強迫症患者的死亡焦慮

【摘要】強迫症的發病機制歷來有多種理論假設，不同的理論流派給出了不同的理論解釋。生物取向認為是由於神經遞質主要是五羥色胺的含量異常導致的，腦神經學家們認為和大腦某些部位如基底核的功能異常有關。弗洛伊德經典精神分析認為強迫症是對本我潛意識慾望的壓抑導致的，強迫症只不過是對本我潛意識慾望的一種改頭換面迂迴曲折的滿足方式。行為主義用條件反射和強化理論解釋強迫症。認知療法認為強迫症是由錯誤的認知加工導致的。本文基於正念體悟療法的理論假設認為：強迫症是由死亡焦慮導致的，強迫症是對死亡焦慮的一種防禦方式。

關鍵詞：強迫症、死亡焦慮

1.從兩類強迫症談起

清洗型強迫症是強迫症中最常見的一種類型，其中一種表現為害怕各種細節病毒，怕自己被傳染疾病而死亡，因而會實施各種清洗、消毒等強迫行為。如某人癥狀表現為害怕狂犬病和艾滋病。看見狗無論離自己多遠，都懷疑狗咬到了自己，所以只要看見狗後就會檢查自己的身上有沒有被狗咬過的傷口，或者問身邊的人剛才狗是否咬到了自己，就算自己獨自待在卧室里，房間里也根本沒有狗，一旦身體上有某種感覺也會懷疑是被狗咬了，嚴重時會在沒有被狗咬的情況下去注射狂犬疫苗。同時他也害怕一切紅色的東西（可能是血液）和一切粘稠的液體（可能是精液），因為血液和精液都可以傳染艾滋病，所以他只要接觸到或者看到紅色的東西和粘稠的液體都需要進行消毒處理，甚至會去做艾滋病檢測。迷信類強迫症也是常見的一種強迫症，在我國文化中最常見的癥狀表現為對數字4的忌諱，如某人不能在含有4的時間點接打電話，如果手機響起的時候是8：04，他就不接這個電話，要等到8：05之後再回撥回去。如果在超市買東西結賬時金額中含有4（如94元），則需要退掉一件商品或者再多買一件商品以使最終的金額中沒有4。如果買完東西在回家的路上看到數字4（比如看到其他車牌照上有數字4或者等紅綠燈時看到等待時間還有14秒等），則買回來的東西就不敢用了，需要扔掉。每個星期四及每個月的4號都不能做重要的事情。可見，這兩類強迫症都是直接與死亡焦慮相關的，但不是所有的強迫症與死亡焦慮的關係都是這樣直接而明顯的，很多時候癥狀與死亡焦慮之間的關係不經過認真的探索是很難發現的，本文嘗試梳理一下強迫症與死亡焦慮直接的關係。

2.死亡焦慮及其擴展

西方關於死亡焦慮的早期研究較多的認為死亡焦慮是針對自身的，是個體對自己不復存在這一事實而產生的焦慮。後來，有更多的研究者開始擴展死亡焦慮的概念外延。Rapheal（1984）描述死亡焦慮的定義時提及了對瀕死時軀體變化的恐懼。Tomer（1992）則對死亡焦慮的客體對象進行補充，增加了對重要他人離世的憂慮。相較於西方學者日本的森田正馬博士更早的提出了對死亡焦慮的看法他稱之為死的恐怖，而且其外延要遠大於西方學者的死亡焦慮。20世紀初森田正馬在解釋當時他稱之為神經質症的時候提出了死的恐怖的概念，他認為死的恐怖不僅包含了對身體死亡這事實的恐怖，還包含害怕生病、害怕失敗、害怕不受尊重、害怕失去種種自己認為有價值的東西。筆者認為這裡非常關鍵也是非常有意義的一點是森田將死亡焦慮的外延擴展到對失去種種有價值的東西的恐怖，可以認為森田把「有意義的東西的失去」納入了到了「死亡」這一概念之中。反過來可以認為「有意義的東西的存在」被納入到了「活著」這一概念之中。羅洛梅在《焦慮的意義》修訂版序言中寫到「這個理論必然是以最高形式的抽象呈現。……即焦慮是存在肯認自己以對抗非存在的經驗。後者是減損或毀滅存在之物，如侵略性、疲累、無聊以及終極的死亡。」「焦慮會在某個更深刻的層次攻擊我們。這威脅必定是針對人格「核心」或「本質」內的某個部分而來。焦慮是因為某種價值受到威脅時所引發的不安，而這個價值則被個人視為是他存在的根本。威脅可能是針對肉體的生命（死亡的威脅）或心理的存在（失去自由、無意義感）而來，也可能是針對個人認定的其他存在價值（愛國主義、對他人的愛，以及「成功」等）而來。」正念體悟療法有鑒於森田的死的恐怖理論和羅洛梅對焦慮的定義，認為「活著」不僅是身體的活著，也包含了精神的活著。同樣「死亡」不僅包括身體的死亡，也包含了精神的死亡。臧克家的詩句「有的人活著，他已經死了。有的人死了，他還活著」非常形象的揭示了這個道理，同時也指明了一條緩解死亡焦慮的途徑。我國有個成語把身體上還活著但精神已死亡的人形象的稱為行屍走肉。可見，一個活著的人應該是身體和精神二者同時活著，只有身體的活著我們稱為行屍走肉，只有精神的活著我們稱為永垂不朽。那麼，哪些東西的失去會意味著精神上的死亡呢，就是森田所說的「自己認為有價值的東西」和羅洛梅所說的「被自己視為是他存在的根本」的東西。這裡有一個關鍵詞就是「自己認為」和「被自己視為」，這是一個非常主觀的東西，而不是從他人或社會的視角來評判。正念體悟療法把這個東西稱為「核心自我」，即自我所意識到的支撐自我賴以存在的核心內容。正如羅洛梅所言，這個核心自我可以是一個人的肉體，也可以是其所愛的人、擁有的財務、成功、尊嚴、責任、能力等等。我們都聽說過有些人因為所愛的人的去世而自殺隨死者而去；有些人因為破產而自殺；有些人因為「丟人」而自殺；有些人因為喪失自尊而自殺；有些人因為考試失敗而自殺等等。所有這些自殺者都可以認為是由於精神上的死亡而導致的。那些因為破產而自殺的人也許不會因為「丟人」而自殺，相反那些因為「丟人」而自殺的人也許不會因為破產而自殺。這說明每個人所珍視的東西不同，自己認為的「有價值的東西」和「存在的根本」不同，亦即他們的核心自我不同。因此，把死亡的外延擴展為「核心自我的不復存在」就不會顯得太唐突或沒有根基。死亡焦慮的外延也就順理成章的擴展為個體意識到核心自我將不復存在時所產生的焦慮。

3.強迫症與死亡焦慮

強迫症是對死亡焦慮的一種防禦方式。

強迫症患者的死亡焦慮是一種非正常的死亡焦慮，其採取強迫症來防禦死亡也是一種非適應性的防禦方式。強迫症患者由於能知自我（自我的覺知功能）功能異常，在他的核心自我沒有受到威脅的情況下認為受到了威脅，在核心自我安全的情況下覺知到某種威脅正在攻擊核心自我，使核心自我趨向於不復存在，這時他就體驗到了死亡焦慮。緩解死亡焦慮的方法就是保護核心自我使其繼續存在下去，但其所採取的方法和保護核心自我之間沒有必然的聯繫或者明顯是過度的。如前述的兩類強迫症，看到狗或者數字4都不會威脅到核心自我的存在，但他們的能知自我功能異常所以錯誤的認為核心自我正在遭受威脅。看見狗就要打狂犬疫苗這一保護核心自我的方法顯然是明顯過度的。而看到數字4就不能接打電話這一方法很顯然是和保護核心自我沒有聯繫的。

這裡把強迫症在發病過程中的誘發事件稱為死亡提醒事件。一部分強迫症的死亡提醒事件與死亡直接相關，直接引發死亡焦慮。如，某人因為一同事死於肝癌，一年之內又有一親屬死於肝癌，之後聽說一同事有乙肝，便開始擔心自己會被傳染，所以不敢和該同事接觸也不敢碰該同事碰過的東西，如不小心碰到或者懷疑自己碰到時都需要過度的清洗。

另外一部分強迫症的癥狀表現是和死亡直接相關的，但其最初發病時的死亡提醒事件和死亡沒有直接關係。而是由於一些生活壓力事件超出了個體的應對能力，個體不能直接有效的處理這一壓力事件而導致焦慮。這種焦慮處於懸浮狀態，這種懸浮的焦慮需要尋找到一個「宿主」進而附著其上。這個被懸浮的焦慮選中的對象往往和這個人成長過程中的某些特殊事件有關，這些事件在發生的當時並沒有造成直接而明顯的傷害，但卻在自我中留下了永久的痕迹，並且都和核心自我有關。就像一幢大廈在其建築過程的早期階段存在某些缺陷，這些缺陷當時並沒有影響到整幢大廈的順利完工，但在大廈建成之後的時間裡如果遇到一些小的地震就會使其受到損壞，這些損壞一定首先發生在這些建築缺陷部位。而這些小的地震對於那些不存在缺陷的建築物也許根本構不成損壞。如，某人小時候曾經被狗咬過當時注射了狂犬疫苗就沒怎麼在意。之後又了解到狂犬病一旦發病死亡率為百分之百，但由於自己被狗咬後注射了狂犬疫苗所以看到這個信息時也沒有害怕。多年之後上高中時開始離開家住學校的宿舍，和同寢室的室友關係緊張經常鬧矛盾心情一直不好。某次和室友吵架後在學校門口看到一條狗，當時就很害怕，覺得狗可能會咬自己，回到教室後開始仔細回憶剛才狗到底有沒有咬到自己。從此開始出現擔心狗咬到自己的強迫癥狀。此案例是由於自己沒有辦法很好地直接處理和室友的人際矛盾而產生焦慮。加之恰巧看到了狗，於是這種懸浮的焦慮就附著在了狗身上。如果他此前沒有被狗咬過也沒有看到死亡率百分之百的信息，就算看到了狗也不會在此形成癥狀。同樣的如果他當時沒有看見狗也不會在這個時候形成癥狀。在他的成長史中一定還有其他的特殊事件，但他和室友吵架後並沒有和其他的事件建立聯繫，恰恰只和狗咬這件事建立了聯繫，這絕非巧合。這也是最重要的一點，即身體的存在一定要是他的核心自我，如果身體的存在不是他的核心自我則不會在此產生強迫癥狀。試想，如果他根本不在意生死或者由於其他原因早已抱定自殺的決心，那麼他也就不會害怕被狗咬到而死亡了。

還有一部分強迫症的癥狀表現和死亡焦慮無關，但其誘發事件直接和死亡焦慮相關。舉一個和上述相似的例子，某人也是高一開始住宿，和室友關係緊張，和其中某一室友發生過幾次爭吵，並且每次都是自己處於下風，因此感覺到自己沒用無能。慢慢的開始覺得這個室友碰過的東西都是髒的，所有這個室友碰過的或間接碰過的東西自己都避免接觸，接觸後就需要清洗，室友碰過自己的東西能扔的就扔，不能扔的就要進行消毒。該案例雖然也是怕臟清洗型的，但其清洗並非是因為害怕得病而死亡，表面看起來和死亡焦慮無關。但不難發現，他和同學爭吵自己處於下風這件事給他造成了很大的影響，他通過這件事覺知到自己沒用和無能，他又非常在意自己是否有用是否無能，就是說他自己認為是否有用是否無能是其存在的核心價值，亦即這是他的核心自我。而他與室友的矛盾直接威脅到了他的核心自我的存在，這時他就體驗到了死亡焦慮，因此形成的強迫症是對這種死亡焦慮的非適應性的防禦方式。

4.來自佛學的啟示

佛學認為所謂的「人」只不過是五蘊和合相似相續的變化過程，這其中並不存在著一個起主宰作用的恆常不變的主體，亦即沒有一個所謂的「我」的存在。而一切煩惱的根源就是誤認為有個「我」的存在，並且執著於保護這個所謂的「我」，這就是我執。如果可以破除我執則可以斷除煩惱。強迫症的根源正是這種對自我的執著和過度保護。如果可以破除強迫症這種對自我的執著，則可以從根本上解決強迫症。正念體悟療法就是希望通過正念練習使其體悟到自我只是一個物質、社會關係和精神的相似相續的變化過程，並不存在一個所謂的自我，從而放下對自我的執著，以此從根本上瓦解強迫症。但這通常會遇到一個問題，這種破除對自我的執著的過程在他們的世界中就是使自我趨向於非存在的過程，這仍然會激起他們的死亡焦慮。當這種干預對強迫症產生一定效果時，即其核心自我開始動搖時，這種由干預所引發的死亡焦慮往往會轉化成抑鬱，使得強迫症有所好轉之後卻陷入到抑鬱之中。為了應對這種情況，在干預之初往往需要先為強迫症個體建構更多的核心自我，就是要建構對於他本人來說更多的存在的價值。當這些價值被建構起來之後，再破除最初形成癥狀時的那個核心自我。就像一座建築物只有一個柱子支撐的話，當這根柱子被毀掉時整個建築物就完全坍塌了。這時需要先為這座建築多修幾根可以支撐它的柱子，當柱子多了，其中的一根損壞時整個建築就不會坍塌。強迫症的干預也是如此，最初他們因為錯誤的知覺到這跟支撐整個生命大廈的「柱子」受到威脅，進而採用強迫癥狀來保護這跟「柱子」。但如果我們直接讓他體會到這個「柱子」的存在本來就是個錯誤，因此也不需要保護時，他的強迫症就失去了存在的意義，所以癥狀會得以緩解，但同時他的整個人生也失去了支撐，因而就會陷入抑鬱。所以，需要先幫助他們建構存在的核心價值，然後同時需要避免對這些後建構起來的價值再次產生執著，應以佛學的正見為基礎培養正念的活在當下的能力，讓其擁有價值的同時又能放下價值，即《壇經》所說的：「於相而離相，於念而無念」。

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