科學用藥 ‖ 心臟支架植入與搭橋術後葯能停嗎

心臟支架植入與冠狀動脈搭橋術是治療冠心病的重要手段，可使心臟狹窄的血管得到直接擴張或使血流避開狹窄血管而通過「橋血管」供應缺血的心肌。這些治療手段可以明顯改善患者的癥狀和預後，尤其是藥物治療無效時，為患者提供了積極有效的治療選擇。

心臟支架植入與冠狀動脈搭橋術是一種一勞永逸的手段嗎？患者康復出院後，還有必要繼續藥物治療嗎？北京大學人民醫院心內科主任醫師張海澄對此的回答是：心臟支架植入與搭橋術後，患者絕不能掉以輕心，那些認為血管已疏通、病根已除，可以停葯或減量的想法是大錯特錯的。其實，心臟支架植入與搭橋術後的用藥反而更有講究，讓我們看看專家是怎麼說的。

冠心病支架植入或搭橋術後患者仍需終身用藥。此時藥物治療目的主要有3個：一是減少或延緩支架或橋血管的再狹窄；二是減輕癥狀，改善生活質量；三是延緩病情發展，減少猝死、心肌梗死、腦卒中等重大心血管病事件發生。

心臟支架植入或搭橋手術這些治療措施只屬於對症治療的範疇，只是通過增加狹窄的血管內徑或繞道「橋血管」而增加缺血心肌的血供，不能從根本改變冠狀動脈粥樣硬化的進程。這是因為，支架植入術本身就會對冠狀動脈內壁造成損傷，容易在局部形成血栓、內膜增生，導致局部冠狀動脈產生急性或慢性的再狹窄；搭橋手術後，橋血管兩端的吻合口也容易形成狹窄，因此應用藥物維持支架或橋血管的暢通才是最關鍵的。

此外，心臟的動脈有多條分支，支架植入或搭橋術只能選擇性地解決1條或幾條動脈分支狹窄，即便植入支架或搭橋的動脈血管不再發生狹窄，也不能保證其他血管今後不會發生粥樣硬化狹窄，甚至引起急性心肌梗死。

抗血小板凝聚葯：重中之重

無論是支架植入還是搭橋術後，抗血小板凝聚都是重中之重，是防止急、慢性血栓的重要保障。臨床常用的抗血小板凝聚藥物有阿司匹林、氯比格雷、鹽酸噻氯匹定、西洛他唑等。

其中，阿司匹林作為抗血小板凝聚葯時，不再是大劑量，而是小劑量（常用100毫克左右）腸溶阿司匹林，只要沒有消化道潰瘍、急性出血性疾病等禁忌證，一般都應作為支架植入或搭橋術後首選。

臨床對照研究顯示，抗血小板治療可使嚴重血管事件減少1/4，其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性卒中減少1/4，心血管死亡減少1/6。量效分析顯示，阿司匹林長期使用最佳劑量為每天75~150毫克，每天小於75毫克的療效與安慰劑無差異。2006年美國心臟病學會和美國心臟協會指南推薦也指出，除非有禁忌證，動脈粥樣硬化患者應終身服用阿司匹林每天75~162毫克，作為I類適應證。

支架（尤其是藥物支架）植入術後，醫生還會建議患者阿司匹林與氯比格雷共用一段時間，現在一般建議兩葯聯用1年。

小貼士：

抗血小板凝聚葯可以減少血管再狹窄率，預防心腦血管病事件，但服用這些藥物需定期到醫院複查血常規，並隨時觀察皮膚黏膜有無出血點等情況。另外，這類藥物（尤其是阿司匹林）多有胃腸道刺激癥狀，如在服藥期間出現黑便（消化道出血）、便血（痔瘡）、視物模糊（眼底出血）、頭暈頭痛（出血性腦卒中）等，應及時就醫，並在醫生指導下用藥。

β受體阻滯劑：中流砥柱

大量的臨床研究表明，長期服用β受體阻滯劑對冠心病患者是有益的。β受體阻滯劑通過降低心率、減弱心肌收縮、降低血壓等作用，一方面使心肌對血供需求減少，另一方面也減輕心臟負荷，是治療勞力性心絞痛和心肌梗死的重要藥物（對變異型心絞痛禁忌）。最重要的是，應用β受體阻滯劑可使冠心病患者心源性猝死減少約20%。

支架植入或搭橋術後具有以下情況者，除非有禁忌證，否則應當長期服用β受體阻滯劑：左心室功能不全；術後仍有心肌缺血，如心絞痛、運動負荷試驗異常，供應存活心肌的冠狀動脈仍有狹窄；合併心律失常；合併高血壓。

小貼士：

β受體阻滯劑可引起心動過緩、心臟阻滯，誘發或加重心衰、哮喘，也可引起夜間胸痛，因此服用這類藥物時，需定期到醫院複查心電圖，並觀察有無乏力、氣短、喘息等癥狀。如患者在服藥期間出現乏力、胸悶、心悸（警惕心動過緩、心臟阻滯，必要時檢查動態心電圖）、活動後憋氣（警惕心衰，必要時檢查超聲心動圖）、喘息（警惕哮喘，必要時行支氣管激發試驗）等，應及時就醫，並在醫生指導下用藥。

他汀類調脂葯：不可或缺

無論是支架植入還是搭橋術後患者，除非有禁忌證，術後均應長期口服他汀類藥物。近20年來大量流行病學研究及循證醫學證據顯示，他汀類藥物可顯著改善不同膽固醇水平和心血管病危險人群的冠心病發病率、死亡率、血運重建率、卒中發生率和總死亡率。

首先，他汀類藥物可以降低血中膽固醇，尤其是容易沉積在動脈壁的低密度脂蛋白膽固醇的水平。其次，他汀類藥物還能穩定已經形成的粥樣硬化斑塊，減少斑塊破裂的概率，從而降低心腦血管病事件，並能減少房顫和猝死的發生。因此對於血脂水平已經正常的冠心病患者，仍需長期服用他汀類調脂葯，可在醫生指導下調整劑量。

小貼士：

他汀類調脂葯具有肝毒性和肌肉毒性，並與劑量呈正相關。而我國肝炎發病率遠高於西方，因此在使用他汀類藥物時應充分掌握適應證，並密切觀察肝功能變化，膽汁淤積和活動性肝病患者不應使用他汀類藥物。此外，他汀類藥物還可引起肌病、橫紋肌溶解，常見癥狀是非特異性肌肉或關節痛。老年人（尤其是80歲以上的）、女性及體型瘦小、虛弱、合併慢性腎功能不全（尤其是糖尿病腎病）、圍手術期的患者發生肌病的危險性較高，應慎用他汀類藥物，並嚴格掌握適應證。同理，服用這類藥物後需定期到醫院複查肝功能、肌酶等，並觀察有無肝區痛（肝損害）、肌肉痛（橫紋肌溶解）等不適。

其他類葯：請遵醫囑

高血壓及糖尿病患者應長期使用降壓藥物和降糖藥物，把血壓和血糖控制在正常範圍內，支架植入與搭橋手術後也是如此。

如果冠狀動脈狹窄未全部消除，服用硝酸酯類藥物也是有益的，可以幫助擴張冠狀動脈，增加心肌血供。其劑量及療程應根據患者術後是否有心絞痛及缺血表現而定，一般術後使用單硝酸異山梨醇20~60毫克，每天1~2次，有助於控制冠心病癥狀。對那些所有狹窄均已解決的患者，一般術後1~2周服用上述藥物，有助於防止冠狀動脈痙攣。

小貼士：

支架植入或搭橋術後的患者應謹記，術後必須堅持長期服藥，一旦出現心前區疼痛或上述各種不適，必須及時到醫院檢查。（來源：中國醫藥報）

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