky也認為，Jennings和Skovholt（1999）的結論裡面，除了第六條和第九條，更像是在描述一個羅傑斯（1959）筆下的「功能健全者」，雖然很好，但是要想指導實踐，必須再前進一步，否則再漂亮的結論只能束之高閣。我也認為，只知道「這些品質很重要」意義不大，關鍵是如何獲得這些品質。從這個角度看，Orlinsky大神真是堪稱「實踐者之友」。

二、有了蘇伊士，誰走好望角？

（圖片來源：http://www.fenglin3d.com）

顯然，到這就已經有兩條道路供我們選擇了。

一條是採取Jennings和Skovholt（1999）的標準那麼我們下一步應該是編製一個測量工具，然後利用這些標準評價一下治療師如何。然而，上次我們已經說過了，治療師的自評靠譜程度——那真是慘不忍睹（Walfish，McAlister，ODonnell，Lambert，2012）。

因此，如果按照這個思路繼續下去，只能採取他評的辦法，換言之，要找一個觀察者來觀察這些治療師有沒有達到這個標準。

但是當你真的嘗試按照上面那9條評估一個人的時候，你可能會發現——誰他喵的能看出來別人信不信賴工作同盟？還是能看出來別人學的滿足不滿足？？

另外一條，則是基於Orlinsky老爺子的實用主義考量直接採用治療效果作為評價治療師好壞的指標。於是，只要備上那麼一個治療效果的評估工具，讓每個當事人在會談前後都填上那麼一筆，比較一下每個諮詢師的所有當事人治療前後的量表得分，我們不就輕輕鬆鬆地找出來「超級治療師」了。

（當然，測量工具的可靠程度也是個值得討論的問題。畢竟我們都知道，用橡皮筋做的格尺不是那麼的可靠。如何保證我們測量心理治療效果的工具不是橡皮筋格尺呢？這個問題如果諸位讀者有興趣，我們之後有機會還可以繼續討論。）

且不說什麼「奧卡姆剃刀」，療效評估這麼簡單易行的辦法不用，這不是犯二么？仔細想想，哪怕我們很是想不開，採用了OQ-45這個評估工具，（該工具一共有45個5點計分的題目，我的師姐胡姝婧已經修訂了這一測量工具的中文版，有興趣的朋友可以在網上找到修訂報告，我把詳細信息附在文末參考文獻當中（秦佑鳳，胡姝婧，2008）），其實也只要當事人在每次會談前或者會談後花費5分鐘，就能完成，簡直就是經濟實惠有效率的代名詞啊。

更別提還有更簡短的問卷，有些只有4、5道條目，只要1-2分鐘就搞定。而如果真的找一個第三方對治療師進行評估，且不說第三方的客觀性和觀測指標如何，就花錢雇那麼個專人去評估每一個諮詢師都是一大筆開銷（原諒我這麼俗氣地先想到了錢的問題，實在爭取經費支持不是搞科研的窮光蛋科學家們擅長的工作，看看《生活大爆炸》裡面的物理學家拉贊助的痛苦模樣，大家就能理解個大概了）。

所以，自然就有後輩按照Orlinsky同志指出的方向，在「治療效果評估」的康庄大道發足狂奔、一去不返了。

三、到底是什麼成就了「超級治療師」？

然而，儘管直接觀測治療師的治療效果能讓我們很輕鬆地找到「超級治療師」（Okiishi,Lambert, Nielsen, Ogles，2003；Okiishi等, 2006），但是當我們想要複製「超級治療師」的治療效果時，新的問題又出現了

"我們並不知道什麼因素使得這些治療師的效果更好。"

事實上，表現好的治療師看起來真是特別不一樣，而我們通常能夠想到的區分變數還都不好用——記得我們之前說到的，治療師的經驗、流派取向、受訓背景、從業時間、所處職業發展階段、有無執照、治療設置、性別、種族這些常用的變數全都不能區分出來治療師是不是「超級治療師」。Scott Miller等（2007）的研究小組就系統而深入地想要找出來這些「超級治療師」跟「一般治療師」的區別。結果他們發現，「超級治療師」的外在表現真是什麼鳥都有異常多樣，有的跟鄰家奶奶一樣，被形容為「夏日裡的愛」，但是也有商界巨擘狀，一副傲慢的精英范的治療師。外表看來，他們唯一的共同點就是治療效果超級好……除此之外，再無其他。

研究者也考慮，那是不是治療師對某種療法更加精通、對療法使用更加地道就效果更好呢？換言之，不管什麼人，只要技術過硬，都能成為好治療師——因此他們又系統地嘗試了對治療手冊的依從程度，以及對某種治療方法的使用勝任力對治療效果的影響——令人沮喪的是，這兩個被大家給予厚望的變數也沒太能解釋當事人的改變(Webb,Sniehotta, & Michie, 2010）。

科學家們抓心撓肝地想搞清楚到底是什麼讓這些治療師變得「超級」，也真是非常、異常、超常地努力過了——他們查過成噸的研究文獻、重新回顧自己的資料庫、用新方法再做統計、邀請顧問來重新核對統計方法、邀請其他專家一起頭腦風暴尋找可能的解釋……

回顧文獻這項娛樂活動，也可以被稱作「啜飲科學家們的絕望」——這些文章的字裡行間都流露著著科學家們已經努力到快要放棄了的心塞體驗！他們已經開始考慮所謂的「超級治療師」是不是真的存在，是不是僅僅是統計誤差造成的假象（Miller, Hubble, & Duncan, 2007）。

而現有的數據和研究結果有血淋淋地時刻提醒著研究者們，的確就是有那麼一群治療師，他們的治療效果總是比其他治療師更好（Miller等，2013）。

四、山重水複之後便是柳暗花明？——大概吧

其實，靜下心來想一想，我們是不是也被「不識廬山真面目」的常識給「套路」了呢？看看其他行業那些表現優異的人，是不是會給我們一些提示呢？因此，心理學家們真的去看了看世界冠軍水平的運動員、專業級遊戲玩家以及科學家、藝術家，然後得到一個近年來知識界的流行詞——「刻意練習」。

Ericsson等人在1993年（Ericsson,Krampe & Tesch‐Romer, 1993）提出了「刻意練習（Deliberate Practice）」的概念，並在此後的十幾年間展開持續研究，發現運動、國際象棋、商業、計算機編程、教學、醫學、手術等等專業技能都可以通過「刻意練習」來提升其表現(Charness,Tuffiash, Krampe, Reingold, & Vasyukova, 2005; Duckworth, Kirby,Tsukayama, Berstein, & Ericsson, 2011; Ericsson et al., 1993; Keith& Ericsson, 2007; Krampe & Ericsson, 1996; Starkes, Deakin,Allard, Hodges, & Hayes, 1996; 轉引自Rousmaniere, Goodyear, Miller &Wampold，2017)。

這就有意思了——心理治療也是專業活動啊，也要專業技能啊，是不是「刻意練習」也能幫助心理治療師、心理諮詢師們成為心理治療領域的「大師」呢？反正之前的研究已經得到結論——成為一個「什麼樣的人」（人格特徵、外部特徵），熬了多久的資歷（從業時間、受訓背景）、以多麼精確的方式執行治療（對特定療法的依從性、勝任力）都無法預測治療效果。

可是換個角度想想，各個運動項目的世界冠軍可是什麼脾氣都有，什麼習慣的都有，而他們只是掌握了針對某個特定行為的特定技術就已經使自己立於世界前列了。換言之，是不是擁有某幾個特定技能就能提高心理治療的有效性，那麼只要針對性地訓練這麼幾個技能，也能幫我們成為心理治療行業的大師呢？如果能，那麼應該如何進行刻意練習呢？

我們欲知後事如何，且聽下回分解~

作者簡介：

林秀彬：華中師範大學心理學院臨床與諮詢心理學在讀博士

研究領域：心理諮詢的過程與效果

黃蕊：哈爾濱工程大學應用心理學系碩士

研究方向：生涯諮詢、焦點解決短程諮詢、睡眠障礙治療

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