對腰椎管狹窄的重新認識與治療思路

我們經常接到同行和患者的諮詢，你的整體脊柱調衡法，對腰椎管狹窄的治療效果怎樣?我可以告訴大家，現在的方法要比以前治療效果好的多。這源於我們對「腰椎管狹窄」認識上的改變。

椎管是脊柱每個脊椎的錐孔連接起來與顱骨相通的骨性管道。骨與骨之間的間隙由椎間盤和韌帶連接和彌補。這個管道中有硬膜包裹的脊髓神經。在胎兒階段，脊髓與椎管是幾乎等長的。脊髓在出生時就基本完成生長，隨著脊椎骨的生長延長，脊髓在椎管內逐漸上移。成人時，脊髓的尾部基本與胸腰交界的脊椎平齊，比椎管短很多。包裹脊髓的硬膜囊比骨性椎管略短一些。因此硬膜囊的下半段里沒有脊髓，僅有脊髓發出的神經根，這些神經根漂浮在硬膜囊包裹的腦脊液里。

被診斷為「腰椎管狹窄」的病人都具有行走一段距離後出現一側或雙側的下肢沉重感。甚至是一側或雙側的疼痛和麻木。出現這種情況後，通過坐下休息或下蹲休息，疼痛或麻木能夠消失，並能繼續行走。這種情況可重複出現。去醫院檢查時，部分病人沒有任何異常。另一部分病人直立位做身體後仰或保持後仰一定時間（大約行走幾十米的時間），會出現行走時出現的疼痛和麻木感覺。

在影像科檢查時，椎管內造影可以看到椎管在兩個椎體之間的位置有束腰樣的改變。據此，有人提出黃韌帶肥厚的診斷。認為黃韌帶壓迫硬膜囊引起疼痛和麻木。後來有了CT，可以從水平切面方向觀察椎管，又有人根據腰椎管形態呈三角形，又提出側隱窩狹窄的診斷。

影像學的椎管狹窄診斷和臨床診斷的癥狀體征存在很多難以解釋的矛盾。

1、椎管是一個與顱腦相通的管道。管道內的神經浸泡在腦脊液中。如果是急性椎管狹窄，根據液壓傳遞原理，必然首先引起顱腦內壓力增高。病人會出現腦、脊髓在壓力下損傷的全身體征。如果是慢性椎管狹窄，必然引起腦脊液數量不足，腦和脊髓發育會受影響，腦和脊髓容易受到體位變換時的慣性衝擊震蕩。椎管狹窄致病產生的應該是持續的全身的體征，而病人的表現卻只是時有時無的局部的神經根體征。

2、腰椎管的三角形形態是發育中逐漸形成的，是正常的生理狀態，不會引起任何不適。腰椎管的三角形態是脊髓上移後，椎管內空虛，僅有腦脊液和漂浮的神經根，椎骨的椎弓根在周圍肌肉的擠壓下，椎弓根向中心線傾斜生長形成的。在幼兒時期形態已經固定，要發病那時候就開始了。因此不可能到成年才因此致病。

3、任何人的椎管形態都是自然發育的結果，不可能千僧一面。不能用測量人體骨性椎管的前後徑和左右徑來斷定是否致病。統計的數值對每個具體的人沒有意義。任何人椎管的發育都適應其自身，那些測量統計的數值僅能用來說明群體的屬性，不能用來診斷是否有病。

4、椎管造影所見的造影藥物影像呈受壓迫的束腰狀，前面來源於椎間盤突出，後面來源於增厚的黃韌帶瘢痕。這是硬膜囊的變化，不是骨性椎管的變化。這兩種壓迫都不是骨性壓迫和急性壓迫，因此也不會致病。只有在前面的椎間盤突出碰觸到硬膜囊前面發出的神經根時，與這個神經對應的部位才會出現疼痛和麻木。後面的黃韌帶即使增厚，因為隔著硬膜囊，碰觸不到前面的神經根，所以不會引起疼痛。

5、任何骨性狹窄和內容的增多都會造成椎管狹窄。急性骨性狹窄除了骨的移位、破壞（外傷、腫瘤、感染）不可能存在。慢性骨性狹窄是發育生長逐漸形成，是自然的本來面目，機體已經適應，不是病態。

病人之所以會在行走一段時間出現一側或雙下肢疼痛和麻木，休息後能緩解，是由腰椎的解剖結構決定的。是人類直立行走後必然要出現的問題。

從解剖學上講，腰脊椎骨由椎骨體、左右兩個椎弓根和左右兩塊椎板圍成椎孔。兩個椎骨體之間有纖維組織形成的椎間盤連接。上下兩個椎骨的椎弓根、關節突和椎骨體間的椎間盤組成了椎管開向側面的孔——椎間孔。脊神經根就是穿過這個孔走向身體的。

椎間孔是近乎上下徑大、前後徑小的橢圓形。前面是上下椎骨體和椎間盤，上面是上位椎骨的椎弓根，下面是下位椎骨的椎弓根，後面是上位椎骨的下關節突和下位椎骨的上關節突。神經根從硬膜囊發出時（接近椎體上緣水平），比相對應椎體的椎弓根高，出椎間孔前與椎弓根有一定距離，進入椎間孔時靠近椎弓根的內下緣，進入椎間孔後位於椎間孔的中上位置，神經根周圍有脂肪結締組織襯墊，避免與上位椎骨下關節突、椎弓根、上位椎體的下緣和椎間盤的接觸。

從上面的解剖結構我們就可以知道所謂「腰椎管狹窄」的病人為什麼會出現行走一段距離一側或兩側下肢沉重、疼痛、麻木了。原因出在腰椎間孔的高度改變。

每兩個椎體之間的最近距離由椎間盤的高度決定。不同脊椎節段的椎體之間的最近距離是不同的。頸椎、腰椎節段的脊椎呈前凸形態，椎體間的最近距離在椎體後部（有脊柱側彎時，會有左右的偏移），胸椎節段在前部，頸胸和胸腰的交接部分是在中間。

青少年人的椎間盤含水量多，彈性好。成年後椎間盤含水量逐漸減少，彈性逐漸變差。椎間盤高度逐漸下降（這也是人老了身高降低的原因之一）。骨盆以上身體的重量從頭部開始向下逐漸疊加，承重最重的就是最下面的椎間盤。所以出問題的都是最下面的一到三個椎間盤。脊椎關節長時間的位移和受力不均，影響椎間盤的營養狀態和退化程度，造成椎間盤的兩側高度差異，椎間孔上下徑變小，加之長期炎性刺激造成的軟組織腫脹，卡壓和刺激支配下肢的神經根，因此會出現一側或雙側的下肢疼麻。這種椎間隙的改變不是固定不變的，僅在長時間直立或行走出現，卧位時則逐漸恢復原狀。

為什麼在出現疼麻後經過下蹲或坐一會兒就可以緩解呢。這與腰椎的生理彎曲有關。直立時，腰椎向前彎曲。腰椎的上位椎骨的下關節突與下位椎骨的上關節突的關節面重疊接觸比較多，脊柱後仰時接觸最多，椎間盤高度最低，椎間孔上下徑最小，椎間孔截面積小，椎間孔內容物間壓力增高。下蹲或坐位時，腰的生理彎曲變直，關節突的關節面重疊變少，椎間盤高度接近卧位的高度。椎間孔上下徑相對變大，椎間孔截面積大，椎間孔內容物之間壓力小。神經根不再受到上位椎體的椎弓根壓迫。所以疼麻可以消失或減輕。

綜上所述：臨床診斷的「腰椎管狹窄」不是椎管狹窄，應該是下位腰椎的「椎間孔的動態狹窄。」

認識改變了，治療時的思維方法也會隨之改變。我們可以從三方面考慮「腰椎管狹窄」的治療方案：

1、恢復脊柱的力學平衡，恢復脊柱的端正狀態和正常曲度，克服椎間孔部位的軟組織緊張和腫脹。我們的整體脊柱調衡法可以實現這個需求。

2、保持舒適體位，減少椎間孔的動態狹窄的因素，增加脊柱的穩定性。

3、極少數保守治療效果不好的患者才需要做椎間孔擴充術或椎體融合手術，