性激素替代治療：婦科惡性腫瘤患者的福音

作者：宋丹、孔為民  來源：醫學論壇網

　　許多婦科惡性腫瘤患者在治療後會出現一些和絕經相關聯的明顯不適——更年期綜合症，嚴重影響患者的生理需求，降低其生活質量。臨床實踐證明：性激素替代治療（HRT）可以顯著減輕這些癥狀。然而，相較於國外，婦科惡性腫瘤患者的性激素替代治療在我國卻很少應用。婦瘤患者治療後究竟需不需要使用性激素替代治療？同時又能不能使用性激素替代治療呢？下面我們結合國內外臨床和實驗研究經驗，為大家從多方面進行解答。

　　一、婦科惡性腫瘤患者生存率提高，對生存質量有更高要求。

　　婦科三大惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌）的發病均呈年輕化趨勢。宮頸癌發病目前有30-35歲，60-65歲兩個年齡高峰；子宮內膜癌有20-25%的患者為絕經前發病，5%的患者小於40歲；40%的卵巢上皮癌發生於30-50歲的婦女，其發病年齡中位數為48.9歲。加之目前治療方案日趨規範與完善，婦瘤患者的生存率大大提高。患者生命得以延長，那麼進一步提高生存質量既是患者心中所願，也是醫生急需解決的問題。

　　二、婦科惡性腫瘤患者治療後卵巢功能不同程度受損，進而出現一系列不適。

　　宮頸癌早期（IIa前）的年輕患者以根治性子宮切除（即使單獨子宮切除也會造成卵巢功能提早衰退）為主，部分需要輔助放化療。IIb後患者則採取根治性放療或聯合同步化療。放療中的射線對卵巢有明顯影響，導致卵巢早衰或卵巢功能受損，同時射線會造成陰道粘膜損傷，出現陰道狹窄甚至陰道全閉鎖，嚴重影響病人生活質量。子宮內膜癌主要採取全宮雙側附件切除術。卵巢癌患者主要實行全面分期術與腫瘤細胞減滅術。可見婦科三大惡性腫瘤治療後均有卵巢功能受損，加之放化療導致的損害，患者的生存質量明顯下降，主要表現為更年期綜合症。

　　三、什麼是更年期綜合症？

　　更年期綜合症又稱圍絕經期綜合症，指婦女絕經前後出現性激素波動或減少所致的一系列以自主神經系統功能紊亂為主，伴有神經心理癥狀的一組症候群。絕經可分為自然絕經與人工絕經兩種。自然絕經指到達一定年齡，卵巢內卵泡生理性耗竭，引起月經永久停止。人工絕經是指手術（卵巢切除、子宮和/或全附件切除）或放射毀壞卵巢功能而絕經。主要表現為：

　　1、血管舒縮癥狀：潮熱出汗；

　　2、泌尿生殖萎縮癥狀：乾澀感染；

　　3、神經系統：焦慮抑鬱睡眠障礙痴呆；

　　4、骨骼：骨質疏鬆骨量流失增加；

　　5、心血管疾患。

　　婦科惡性腫瘤患者在手術或放化療後卵巢去勢，雌激素水平急劇下降，不可避免地會出現更年期綜合症，其癥狀比自然絕經出現早，程度更為劇烈。另外一個就是放療、化療本身的副反應，比如說全身骨關節疼痛、頭暈乏力等等這些癥狀，又恰恰與雌激素水平低下所引起的相關癥狀相疊加，所以這些癥狀的反應可能會更加的嚴重。還有一個就是放療導致的陰道的粘連、陰道狹窄和陰道彈性粘膜的消失、抵抗力低下、反覆的感染，這些都影響了患者性生活的質量。性激素替代治療從源頭上彌補卵巢的功能缺失，對於更年期綜合症有確切的療效。

　　四、性激素替代治療非常有效，但為何在我國應用甚少？

　　1、近些年的研究已有確切結果表明：激素替代療法會改變體內內分泌環境，延長雌激素對腺上皮的刺激，從而導致細胞惡變，加大女性患上乳腺癌、子宮內膜癌、高血壓、糖尿病的風險，因此過多地強調要慎用激素替代療法。

　　2、在我國，對惡性腫瘤患者的治療，只是把降低複發率和死亡率作為臨床治療的主要目標，而沒有把患者的生存質量作為評價治療效果的重要指標。

　　3、對於激素替代治療對惡性腫瘤患者的預後是否有影響，到目前為止沒有一個明確的結論，特別是一些激素替代藥物的說明書多提及婦科惡性腫瘤禁用或慎用，所以醫生在考慮治療方案時往往有所顧忌，思前想後，最後放棄使用。

　　對於婦科惡性腫瘤的病人，手術和放療常導致患者的性激素水平短時間內急劇下降，因而更易發生嚴重的更年期綜合征。為提高這些婦科惡性腫瘤患者的生存質量應強調激素替代的廣泛應用，切不可因噎廢食，一味逃避對性激素的使用。

　　五、婦科惡性腫瘤患者性激素替代治療安全嗎？

　　綜合國內外研究表明：

　　1、宮頸癌治療後使用性激素替代治療，隨訪5年，複發率和總生存率沒有差別，並且使用HRT後不僅控制了雌激素水平低下的癥狀，還減少了膀胱、直腸、陰道等部位放療後導致的一些併發症，明顯的改善了患者的生存質量。宮頸癌並非激素依賴性腫瘤，故宮頸癌治療後，特別是官頸鱗癌治療後使用HRT是安全的。對於宮頸腺癌，關於HRT的研究較少，因為它的發病期和子宮內膜癌相似，所以還要參照子宮內膜癌的治療。

　　2、子宮內膜癌的發生與雌激素有關，但是沒有實驗證明子宮內膜癌術後HRT會增加子宮內膜癌複發的風險，並且採取HRT後無病生存期高；對低危早期子宮內膜癌有明顯更年期綜合症者慎重考慮雌激素的潛在危險，使用HRT特別是小劑量短期使用應該是安全的。

　　3、對於卵巢癌研究尚未達成共識，但研究表明使用HRT對大多數卵巢癌患者複發和轉移無明顯影響，且使用激素後生活質量得以提高。而對於一少部分卵巢惡性腫瘤如卵巢顆粒細胞瘤，因為其為激素依賴性腫瘤，所以不適合使用性激素替代治療。

　　六、婦科惡性腫瘤性激素替代治療——個體化原則

　　既然HRT是治療因腫瘤治療而導致的更年期綜合症的非常有效的方法，對於婦科惡性腫瘤治療後患者無明顯不良影響，特別是對於有嚴重更年期綜合症的患者，短期雌激素替代治療的危險性極低，但將使患者生活質量明顯提高。所以我們建議：

　　1、對於婦科惡性腫瘤術後無明顯癥狀的患者，觀察並遵醫囑按時隨診即可。

　　2、對於有輕度更年期綜合症的患者，可以首先採用中藥調理。依據中醫辨證原則，更年期綜合症體現為氣滯血瘀、心脈失調、心腎虧虛、脾胃不和。那麼相對應的中醫治療原則為疏通脈絡、滋陰補腎、調和脾胃、活血化瘀。患者應諮詢中醫，以採用正確的辯證處方用藥。

　　3、對於中藥調理後仍有不適癥狀的患者，建議莉芙敏治療。

　　4、對於有明顯癥狀以至於對生活產生巨大影響的患者，應試用激素替代治療，同時進行嚴密觀察。

　　關於激素替代治療的方案，應由醫師權衡患者的臨床癥狀和各項檢查、化驗結果來作出決定。激素替代治療一定要對患者進行嚴密觀察，特別是子宮內膜癌治療後的患者。因為子宮內膜癌為激素依賴性腫瘤，過去曾被列為HRT禁忌症，而現在研究發現：低危早期子宮內膜癌患者，在成功手術治療基礎上，無高危複發因素者，無應用雌激素禁忌症的，可使用激素替代治療緩解圍絕經期癥狀。故下面詳述子宮內膜癌治療後的HRT治療。

　　①每人需建立隨診觀察病歷，記錄觀察病情。

　　②做全面體檢：婦科檢查；觸診及鉬靶攝片；肝、盆腔B超；肝、腎功能檢查；甲胎蛋白、癌胚抗原19-9、CA-125測定；陰道脫落細胞學檢查癌細胞和卵巢功能；測量血壓；心電圖檢查。

　　③檢查結果在正常範圍內，根據個人情況給予HRT。給葯原則為多種雌激素序貫給葯；每種雌激素視癥狀緩解程度應用；藥物劑量個體化，每位患者都有自己緩解癥狀的最小劑量；根據具體情況持續或間斷用藥2-4年。

　　④定期進行全面體檢和檢驗隨診。一方面要觀察疾病本身有無複發，全身代謝有無異常；另一方面應觀察患者乳腺情況，防止乳腺增生反應。凡接受性激素替代治療者，應每3個月門診複查或信訪1次，6個月1次婦科檢查，以及必要時的超聲和內膜活檢。乳房檢查注意有無小葉增生或腫塊，並注意心、肝、膽、血液功能的監測。

　　七、性激素替代治療的禁忌症

　　1、低度惡性子宮內膜間質肉瘤，為激素敏感性腫瘤，常因外源性和內源性雌激素過度刺激而發生。

　　2、卵巢顆粒細胞瘤，為激素依賴性腫瘤，分泌雌激素是其重要臨床特點，但是卵巢顆粒細胞瘤雌、孕激素受體的表達卻比較低，對性激素的敏感性弱，故不可使用性激素替代治療。

　　綜上所述，對於絕經前或絕經早期的婦科惡性腫瘤患者，治療後常會有更年期綜合症出現。激素替代治療對緩解更年期綜合症有切實有效的作用，對絕大多數婦科惡性腫瘤來說，目前國內外臨床研究尚未發現激素替代治療對這些患者的預後有不良影響。性激素替代治療確實有一定的風險，但用於婦科惡性腫瘤患者是利大於弊的，切不可瞻前顧後，因噎廢食。對於更年期癥狀明顯，生活質量明顯下降的患者，醫生應在患者充分知情同意的基礎上，針對不同的癥狀給予不同的治療，尤其強調個體化治療。可以說，在合理應用的前提下，性激素替代治療是婦科惡性腫瘤患者的福音。

　　宋丹、孔為民：北京婦產醫院

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