絕經婦女性激素治療臨床應用的規範化
05-26
絕經婦女性激素治療臨床應用的規範化
摘要：近一個世紀以來，為絕經後婦女進行性激素補充治療（HT）已使不少婦女受益，解除了更年期癥狀的折磨，提高了生活質量。但長期應用性激素引發的副作用又讓人們困惑。所以在應用過程中，臨床醫生嚴格掌握適應證和禁忌證，根據每個婦女的具體情況具體分析，權衡利弊，為每位具體患者做決策。HT最好從絕經早期開始用會受益更大。堅持個體化，用最低有效劑量，用藥期間加強安全性監測。短期用藥相對安全，需長期使用時應每年進行評估。
關鍵詞：絕經 性激素治療 規範化
自絕經過渡期開始至絕經後所發生的性激素變化，會引起一系列絕經近期、中期及遠期相關疾病。包括圍絕經期的月經失調及絕經期綜合症（俗稱更年期綜合症），絕經中期因雌激素缺乏導致的泌尿生殖系統退化性疾病，以及絕經遠期的相關疾病，主要有骨質疏鬆症、心血管疾病以及老年性痴呆。已有研究證明HRT對上述性激素缺乏相關疾病的預防或治療作用。現有的循證醫學證據表明HRT對包括圍絕經期、絕經期綜合征及絕經中期因雌激素缺乏導致的泌尿生殖系統退化性疾病有明確的治療效果，而對絕經遠期的相關疾病如骨質疏鬆、心血管病症以及老年性痴呆有預防和延緩發病的作用。考慮到HRT可能的風險，因此在做任何臨床決策時均需權衡利弊，建立規範化的診治原則，以保證所有應用HRT的婦女收穫最大利益，冒最小風險。
權衡利弊的過程勿忘二點：一要全面，二要個體化。全面指應盡量包括利和弊的所有方面，而不是只包括部分內容；個體化指根據每個婦女的具體情況具體分析。宏觀上的利弊關係並不一定適合每個人，對於HRT來說，每個婦女的敏感性是不同的，每個人的需求也是不同的，每個人對各種疾病的易感性也不同，其風險當然也就十分不同。臨床試驗不等同於臨床實踐。臨床醫生面對的是每一個病人，要為每位具體患者做決策。誰該用，誰不該用；誰能用，誰不宜用；誰適合用哪種葯；誰適合用多大劑量；誰應該停用，誰應該繼續；都應當具體情況進行具體分析，不能一概而論。誰需要用HT
即HT的適應證。HT只適用於卵巢功能開始衰退及已經衰退的婦女。 如何判斷卵巢功能衰退？ 1． 年齡 2． 病史：月經史、絕經史（自然或人工）、癥狀史、用藥史 3． 體檢：生殖道萎縮情況、宮頸粘液 4． 陰道塗片（酌情） 5． 盆腔B超：子宮內膜厚度、子宮和卵巢萎縮情況 6． 黃體酮撤退試驗（酌情） 7． BBT （酌情）8． 性激素測定（酌情）
9． 其它 誰能用HT 需要用而又沒有HRT禁忌證的婦女。 1．HT的禁忌證： 性激素依賴性腫瘤：乳腺、子宮 原因不明陰道出血 血栓性疾病 嚴重的肝、腎疾病 結締組織病耳硬化症
血卟啉症 腦膜瘤 2．HT慎用： 子宮肌瘤、子宮內膜異位症 嚴重高血壓及糖尿病 血栓栓塞史及血栓形成傾向者 膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、垂體泌乳素瘤等 乳癌家族史 3．如何判斷是否存在禁忌證？病史（以上禁忌證病史是否陽性？）
體檢 婦科檢查、宮頸刮片 特殊檢查 必須做：盆腔B超、乳腺檢查（超聲、紅外線、X線等） 酌情做：肝腎功能、血脂、血糖、凝血因子、血尿常規、骨密度 何時為開始HRT的最佳時機 自出現卵巢功能衰退的徵兆開始，可從絕經過渡期開始。在此階段，臨床上會出現月經失調及絕經期綜合征；內分泌方面表現為孕激素的缺乏和雌激素的波動與失衡。此時應用，能從以下方面獲益： 1．立竿見影地解除或緩解絕經近期相關問題 調整月經緩解絕經期綜合征
2．有效地預防和治療絕經後泌尿生殖系統萎縮性疾病。 3．有效地預防和治療絕經後骨質疏鬆症，HRT的主要作用是預防骨丟失。因絕經早期是骨快速丟失期，此時開始應用HRT，對預防骨丟失效果最好。 4．預防和延緩其它器官的衰老，如皮膚與毛髮、牙齒、眼等。 5． 減少結腸、直腸癌危險。 如何選擇HT方案 1．過渡期或圍絕經期： （1）只有月經失調，無絕經期綜合征：以孕激素調經為主或口服避孕藥。 1) 月經頻發或不規律出血： 孕激素調經：每次月經第15天開始用孕激素。安宮黃體酮6mg/日×12-14天。停孕激素後等待撤退出血。可一直用至停孕激素後不再發生撤退出血，提示內源雌激素水平已低下，開始進入絕經。治療中應注意監測內膜的變化。如仍有不規則出血，應進一步除外器質性問題。口服避孕藥：調經與避孕。
2) 月經稀發或閉經：定期孕激素撤退，用法同上。 （2）有月經失調，又有絕經期綜合征： 1) 雌、孕激素序貫聯合。 2) 口服避孕藥。 （3）月經正常，有類絕經期綜合征癥狀，應判斷癥狀是否是由卵巢功能下降引起。應與經前綜合征及有些壓力過重導致的常見亞健康狀態鑒別。 1）測BBT 1-2周期。若BBT雙相，不是絕經期綜合征，不需要HT。 應考慮是否為經前綜合征及有些壓力過重導致的常見亞健康狀態。 2）BBT單相，試用雌、孕激素序貫聯合，觀察癥狀是否改善。 2．絕經後（1）年輕且希望有月經：雌、孕激素序貫聯合方案
（2）不希望有月經：雌、孕激素連續聯合方案 3．無子宮 （1）雙卵巢切除：單用雌激素 （2）保留至少一側卵巢：應先估價雌激素水平後再決定是否補雌激素。 如何選擇HT劑量 原則上應用最低有效劑量。在病情緩解或控制與不良反應之間找平衡點。 病情緩解：絕經期綜合征癥狀，泌尿生殖道萎縮癥狀。 不良反應：乳房脹痛、陰道出血 如何選擇給葯途徑1．口服：使用方便，升高HDL-C，但有肝首過效應。
2．經皮：避開肝首過效應。適用於有胃腸肝膽胰腺疾病及與肝代謝有關的疾病，如嚴重高血壓、甘油三脂異常升高、嚴重糖尿病、血栓病史等。約5%有皮膚反應，對HDL-C改善較少。 3．陰道：用量小，局部生效快。適用於泌尿生殖道萎縮癥狀為主且不宜全身用藥的婦女。 如何監測 1．療效監測 （1）癥狀改善：開始4-8周隨診，每次隨診詢問。 （2）月經規律：每次隨診詢問。 （3）血脂改善：6-12月化驗。 （4）骨密度：2-3年複查。 2．安全性監測（1）乳房脹痛：每次隨診詢問。
（2）陰道出血：每次隨診詢問。 （3）凝血狀態：酌情化驗。 （4）體重：每次隨診詢問或測量。 （5）膽囊：酌情B超。 （6）肝、腎功能：酌情化驗。 （7）腫瘤：乳腺，每年一次檢查，必須做！B超、紅外線或X線。 子宮，每年一次檢查，必須做！盆腔B超，重點監測內膜。 3． 其它同時存在及新發生疾病的診治。 HT用多久 1．經早期開始應用HRT，會獲最大利益，冒最小風險。 2．短期應用：肯定風險小。應用＜4年相對安全，無增加風險的證據小； 3．長期應用：風險增加，應根據個體情況酌情，每年進行評估。 - 若絕經癥狀仍存在，無禁忌證而又需要繼續用者可在規範的監測下酌情繼續低劑量HT。 - 絕經癥狀消失，可停全身用藥，僅局部應用HT（陰道）防治泌尿生殖系統萎縮性疾病。 - 對長期用HT有顧慮者，又是骨質疏鬆症的高危人群，建議用非性激素藥物治療。 參考文獻 1.衛生部繼續醫學教育委員會：女性生殖內分泌性激素補充療法 中國協和醫科大學出版社 北京 1999 2.徐苓： 科學全面地分析激素補充治療的利與弊. 中華婦產科雜誌 2002; 37(10):577-9 3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women"s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321-33 4. Manson JE,Hsia J, Johnson KC, et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease . N Eng J Med 2003; 349:523-34 5. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women the Women"s Health Initiative Randomized Controlled Trial. J Am Med Assoc 2003;238:3243-53 6. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, et al. Aprospective observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2000;133:933-41推薦閱讀：