網路文章：從營養支持到營養治療

網路文章：從營養支持到營養治療

——  一脈相承中的思辨

檢索中國生物醫學文獻資料庫，1994-2005期間有關「營養支持」的文獻有4169篇，有關「營養治療」的文獻774篇。而同期的PubMed資料庫的數字分別為747（nutrition support）篇與476篇（nutrition therapy），可見大部分醫師均使用「營養支持」這一概念，這似乎已是約定俗成。但縱觀臨床營養學的發展史，結合其在危重病領域的應用，又很有必要進行一些更加深入的研討，辨析到底是「支持」還是「治療」？這種討論不是類似「茴香豆的『茴』字有幾種寫法」的文字遊戲，而是幫助我們解答臨床工作中常常面臨的一個現實問題——如何對待對危重症患者的臨床營養學干預？

危重症患者的臨床營養干預是以營養支持為先端發展起來的。中國有句古話「三分治，七分養」。充分強調了營養支持在疾病治療中的重要性。近代臨床營養干預始於20世紀中期。以Moore教授為代表的外科醫生闡明了外科患者在應激狀態下的一系列代謝變化，為臨床營養干預奠定了理論基礎。Aubaniac成功完成了中心靜脈置管術，為靜脈營養解決了途徑問題。相繼開發的水解蛋白（1939）、結晶氨基酸（1940）和大豆油脂肪乳劑（1961）解決了靜脈用能量物質的生產問題。1968年Dudrick首先報道了全腸外營養（TPN）實驗與臨床研究成果。1969年Randall受宇航員飲食啟發，發明要素膳從而開啟了腸內營養臨床實踐。得利於黎介壽、蔣朱明等老一輩專家的開拓性工作，國內臨床營養干預所需的營養製劑與診療規範也已初成體系。

在70年代初期，營養支持重在維持病人的氮平衡，保持瘦肉體。隨著研究的深入，人們發現，危重症患者的機體分解與合成代謝同時存在，不同患者、不同病症之間僅僅是不平衡程度上有所差異而已，過高的營養和營養不良一樣，可對機體產生一系列的不良反應。嘗試給予危重症患者強化營養支持並不能阻止嚴重分解代謝時體內蛋白質的大量丟失，不能逆轉嚴重的負氮平衡。所謂的靜脈高營養一詞已經被棄用。危重病患者這種對外源性營養產生不應性，使營養支持的難度為之加大，是當前危重病治療中需要克服的難點。

腸外與腸內是營養治療的兩大途徑。如何在危重症患者中的使用，還存在較大的爭論。在20世紀70年代腸外營養的發展較快，但在80年代末與90年代，對應激病人腸道功能的認識有所更新，發現在應激狀態時腸粘膜屏障功能因血供減少，氧耗增加與營養不足而發生障礙，導致腸道內細菌的毒素外移至腸道外進入血流與淋巴系統中，參與機體多器官功能障礙綜合症的發生，改變了以往「應激病人腸道是處於靜息狀態」的觀點，轉向認為「腸道是應激時中心器官之一」，強調「腸道能安全使用時，使用它」，藉以維護腸粘膜功能。進入21世紀後，在以往研究的基礎上，人們逐漸形成共識：腸內營養與腸外營養有著相輔相成的作用。當腸道無消化吸收功能時，腸外營養是主要的供給途徑。而從維護腸粘膜屏障，促進腸蠕動與門靜脈循環，凈化藥物代謝以及含有的營養底物較全面等方面考慮，腸內營養優於腸外營養。因此，國際上應用腸外營養與腸內營養的比例已由80年代的8:2轉變到當前的2:8。在圍手術期應用營養支持，手術後併發症可下降10%，提高了危重病人的治癒率，縮短了住院日，有著很合理的價格效率比。

在危重病營養領域，在過去2年中最令人感興趣的觀點就是，建議將患者入ICU時血液中谷氨醯胺濃度作為預後預測指標，並將其作為補充谷氨醯胺治療的適應證。有證據表明，在嚴重代謝性應激時，機體對谷氨醯胺的需要量增加，而日常食品中谷氨醯胺的含量並不夠。ICU住院患者血漿谷氨醯胺濃度低是死亡的一個獨立危險因素，這一發現具有里程碑意義，有助於理解缺乏谷氨醯胺對危重症患者的影響。近期一項前瞻性研究表明，住ICU超過5天的病人中，當谷氨醯胺補充治療超過9天時，50%病人長期生存率得到改善。在另一項研究中，ICU中接受谷氨醯胺治療的全身炎症反應綜合征（SIRS）病人的院內感染率降低。此外，在急性胰腺炎患者中，谷氨醯胺補充治療減少了腸外營養時間；在III度燒傷病人中，靜脈補充谷氨醯胺聯合腸內營養治療，降低了感染率，特別是革蘭陰性菌感染率。谷氨醯胺、精氨酸、ω3脂肪酸、核苷酸等具有營養和免疫功效的營養物質可能為臨床帶來雙重有益的治療效果：一方面促進細胞生長、蛋白質合成；另一方面,抑制炎症因子、減輕免疫抑制、增強免疫反應。由此提出「免疫營養(Immunutrition, IMN)」治療的全新概念,目前已是臨床營養領域的研究熱點。

隨著危重症患者疾病譜的變化，人們進一步認識到，除了傳統的外科重症患者，一些不存在營養缺乏、甚至營養相對過剩的疾病，如糖尿病，高脂血症，心、腎功能衰竭等等疾病同樣需要臨床營養學干預。當基本功能單位細胞的營養代謝失衡時，ATP能量產生不足，會加速、增多細胞凋亡，直接參与了多器官功能障礙的產生。因而營養支持在危重病治療學中的重要性為之突出，它涵蓋的範疇從僅僅考慮怎麼樣補充、供給能量與營養物質，逐漸轉變到關注於如何使機體細胞對獲得的營養底物進行正常或近似正常的代謝，以維持或改善器官、組織結構和功能。臨床營養支持不再是一項單純給予營養物質的技術，而是涉及到患者病理生理與代謝改變的學科，它已經成為許多患者，特別是危重病患者的一項不可缺少的治療措施。

摒棄一些醫生頭腦中 「沒有營養不良就是正常」的錯誤認識，完成由」營養支持」到「營養治療」的觀念轉變具有重要理論意義。將臨床營養干預納入治療學體系，改變營養治療在危重症治療方案中的從屬關係，開展有關治療目標與適應症、禁忌症的研究，選擇達到治療目標的手段與措施，同時監控併發症，進行療效評估，開展預後隨訪等工作，將有助於更加規範營養治療的臨床應用。隨著這一觀念的轉變，危重症患者的營養干預目標亦將發生改變——從以補充為主要目的的支持化干預，發展為以保持穩態平衡為主要目的的治療化干預。干預措施從「支持」到「治療」的改變必然導致適應症的變化。對於危重症患者，只要存在代謝相關性疾病危險因素或者相關病史，即應開始營養治療，預防代謝失衡發生，而不能等到有代謝失衡發生後再去干預。既往有關營養干預的預後與隨訪的研究較少，樹立「營養治療」的觀念，不但幫助臨床醫生重視患者營養失衡的糾正，也將更好的建立療效評估標準，並開展營養失衡的二級預防工作。

這種觀念的轉變對於選擇危重症患者營養治療的手段同樣具有重要實踐意義。面對一名化膿性扁桃體炎的患者，醫生首先考慮是否需要選用抗生素，而不是首先考慮口服還是靜脈輸液。同樣，對於營養狀態失衡的危重症患者來說，無論給予腸內或腸外營養都是為了達到糾正代謝失衡、維持代謝平衡的治療手段，二者不應互相排斥。至於如何選用，則取決於治療目的。在「營養支持」時代，人們對危重症患者中使用生長因子類藥物與生態免疫營養製劑尚不明確。如果從「營養治療」的角度觀察，即使上述兩種藥物的臨床療效目前尚存在爭議，但通過外源性物質調節機體營養代謝平衡治療可能成為指導藥物開發的新思路。

20世紀80年代循證醫學興起後，臨床營養的研究和實踐均受到其深遠影響。998年Heyland等，2001年美國胃腸病協會均發表了腸外營養的循證醫學研究結果。通過這些循證醫學的證據人們發現，臨床營養治療的應用價值，無論是腸內營養還是腸外營養，在很大程度上取決於對患者營養狀況的評定和對適應證的恰當掌握。此外，有關免疫調節營養製劑和生長因子類藥物的循證醫學臨床試驗也得到初步結果。可以預期，在未來將會有越來越多的循證醫學結果證實「營養治療」的重要作用，從而推動臨床營養實踐和研究向深層次發展。

當前，在臨床工作中推廣營養治療還面臨一些現實的具體問題。其中比較突出的和亟待解決的就是有關營養治療藥物的醫療保險用藥目錄範圍較窄，而且許多營養治療藥物即使進入目錄，卻僅僅在患者發生代謝失衡時才被允許使用，不能起到防患於未然的治療作用。究其原因，主要是不了解臨床營養干預的治療價值，對所需藥物的認識還局限於「可有可無的營養品」的桎梏中。因此，強調從「營養支持」到「營養治療」一脈相承中過渡的重要意義還在於，呼籲國家有關部門在制定國家基本用藥與社會醫療保險用藥的目錄時，從治療用藥的角度出發，結合國內外最新循證醫學提供的證據，擴大涉及營養治療藥物的目錄範圍，使危重症患者能及時獲得這項必要的基本治療，加速康復過程。